Objetivo. Describir la evolución de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Andalucía durante el período 1975-1994, y realizar una predicción de las tasas hasta el año 2000.
Diseño. Estudio descriptivo.
Emplazamiento. Comunidad Autónoma de Andalucía.
Pacientes u otros participantes. Las defunciones por enfermedades cerebrovasculares durante el período 1975-1994.
Mediciones y resultados principales: Se usa el método directo de estandarización de tasas (población estándar europea). Se practican transformaciones logarítmicas de las tasas y se ajustan las rectas de regresión. Durante el período 1975-1992 las tasas teóricas descienden significativamente tanto en varones (45,6%) como en mujeres (43,2%). Si se mantiene esta tendencia esperamos observar una amplia reducción en ambos sexos (23,4% en varones y 24,9% en mujeres) durante el período 1992-2000.
Conclusiones. Se confirma que la tendencia temporal de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Andalucía es similar a la observada en la mayoría de países industrializados.
Objective. The aim of the study was to explore temporal changes in stroke mortality in Andalusia over the period 1975-1994 and estimate the rates until the year 2000.
Design. Descriptive study.
Setting. Comunidad Andaluza.
Patients and methods. The number of death from stroke was obtained for the period 1975-1994. Mortality raes were standarized directly using those of the «European population» as the standard, and regression analysis was undertaken.
Results. Age standardized overall mortality rates for stroke decreased considerably among men (45.6%). A similar pattern has been also observed among women (43.2%) during the period 1975-1992. If the trends continue during the period 1992-2000 we will observe an important reduction in both men (23.4%) and women (24.9%).
Conclusions. In conclusion, this analysis shows a marked an steady fall in stroke mortality over the last two decades in Andalusia. Little is known about the factors that have led to the decline and further studies are necessary. A better understanding of these factors is important for planning the most effective intervention strategies to reduce, stroke mortality in our community.
Introducción
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte en la mayoría de los países industrializados, después del cáncer y las enfermedades isquémicas del corazón1, siendo responsable cada año de aproximadamente una de cada 12 muertes2. En algunos países de Asia, como por ejemplo Japón y China, se sitúan por delante de las enfermedades isquémicas del corazón como causa de fallecimiento3. A partir de los datos sobre las causas de muerte se puede ver que existen variaciones llamativas entre países, tanto en sus tasas de mortalidad por ECV como en la dirección y tasa de cambio de su tendencia temporal. Las tasas estandarizadas de mortalidad en países del centro y este de Europa son 4-5 veces las de Estados Unidos y están aumentando4.
Lo más característico de las ECV ha sido el extraordinario descenso que ha experimentado su mortalidad en las últimas décadas en los países industrializados. En contraste con las enfermedades isquémicas del corazón, este descenso se ha observado de forma consistente en la mayoría de los países desde el inicio de los años cincuenta, destacando Japón, donde se ha producido la mayor reducción5. En otros países como el Reino Unido o Estados Unidos, el descenso comenzó a principios de siglo6.
En España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte. En 1992, último año para el que se dispone de datos, originaron el 40% de todas las defunciones. El mayor peso correspondió a las ECV, seguidas de las enfermedades isquémicas del corazón7. Las ECV se situaron en el primer lugar como causa de muerte en las mujeres (46,7%) y en el segundo en los varones (34,7%). Durante el período 1975-1988 las tasas de mortalidad por ECV descendieron en España alrededor de un 40%, tanto en varones como en mujeres8.
Aunque las tasas de mortalidad estandarizadas por ECV en España se sitúan en un nivel medio, cuando se compara con otros países de nuestro entorno, algunas provincias del sur (Andalucía) y del este presentan porcentajes similares a los de los países europeos con tasas más altas, y sólo inferiores a las de Portugal y varios países del este de Europa9.
Las ECV afectan fundamentalmente a personas de edad avanzada y causan un elevado número de ingresos hospitalarios y de incapacidades10. Por ello, y dado el progresivo envejecimiento de la población, representan un importante problema de salud pública.
El objetivo de este estudio es describir la evolución de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Andalucía durante el período 1975-1994, y realizar una predicción de las tasas hasta el año 2000.
Material y método
Para determinar la evolución de la mortalidad por ECV en Andalucía (rúbricas 430-438 de la octava y novena revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte) se solicitaron los fallecimientos por dicha causa durante el período 1975-1992 al Instituto de Estadística de Andalucía, quien los proporcionó en soporte magnético. Los datos de los años 1993 y 1994 son provisionales y proceden de las publicaciones del Instituto de Estadística de Andalucía11.
