Sres. Directores: Hemos leído el trabajo de Brotons et al1 sobre tratamiento anticoagulante/antiagregante (TAA) en pacientes con fibrilación auricular (FA) no reumática y queremos hacer algunas consideraciones:
1. El título de un artículo es la descripción de su contenido dicho con el menor número de palabras posibles y debe ser conciso e informativo2. El título del artículo que estamos analizando no se corresponde con esta afirmación: a) el tratamiento preventivo de una enfermedad es el que se aplica para impedir la presentación de la misma, y el TAA no es el tratamiento preventivo de la FA, sino de sus complicaciones, y b) no se puede hablar de efectividad en la práctica clínica refiriéndose a este artículo, ya que efectividad es el grado en el que una determinada intervención origina un resultado beneficioso en las condiciones de la práctica habitual, sobre una población determinada3, y este trabajo no es de intervención.
2. En el diseño del estudio no se especifica si es retrospectivo, transversal o prospectivo (parece transversal), en qué período de tiempo se realizó la búsqueda y si en todos los centros se hizo de la misma forma. Al no delimitar la fecha de inclusión de medicamentos en la cartilla de largo tratamiento (CLT), o la de pacientes en el registro de arritmias, se distorsiona la inclusión de pacientes. No parece coherente obtener y reunir datos de centros en los que la selección de pacientes se ha realizado de diferente forma (CLT y registro de arritmias).
3. El objetivo del estudio (confuso en su redacción en la introducción del artículo y claro en el resumen) trata de «conocer el porcentaje de pacientes con FA no reumática en tratamiento anticoagulante...», para lo que es imprescindible conocer la totalidad de pacientes con FA en la población de estudio; si ésta no se conoce, el objetivo es imposible de cumplir. El método de selección de pacientes utilizado está sesgado, lo que cuestiona la validez interna del estudio, ya que no se pueden detectar los pacientes sin tratamiento a partir de sus criterios. Sin embargo, a lo largo del estudio dan datos de ellos y comparan éstos con los que están en tratamiento. Cometen más sesgo de selección al pensar que todos los pacientes con FA en TAA pueden ser detectados a partir de la CLT buscando las que incluyen digoxina, aspirina o acenocumarina: a) pueden existir pacientes con FA en TAA que no conste en la CLT; b) pueden existir pacientes con FA que estén recibiendo como antiagregante ticlopidina u otros medicamentos sin eficacia clínica demostrada (triflusal, dipiridamol...)4; c) incluyen la digoxina como único antiarrítmico para detectar pacientes con FA y no incluyen otros (amiodarona, verapamilo...), con los que pueden estar tratados estos pacientes.
En el objetivo (resumen) hacen referencia al «tratamiento anticoagulante como aproximación a la efectividad del tratamiento preventivo del embolismo». Sin embargo, dan datos y se refieren indistintamente a sujetos en tratamiento anticoagulante (acenocumarina) y antiagregante (aspirina). Además, dan a entender que el conocimiento del porcentaje de pacientes con FA a los que se les ha prescrito estos 2 fármacos es un buen parámetro para medir la efectividad del tratamiento preventivo del tromboembolismo, sin tener en cuenta que la efectividad de un medicamento sólo puede medirse con ensayos clínicos realizados sobre una población determinada que midan el resultado beneficioso de la prescripción3 y en los que se tiene que tener en cuenta otros datos como el cumplimiento, la pauta posológica, interacciones...
4. En la tabla 3 es incorrecto dar resultados ecográficos de 112 pacientes y que luego utilicen estos resultados parciales para sacar conclusiones sobre el total de los pacientes: «concretamente los pacientes que más se tratan con la primera son los que tienen un trombo intracardíaco, los diagnosticados de hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma...». En las tablas 4 y 5, como ya se ha comentado, no entendemos cómo han seleccionado los pacientes sin tratamiento y, por lo tanto, los porcentajes respecto a los tratados están siempre sometidos a crítica. En la tabla 5, la comparación del tratamiento profiláctico por grupos de edad no es correcta porque la base de cálculo debe ser el número de sujetos de cada grupo de edad y no el número de sujetos que toman un tratamiento (los resultados serían los que se ofrecen en la tabla 1, mostrándose la diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de tratamiento y el grupo de edad), además el test de ji-cuadrado no permite calcular niveles de significación para la distribución de una sola variable5. En la tabla 6 existen errores respecto a los datos que se ofrecen en otras tablas (ejemplos: número de AVC isquémico 48 en tabla 2 frente a 65 en tabla 6, HTA 186 tabla 2 frente a 104 tabla 6...), así como en la propia tabla: total de pacientes con trombo intracardíaco 5 (en la tabla 2 un solo paciente), pero distribuyen 5 en tratamiento con acenocumarina, 9 con aspirina y 9 sin tratamiento.
A pesar de que el tema es importante y de la escasez de estudios realizados en atención primaria, los errores en el diseño, en el objetivo, en la selección de los pacientes y en los resultados hacen que la discusión de este original1 sea un mero comentario de los ensayos clínicos ya realizados y que la escasa discusión con los resultados propios pueda no ser cierta.
