Introducción
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia frecuente, de prevalencia creciente debido al envejecimiento de la población (11,6% en mayores de 75 años). En el estudio de Framingham se observó que la FA era un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) y la principal causa de embolia cerebral1,2. La FA confiere mayor gravedad y peor pronóstico al ACVA, de ahí la importancia de su prevención en estos pacientes3.
A partir de 1989 se publican varios ensayos clínicos y un metaanálisis que evidencian el beneficio del tratamiento anticoagulante oral (TAO) a dosis bajas (INR 2-3), con una disminución del 68% en la incidencia global de ACVA4-10 y con un bajo riesgo de hemorragia. También se evidencia la eficacia, aunque menor, del ácido acetilsalicílico (AAS), que es, por tanto, una alternativa en pacientes jóvenes con FA aislada o si existen contraindicaciones para el TAO. Estos estudios han identificado unos factores de riesgo clínicos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, embolia previa, sexo femenino, edad avanzada, entre otros) y ecocardiográficos (dilatación de la aurícula izquierda, disfunción del ventrículo izquierdo) independientes del ACVA en pacientes con FA no valvular (FANV)9,10; esto ha llevado a la publicación de diferentes guías y recomendaciones de manejo de antitrombóticos para la prevención del ACVA en estos pacientes11-13, así como a un aumento progresivo del número de pacientes anticoagulados14,15. Sin embargo, se ha comprobado en diversos estudios retrospectivos la infrautilización del TAO16,17, sin poder evaluar en este tipo de trabajos el porqué, aunque sí se han encontrado factores relacionados con el menor uso, como la edad avanzada y la FA paroxística (FAP)18,19. El antecedente de ACVA previo sería el factor relacionado con un uso más extendido16.
Hemos querido aproximarnos al manejo del TAO en atención primaria (AP), valorando los conocimientos, actitudes y dificultades para su indicación por parte de los médicos de familia (MF).
Material y métodos
Diseño y ámbito
Se trata de un estudio descriptivo transversal, mediante cuestionario dirigido a una muestra de 250 médicos de AP seleccionados del total de profesionales del Área 11 del IMSALUD de Madrid. La muestra se obtuvo por muestreo aleatorio simple calculado para alcanzar una precisión del 8% con un nivel de confianza del 95%, una previsión de buen conocimiento del TAO del 50% y una proporción de respuesta de al menos un 60%. El estudio se realizó entre enero y diciembre de 2000.
Cuestionario
Los cuestionarios fueron enviados a los sujetos del estudio por correo interno para que fueran devueltos de forma anónima y sin costes para el encuestado. Con el fin de aumentar el número de respuestas, a los dos meses se realizó un reenvío de cuestionarios dirigido a los responsables de docencia de los centros para que fueran repartidos de nuevo a los profesionales seleccionados, con el fin de que los que no habían contestado al primer envío lo hicieran.
El cuestionario constaba de 4 apartados: a) datos sociodemográficos: edad, sexo, centro de salud docente o no y especialidad; b) conocimientos: se preguntaba si consideraba importante el tema, si lo había revisado recientemente y si creía que estaban claros y avalados por ensayos clínicos los criterios de antiagregación y anticoagulación, los riesgos de la anticoagulación oral y los factores de riesgo de ACVA en pacientes con FANV; c) actitudes: se preguntaba la actitud ante un caso de FANV en general y si, tras remitirlo al cardiólogo, éste no ha valorado el riesgo de ACVA y no pauta tratamiento preventivo; se presentaba una lista cerrada de opciones de respuesta (tabla 1), y d) dificultades para iniciar el tratamiento anticoagulante en AP.
Previo al envío, se realizó un "pilotaje" en uno de los centros para detectar posibles errores y comprobar que se comprendía el cuestionario.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de los datos, calculando las frecuencias y los intervalos de confianza (IC) del 95% y haciendo una comparación de proporciones a través del paquete informático RSigma.