Las poblaciones utilizadas para el cálculo de los diferentes indicadores se obtuvieron de proyecciones de población a partir de los Censos de Población de 1981 y 1991 y de los Padrones Municipales de Habitantes de 1975 y 1986. De los diferentes métodos para el cálculo de las poblaciones intercensales hemos utilizado el que considera que la población cambia según una progresión geométrica12. Se usó la población estimada a mitad de cada año como denominador de los indicadores.
Para facilitar la interpretación de los datos, además de las cifras absolutas de defunciones, se calcularon las tasas: brutas, específicas por grupos de edad, estandarizadas (método directo usando como población estándar la europea)13,14, truncadas (35-64 años) y acumuladas (0-74 años)14.
Usamos un modelo de regresión (con el logaritmo neperiano de las tasas como variable dependiente y el año calendario como variable independiente) para calcular el porcentaje de cambio medio anual y estimar las tasas esperadas hasta el año 2000. Este modelaje se realizó con los datos del período 1975-1992, es decir, no se incluyeron los datos provisionales de los años 1993 y 1994 (ya que subestiman la mortalidad real al faltar los residentes en Andalucía que fallecen fuera de ella).
Resultados
En Andalucía las enfermedades cardiovasculares representan la primera causa de muerte. En 1992, último año del que disponemos de datos (no provisionales) originaron el 41,8% de todas las defunciones (34,9% en varones y 49,7% en mujeres). Las ECV representaron dicho año el 32,8% de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (29,3% en varones y 35,7% en mujeres).
En las tablas 1 y 2 se muestra el número de defunciones, las tasas bruta, estandarizada, truncada (35-64 años) y acumulada, así como el número de años potenciales de vida perdidos por ECV en Andalucía (1975-1992), para mujeres y varones, respectivamente. Durante este período se producen en Andalucía 148.908 defunciones por ECV (86.934 en mujeres y 61.974 en varones), con 295.670,5 APVP (117.386,5 en mujeres y 178.284,0 en varones). Esto supone una media de 1,9 APVP por fallecido (1,3 en mujeres y 2,8 en varones). A lo largo del período de estudio se observa un descenso en todos los indicadores utilizados tanto en varones como en mujeres.
La figura 1 muestra las tasas estandarizadas (provisionales para los años 1993 y 1994) y las tendencias obtenidas para ambos sexos aplicando el modelo exponencial para la mortalidad por ECV. Durante el período 1975-1992 las tasas teóricas descienden tanto en varones (45,6%) como en mujeres (43,2%). En ambos casos, la tendencia descendente es estadísticamente significativa. Si se mantiene la misma tendencia, esperamos observar una amplia reducción tanto en varones (23,4%) como en mujeres (24,9%) durante el período 1992-2000. Las tasas estimadas para el año 2000 son de 83,7 por 100.000 varones-año y de 74,8 mujeres-año.
En las mujeres, el riesgo de fallecer por ECV antes de los 75 años, calculado a partir de la tasa acumulada (tabla 1), pasó del 6,9% en 1975 al 2,8% en 1992. Esto significa que al comienzo del período de estudio una de cada 14 mujeres moría por esta causa, y que al final esta relación descendía hasta una de cada 35 mujeres. En los varones (tabla 2) ocurre algo similar, pasando del 10,1 al 4,3%, es decir, al principio fallecía por esta causa uno de cada 10 varones y al final uno de cada 23.
La tabla 3 muestra las tasas específicas por grupos de edad en la Comunidad Autónoma de Andalucía para los períodos 1975-1979, 1980-1984, 1985-1989 y 1990-1992. Puede observarse cómo las tasas se incrementan de forma exponencial a medida que aumenta la edad, independientemente del sexo y período.
La tabla 4 muestra las tasas provisionales (específicas por grupos de edad, bruta y estandarizada para ambos sexos) de mortalidad por ECV en Andalucía para los años 1993 y 1994.
Cuando se compara la razón de tasas estandarizadas de mortalidad varón/mujer, obtenidas mediante el modelo de regresión, al principio (1975) y al final (1992) del período, prácticamente no se observan diferencias (1,2 y 1,1, respectivamente).
En la figura 2 se muestran las tasas específicas de mortalidad por ECV por grupos de edad y sexo, así como la razón, varones/mujeres. Se observa que por debajo de los 80 años dicha razón es, en todos los grupos de edad, superior a 1 y alcanza los valores máximos en los 20-34 años (2,4 de media). Las tasas siguen un crecimiento exponencial a medida que aumenta la edad.
