Sres. Directores: Hemos leído con interés el reciente artículo sobre efectividad del tratamiento de la fibrilación auricular no reumática (FANR)1. Últimamente se han comunicado otros estudios en nuestro medio en la misma línea2, y también en el ámbito internacional3. Aunque estamos de acuerdo con el fondo de la cuestión que se plantea, es decir, la insuficiente aplicación de la evidencia demostrada en cuanto a la prevención de la enfermedad tromboembólica de origen cardíaco, quedan algunas cuestiones por resolver.
Por un lado, no es posible determinar cuántos de los pacientes diagnosticados de FANR son susceptibles de anticoagulación, ya que en el grupo más numeroso, los mayores de 75 años, los expertos recomiendan individualizar la indicación de anticoagulación4, valorando el riesgo de hemorragia secundario al tratamiento anticoagulante oral (TAO) en cada paciente frente a los posibles beneficios preventivos. Esta valoración del riesgo se fundamenta, en nuestra opinión, en varios puntos:
Existencia de contraindicaciones absolutas y relativas.
Valoración del cumplimiento estricto del tratamiento.
Riesgo de traumatismos (caídas, accidentes caseros o laborales): barreras arquitectónicas, inestabilidad, inexistencia de cuidadores responsables, etc.
Modificación frecuente en la dieta (por ejemplo, ancianos que cambian periódicamente de domicilio).
Tratamientos farmacológicos simultáneos, sobre todo los intermitentes.
Lógicamente, el médico de atención primaria (AP) puede estar en situación privilegiada para realizar esta valoración; muchas veces el cardiólogo puede inhibirse de iniciar la anticoagulación al no poder conocer la situación individual del paciente. Sin embargo, el hecho de que en nuestro país el control y seguimiento de este tratamiento se haya realizado fundamentalmente en unidades hospitalarias ha hecho que los médicos de AP se hayan desentendido de su responsabilidad con estos pacientes, y que por falta de formación y experiencia no estén capacitados para tomar decisiones en este sentido.
Por otro lado, en la discusión se hace referencia con acierto a los problemas de accesibilidad como posible factor que influye en la no indicación del TAO. Hoy día, tanto por los sistemas tradicionales de transporte de muestras al laboratorio como por la existencia de aparatos que calculan el INR con sangre capilar, es posible seguir el control del TAO sin necesidad de desplazamientos del paciente.
Por todo ello, creemos que la clave para que el médico de AP colabore en la decisión de anticoagular a un paciente con FANR está en su implicación en el control, seguimiento y dosificación del TAO, lo que le permitirá valorar correctamente los riesgos y beneficios del tratamiento. El conocimiento insuficiente del riesgo individual y la dificultad de accesibilidad a las unidades de anticoagulación no deben ser condicionantes de que pacientes que se pudieran beneficiar del TAO no lo realicen. El seguimiento se puede llevar a cabo en AP con suficiente garantía de calidad5 siempre que exista motivación del médico, una formación y conocimientos básicos que no son difíciles de adquirir y los recursos y organización necesarios6.