Resultados
Descripción de la muestra
De los 250 cuestionarios enviados inicialmente, se recibieron 134 (53,6%), y tras el segundo envío, un total de 157 (62,8%). El 58% de los que respondieron a él eran mujeres y la edad media era de 39 años (desviación estándar [DE], 6,0). De los médicos participantes, 42 trabajaban en un centro de salud docente (28,6%) y 151 eran MF o médicos generales (96,2%), porcentajes similares a los del área de salud.
Conocimientos
El 100% de los encuestados consideraba importante la prevención del ACVA en los pacientes con FANV.
Respecto al conocimiento de los criterios de TAO y de la existencia de evidencia científica, el 47,1% conoce los factores de riesgo (FR) de ACVA, y el 26,2%, la existencia de evidencia científica al respecto (fig. 1).
Figura 1. Porcentaje de profesionales que dicen conocer los criterios y la existencia de evidencia científica respecto a los aspectos preguntados.
Actitudes
La actitud inicial, y tras la valoración por el cardiólogo, ante un paciente con FA crónica con sospecha de no ser valvular se expresa en la figura 2. Hay un aumento significativo del número de médicos que anticoagulan tras la valoración por el cardiólogo (p = 0,0167).
Figura 2. Actitud de los profesionales ante un caso de fibrilción auricular no valvular antes y después de la valoración por el cardiólogo de zona.
Se valoró la relación entre conocimientos y actitudes comparando la actitud de los que creen que tienen claros todos los criterios con la de aquellos que desconocen al menos alguno, encontrándose una diferencia significativa a la hora de iniciar TAO a favor de los primeros (p < 0,001) (fig. 3).
Figura 3. Diferencia de actitud para iniciar tratamiento anticoagulante oral entre los profesionales según su conocimiento de los criterios.
El 95,5% de los encuestados informa al paciente del riesgo de ACVA.
Dificultades
El 89,8% de los encuestados cree que los profesionales de AP evitan iniciar el TAO.
Las principales dificultades que encuentran se exponen en la tabla 2. De forma abierta alguno refiere que a los MF les cuesta asumir riesgos y que falta coordinación entre AP, los servicios de hematología y las consultas de seguimiento de TAO.
Discusión
Antes de analizar los resultados, conviene recordar que el control del TAO se hace de una forma muy heterogénea en nuestro país, de manera que los datos aquí obtenidos no son extrapolables al resto de AP. En el área donde se ha llevado a cabo este estudio, el seguimiento del TAO no se hace de forma habitual ni establecida en ningún centro de salud, realizándose en consultas externas de atención especializada (AE), dato a tener en cuenta, ya que esto no favorecería la indicación por parte de AP. Por ello, en la encuesta no se ha tenido en cuenta si el centro es rural o no, ya que en ninguno de los dos ámbitos se monitoriza esta terapia. Otro dato que no hemos considerado es si los profesionales encuestados habían tenido una especialización vía MIR, ya que se pensó que este dato podría condicionar las respuestas y, además, no parece existir diferencias en cuanto al seguimiento del TAO según la especialización20.
El principal sesgo del estudio podría ser las pérdidas por falta de respuesta, pero creemos que se ha obtenido una tasa adecuada de respuestas para este tipo de estudio.
La participación de médicos que trabajan en centros docentes es similar a la del área.
En cuanto a los resultados, parece que es un tema que suscita interés entre los profesionales, ya que todos lo consideran importante y más de la mitad lo ha revisado recientemente.
Algunos autores piensan, aunque sin datos objetivos, que se conoce razonablemente bien la evidencia científica16; otros opinan que el MF no indica TAO por falta de formación y experiencia21. En nuestro estudio, la mayoría de los encuestados conoce o dice tener claros los criterios de TAO, de antiagregación y los riesgos del TAO, pero se desconoce más la existencia de evidencia científica al respecto y cuáles son los factores de riesgo independientes de ACVA en estos pacientes. Esto tiene importancia porque el aumento de TAO tras la publicación de ensayos clínicos ha tenido menor repercusión en AP14,15; algunos estudios que encuentran un elevado uso de TAO por los profesionales se han realizado en el ámbito donde tuvieron lugar los ensayos clínicos y, por tanto, estarían especialmente sensibilizados22.