Discusión
Las principales limitaciones de nuestro trabajo se deben a las características de la fuente de información (certificado de defunción) y al fenómeno que se valora (mortalidad). Pese a todo, en el caso de las ECV, la mortalidad es útil para valorar su magnitud y evolución, sobre todo cuando la información referente a su morbilidad es escasa15. Además, en todo el mundo las tasas de mortalidad por ECV están disponibles en muchos países, representan la primera estimación de riesgo por edad, sexo y nivel geográfico y proporcionan una estimación razonablemente buena de los casos letales y su tendencia temporal16.
Si comparamos las tasas de mortalidad por ECV en Andalucía con las de otros países de nuestro entorno vemos que ocupan un lugar medio-alto. En los varones, la tasa estandarizada media de la Unión Europea (1990) fue de 101,2 por 100.000 varones-año (oscilando entre 65,5 en Francia y 248,5 en Portugal). En las mujeres, la tasa estandarizada media fue de 83,4 por 100.000 mujeres-año (oscilando entre 48,0 en Francia y 193,6 en Portugal). En relación con España (1990), tanto en varones (97,6 por 100.000) como mujeres (82,1 por 100.000), las cifras de Andalucía (1990) son superiores (117,1 y 98,3, respectivamente)17.
En España, durante el período 1980-1984 a 1990, se produjo un descenso de las tasas ajustadas por edad del 28,3% en varones y del 29,9% en mujeres. Para el mismo período, en la Unión Europea las cifras oscilaron, en los varones, entre el descenso de un 37,8% en Francia y el incremento del 5,3% en Austria, y en las mujeres entre la disminución del 36,6% en Francia y el incremento del 2,6% en la antigua República Democrática Alemana. En Andalucía, esta reducción fue ligeramente mayor a la observada en España en los varones (30,3%), aunque en las mujeres fue ligeramente menor (26,7%)17.
Estas tendencias pueden ser el resultado del efecto de 3 factores: variaciones en la calidad de las estadísticas de mortalidad, cambios en la exposición a factores de riesgo (se traduciría en cambios en la incidencia) y cambios en el sistema de cuidados de salud (afectarían fundamentalmente a la tasa de letalidad)18.
Nuestro período de estudio cubre 2 revisiones (octava y novena) de la Clasificación Internacional de Enfermedades, y se refiere a los códigos 430-438. Los cambios mínimos observados entre ambas revisiones no determinarían ningún impacto sobre la tendencia de la mortalidad5. Además, diferentes estudios sugieren una elevada comparabilidad entre las 2 revisiones19,20.
En Andalucía no poseemos información sobre los posibles cambios en la calidad de las estadísticas de mortalidad a lo largo del período de estudio, aunque podemos pensar que tanto la certificación como los diagnósticos han mejorado. Sin embargo, no creemos que esto explique el descenso en la mortalidad por ECV mediante la atribución a otras causas de muerte, vasculares o no, de los fallecimientos por ECV, ya que también se observa un descenso en la mortalidad general y en aquella por enfermedades cardiovasculares durante el mismo período de tiempo21. Además, esta reducción es demasiado grande para ser explicada sólo por dichas mejoras. Por último, este descenso también se observa en los grupos de edad media en los que la certificación de la causa de muerte es más fiable.
Dicha disminución es compatible con un efecto período, ya que se ven afectados todos los grupos de edad en ambos sexos. Esto sugiere que podría deberse a un fenómeno que ha afectado a gran parte de la población y que muestra sus efectos tras un corto período de latencia. Entre los posible candidatos a esta explicación estarían la dieta y el sistema de cuidados de salud.
Aunque el consumo de grasas totales y saturadas aumentó en Andalucía durante el período 1964-198022, no se acompañó por un incremento de las tasas de mortalidad por ECV. Esta situación paradójica podría justificarse mediante una mejora en los cuidados de salud (mejor control de la hipertensión, diabetes mellitus e hipercolesteremia) y un mayor consumo de frutas y vegetales23.
La razón de tasas truncadas (varones/mujeres) aumentó en Andalucía de 1,6 en 1975-1977 a 2,0 en 1990-1992. La razón de este incremento sería el mayor descenso en la mortalidad por ECV en las mujeres de 35-64 años gracias a un mejor control médico y/o a diferencias biológicas entre los dos sexos.
