Sres. Directores: Hemos leído con atención los comentarios al artículo publicado por nosotros sobre la prevención del tromboembolismo en los pacientes con fibrilación auricular. El comentario de Alonso et al nos parece muy razonable y estamos de acuerdo en que la indicación del tratamiento con sintrom en los pacientes mayores de 75 años debe individualizarse y que el seguimiento podría hacerse perfectamente en atención primaria con los recursos y organización necesarios.
Respecto al comentario de Palop et al, sí nos gustaría analizar más detalladamente las críticas que se nos hacen.
Para aclarar a los comentaristas, definimos el diseño como pura y simplemente observacional multicéntrico, ya que no se trataba de ningún estudio de cohortes, ya sea retrospectivo o prospectivo, ni tampoco de un estudio transversal o también llamado estudio de prevalencia; en ningún momento se habló de estimar la prevalencia de tratamiento anticoagulante en los pacientes diagnosticados de fibrilación auricular crónica, precisamente porque la muestra seleccionada no era representativa de los pacientes con fibrilación auricular crónica. Respecto al período de tiempo en que se realizó la búsqueda, se menciona expresamente en el apartado de material y método («el período de selección de los pacientes se realizó en el segundo semestre de 1996»). Se nos comenta que hubo un sesgo de selección de los pacientes por el modo en que se escogieron. Somos claramente conscientes de este hecho, y nuestra sorpresa es que parece que los comentaristas no hayan leído la discusión del artículo, donde se reconoce explícitamente este sesgo («al no existir un registro específico de esta patología, es muy probable que se dejaran de incluir pacientes. La manera de identificar a estos pacientes pudo haber introducido un sesgo, en el sentido de sobreestimar el porcentaje de aquellos con tratamiento profiláctico»). Por tanto, los resultados observados en nuestro estudio todavía estarán sobreestimados, lo que ilustra la conducta terapéutica subóptima en este tipo de pacientes para prevenir el accidente cerebrovascular. Obviamente que los sesgos son muy importantes, sobre todo en los estudios epidemiológicos analíticos, porque nos pueden dar un resultado espúreo (infravalorado o sobrevalorado) de la asociación entre una exposición y la enfermedad. Pero nuestro estudio no es un estudio analítico, y seguramente los resultados son más optimistas que la propia realidad.
Los comentaristas nos definen lo que es la efectividad de un medicamento, como si éste fuera un estudio de efectividad. En ningún momento se dice que sea un estudio de intervención. Más bien se comenta que conocer el porcentaje de pacientes con FA crónica en tratamiento anticoagulante nos puede dar una idea de cuál es la traslación en la práctica asistencial de un tratamiento que se ha demostrado eficaz en los ensayos clínicos. Para una mejor comprensión del problema recomendamos la lectura de un artículo muy interesante, ya clásico, publicado en el New England Journal of Medicine por Roper et al1, que trata sobre temas de efectividad en la práctica médica, y otro que se refiere a la evaluación de resultados en patología cardiovascular2.
El comentario que se hace sobre la tabla 5 pensamos que es un tanto confuso. La prueba de ji-cuadrado se hizo originalmente comparando los diferentes tratamientos en los 3 grupos de edad, resultando estadísticamente significativo. Para saber si había diferencias aisladamente entre los tipos de tratamiento (acenocumarina y aspirina) en los 3 grupos de edad se asumió una distribución teórica en la que el tratamiento se distribuía equitativamente entre los 3 grupos de edad. Lo mismo se hubiera podido hacer comparando los tratamientos para una sola categoría de edad. No entendemos la expresión «la base del cálculo debe ser el número de sujetos de cada grupo de edad», ni cuando se dice «los resultados serían los que aparecen en la tabla 1».
La única apreciación en la que estamos de acuerdo con los comentaristas es que, efectivamente, en la tabla 6 los totales no se corresponden con los de la tabla 2. En la tabla 6 están los resultados sin haber excluido los pacientes con estenosis mitral, prótesis valvular o hipertiroidismo. Esta tabla corregida se ha enviado a la revista como fe de errores.
Se nos critican aspectos relacionados con el título, y es obvio que no tenemos la misma apreciación que nos hacen. En cualquier caso, no corresponde juzgar el título en una carta al director sino más bien a los revisores del original antes de su publicación.
El último comentario que se nos hace es muy desacertado, y refleja el tono un tanto hostil y virulento de la carta, y la única respuesta que tenemos es que no están los tiempos como para dedicarse a comentar en los artículos originales meramente los resultados de los ensayos clínicos.
Seguimos pensando que estudios como éste son necesarios en atención primaria, ya que, aun sabiendo que tienen limitaciones metodológicas y no permiten conocer la magnitud real del problema, son muy útiles porque aportan una evidencia fuerte sobre la existencia de una situación subóptima en la atención sanitaria.