Por otro lado, el conocimiento de los factores de riesgo clínicos tiene gran relevancia, ya que son predictores de ACVA más importantes que los ecocardiográficos. Así, ante un paciente con FA crónica (conocida o nueva), teniendo en cuenta la edad (mayores de 65 años) y la existencia de factores de riesgo clínicos, debemos valorar el inicio de TAO tras descartar causas corregibles23 y posibles contraindicaciones a través del estudio pertinente (anamnesis, exploración física, analítica con hormonas tiroideas y radiografía de tórax). Posteriormente se debe completar el estudio con un ecocardiograma, que en general debería hacerse siempre24,25.
La actitud inicial de la mayoría de los encuestados ante un caso es antiagregar y remitir a cardiología para valorar anticoagulación y ecocardiograma. Creemos que esta demora debería evitarse, salvo en pacientes menores de 60 años sin factores de riesgo clínicos (FA aislada), en los que la indicación de TAO sólo puede establecerse por la existencia de factores de riesgo ecocardiográficos. Además, en ocasiones el cardiólogo no solicita ecocardiograma19 y con frecuencia no valora el riesgo de ACVA; en algunos estudios basados en encuestas dirigidas a diferentes profesionales (internistas, cardiólogos y MF) en los que se pregunta sobre la terapia preferida para la prevención de ACVA en la FANV, el resto de especialistas prefiere el TAO más que los MF, aunque con menor diferencia de la esperada26; sin embargo, otros estudios revelan que el MF valora más el riesgo embolígeno27. Además, estamos de acuerdo con otros autores en que, ante la duda, el cardiólogo tiende a antiagregar, dada la dificultad para valorar las contraindicaciones del TAO por la falta de conocimiento integral del paciente y su entorno21 (riesgo de caídas, apoyo sociofamiliar, etc.).
Tras la valoración por cardiología hay un aumento significativo del número de profesionales que anticoagulan si lo creen indicado y a pesar de que el cardiólogo no lo haya hecho, similar al encontrado en otras encuestas dirigidas a médicos de AP27.
A diferencia de otros estudios, la mayor parte de los profesionales encuestados informa del riesgo de ACVA a los pacientes28.
La mayoría opina que evitamos iniciar TAO en AP, refiriendo como principales dificultades: no poder solicitar pruebas complementarias (ecocardiograma), los riesgos que implica, la dificultad para hacer seguimiento y, en menor medida, la falta de actualización. De forma abierta, algún profesional contesta que a los MF les cuesta asumir riesgos y que no hay coordinación con la atención especializada. En nuestra opinión, a estas dificultades habría que sumar la inercia a derivar a atención especializada (estos pacientes han sido valorados por cardiología tradicionalmente) y la controversia que ha existido y existe aún sobre el tema29.
Si bien ha aumentado el número de pacientes anticoagulados, se sigue insistiendo en la infrautilización de TAO y diferentes autores destacan la necesaria implicación de AP21,30.
En este sentido, creemos necesaria la elaboración de protocolos de actuación en colaboración con atención especializada (cardiología, hematología, etc.)16,17, adecuándolos a los recursos y a la organización de cada área de salud, así como la puesta en marcha de estudios prospectivos en AP para resolver los principales interrogantes (complicaciones hemorrágicas en población anciana, contraindicaciones encontradas, etc.) y la mejora de los registros para conocer a la población susceptible de ser anticoagulada.
Agradecimientos
A Jesús Martín por la ayuda prestada para la realización de este trabajo.
Correspondencia: Gustavo Mora Navarro. C/ Monte Urgull, 3C, bajo A. 28038 Madrid. España. Correo electrónico: gusmora@jazzfree.com
Parte de este estudio se presentó como comunicación oral en el XXI Congreso de la semFYC, Donostia-San Sebastián, 14-17 de noviembre de 2001.
Manuscrito aceptado para su publicación el 18-II-2002.