Aunque a lo largo del período de estudio (1975-1994) las mujeres presentan tasas brutas ligeramente superiores a las de los varones (la razón varones/mujeres media del período es 0,7); esta diferencia se debe a que, en las mujeres, la mayor mortalidad por esta causa se concentra en las edades avanzadas de la vida, que es cuando la población de aquéllas supera a la de los varones. Por ello, al observar las tasas ajustadas vemos que son superiores en los varones (tablas 1 y 2); concretamente, la tasa de mortalidad ajustada por edad en los varones es 1,1-1,2 veces más alta que la de las mujeres. Como vimos, esa relación apenas se modifica a lo largo del período de estudio debido a que las tasas descienden de forma similar en ambos sexos. Este fenómeno es similar al observado en los países de la Unión Europea (1990), en los que la razón entre tasas ajustadas de mortalidad varones/mujeres oscila entre 0,9 en Grecia y 1,3 en Francia. Idéntico fenómeno se observa en el resto de comunidades autónomas de España (1990), donde dicha razón oscila entre 0,9 en Cantabria y 1,4 en Baleares7.
La relación observada en las tasas de mortalidad de uno y otro sexo, en los distintos grupos de edad (fig. 2), sería un reflejo de las diferencias encontradas en los estudios que analizan la incidencia de las ECV. En gran parte de ellos se observa una mayor incidencia en los varones hasta los 74 años; a partir de esta edad, los resultados no son tan consistentes (como ocurre con la mortalidad): unos estudios encuentran cifras más elevadas en varones, mientras que otros las obtienen en mujeres6. Podemos pensar que la mayor prevalencia de hipertensión arterial en los varones hasta edades avanzadas24 sería la responsable de esa mayor incidencia. Por otra parte, el hecho de que a partir de los 65 años la prevalencia de hipertensión sea más alta en las mujeres explicaría la aproximación a uno de la razón de sexos.
La reforma de la atención primaria en Andalucía ha conllevado algunas mejoras en el sistema de cuidados de salud. Así, ha aumentado la tasa de médicos por habitantes, el número de centros de salud y el consumo de fármacos (hipolipemiantes, antidiabéticos y antihipertensivos). Estas mejoras podrían haber influido sobre la mortalidad por ECV mediante un diagnóstico y tratamiento precoz de la hipertensión, diabetes, etc., así como un mejor manejo, por parte de los médicos de primaria, de éstas. Pese a todo, debe haber otros factores, ya que, por ejemplo, cuando el tratamiento antihipertensivo fue introducido, las tasas de mortalidad por ECV ya estaban descendiendo25,26.
Una mejor explicación al descenso de la mortalidad por ECV vendría dada mediante el estudio de las tendencias de la incidencia y de la letalidad. En Andalucía, al carecer de registros adecuados, no podemos conocer qué proporción del descenso se debe a una disminución de la incidencia o de la letalidad. Además, hay que tener en mente que las tasas de mortalidad por ECV pueden descender sin que disminuya la incidencia si un elevado número de pacientes se recupera de su enfermedad cerebrovascular y eventualmente muere por otra causa.
El objetivo 39 del Plan Andaluz de Salud27 prevé que «para el año 2000, deberá reducirse en un 15% la tasa de mortalidad por accidente cerebrovascular». Teniendo en cuenta nuestros resultados, para todos los grupos de edad, esto no va a suponer ningún esfuerzo, ya que se estima una reducción del 24,9% para las mujeres y del 23,4% para los varones, a lo largo del período 1992-2000, sin necesidad de aplicar medidas específicas. Los valores obtenidos en las tasas ajustadas de mortalidad por ECV en Andalucía para los años 1993 (101,8 en varones y 89,0 en mujeres) y 1994 (90,5 en varones y 84,3 en mujeres), aunque provisionales, confirman la probabilidad de cumplir ampliamente dicho objetivo.
En conclusión, nuestro trabajo muestra un acusado y continuo descenso en la mortalidad por ECV en las dos últimas décadas en Andalucía. Con una población cada vez más envejecida, la magnitud de las ECV medida en términos de muertes, discapacidades y costes de salud, permanece como un gran reto para las políticas preventivas y de cuidados de salud. Poco sabemos sobre los factores que han conducido a este descenso, y por tanto son necesarios más estudios. Un mejor entendimiento de estos factores es importante para planificar las estrategias de intervención más efectivas para reducir, si cabe, aún más la mortalidad por ECV en nuestra comunidad.
