Las dos estrategias para hacer frente a las infecciones neumocócicas son la utilización racional de los antibióticos y el uso de vacunas. La prevención efectiva de la infección por Streptococcus pneumoniae constituye una prioridad relevante en esta era en que la emergencia de cepas resistentes a antibióticos tiene la capacidad de poner en peligro los esfuerzos para disminuir la mortalidad por infección neumocócica invasiva.
Pese a la gravedad que supone le enfermedad neumocócica, no disponemos todavía de una vacuna que haya demostrado su efectividad en todos los grupos diana. Por un lado, la vacuna de polisacáridos, aunque ha demostrado ser eficaz en la prevención de la enfermedad invasiva en inmunocompetentes, según los estudios en diversos grupos de población con algún tipo de inmunodepresión posee una dudosa eficacia en pocos subgrupos. Sigue existiendo una evidencia escasa de su uso en asmáticos, en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y, por supuesto, lo que es objeto de este comentario editorial, en personas mayores de 65 años. Asimismo, en otros subgrupos como los fumadores y los afroamericanos, que tienen mayor riesgo de padecer esta enfermedad, no se encuentran hasta ahora en las recomendaciones de vacunación1.
Respecto a la inmunogenicidad de la vacuna, la respuesta inmunitaria inducida por ésta no es igual en todos los pacientes ni para todos los serotipos. Además, la inmunogenicidad no garantiza la producción de anticuerpos opsonizantes. Un estudio ha demostrado la inefectividad de la vacuna antineumocócica de polisacáridos en los ancianos por la menor producción de anticuerpos opsonizantes, independientemente del título de anticuerpos producidos2.
Existen varios metaanálisis que ponen de manifiesto la controversia que hay respecto a la eficacia de la vacuna antineumocócica de polisacáridos, como el de Moore et al. En dicho trabajo se entremezclan en el análisis circunstancias con poblaciones, como ya comentamos en su día, comparándose la efectividad de la vacuna en población general, pacientes inmunodeprimidos y ancianos3. El metaanálisis publicado en este número, además de ser un reto realizar una análisis de esta calidad desde la atención primaria, por lo que hemos de felicitar a los autores, goza de la particularidad de haber sido exhaustivo en cuanto a la metodología de búsqueda y agrupar una subpoblación con la misma característica de inmunodepresión. No encuentran pruebas de efectividad de la vacuna antineumocócica de polisacáridos en el anciano. Como comentan los autores en su trabajo, el metaanálisis realizado por Hutchinson presenta datos contradictorios con los obtenidos por Puig et al, al agregar resultados obtenidos en distintos grupos de edad, hecho que al ser tenido en cuenta anuló la significación estadística de las estimaciones. Tampoco el trabajo de Cornu et al encuentra efecto preventivo en su revisión, hecho que los autores achacan a falta de poder estadístico4.
Sin embargo, existen dudas respecto a la indicación de esta vacuna: ¿es ineficaz pero coste-efectiva?; una estrategia conjunta de aplicación durante la campaña antigripal, al aumentar las coberturas, ¿mejoraría su rendimiento? Algunos estudios clínicos señalan el efecto aditivo de esta doble vacunación en la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad, especialmente en ancianos que poseen mayor riesgo de padecer esta enfermedad y de ingreso hospitalario5. ¿Es conveniente su aplicación en pacientes ancianos institucionalizados para prevenir brotes de la enfermedad?; ¿existen subgrupos en esta edad en los que su indicación esté claramente establecida, como aquellos que padecen enfermedad pulmonar crónica? Los indicios parecen apuntar a que esta controvertida vacuna desempeña algún papel.
La reciente aparición de las vacunas antineumocócicas conjugadas, de utilidad pediátrica en el momento actual, parece interrumpir la transmisión de neumococos resistentes a antibióticos, por lo que disminuiría la tasa de resistencias en la población inmunizada y sus contactos, por el efecto «rebaño». Cabe preguntarse si una estrategia conjunta de vacunación infantil con la vacuna conjugada y la administración simultánea a ancianos de la antigripal y la antineumocócica de polisacáridos redundaría en una importante disminución de la enfermedad y, sobre todo, de gérmenes resistentes. También queda por investigar la posibilidad de uso de las vacunas conjugadas en adultos, sobre todo en aquellos grupos de mayor riesgo.
Por otro lado, es fundamental considerar la memoria inmunológica. Hasta ahora la experiencia que tenemos es sobre la vacunación anti-Haemophilus influenza tipo b, cuyo impacto epidemiológico se hizo notar tras la aplicación de vacunas conjugadas, y no con la simple de polisacáridos. Aun así, la superioridad teórica de las vacunas antineumocócicas conjugadas no garantiza la eficacia clínica6. La disponibilidad de estas vacunas hace más necesarios estudios epidemiológicos exhaustivos para conocer la mortalidad y morbilidad asociadas a la enfermedad, los serogrupos implicados en la enfermedad invasiva y no invasiva y los vinculados a mayor tasa de resistencias, además de la existencia de portadores y el posible desplazamiento del nicho ecológico hacia otros serogrupos previamente no tan patógenos. La variabilidad geográfica de la enfermedad neumocócica invasiva debe fomentar la realización de los estudios comentados y el desarrollo de vacunas con antígenos comunes para todos, como la proteína de superficie neumocócica A (Psp A) o la adhesina de superficie neumocócica A (Psa A)3.
Desde el punto de vista de la gestión sanitaria, es importante el coste-efectividad. En nuestro país debería valorarse la realización de estudios de este tipo en nuestro medio que sentaran la indicación o no indicación de la recomendación vacunal en el anciano y procurar, ante la evidencia científica, no producir situaciones de inequidad en el sistema sanitario.
Para concluir, los principales puntos que quedarían pendientes serían:
La población anciana, que responde pobremente a la vacuna antineumocócica 23-valente de polisacáridos, puede ser identificada como población diana para vacunas mejoradas (conjugadas, ADN, que se hallan en fase experimental en este momento).
Identificar si existe algún déficit nutricional corregible que mejore la respuesta inmunitaria en este grupo frente a la vacuna de polisacáridos.
Averiguar si la población adulta responde de una manera más uniforme ante las nuevas vacunas antineumocócicas (conjugadas, ADN).
Si simplemente la cesación tabáquica disminuiría la incidencia de la enfermedad invasiva neumocócica en ancianos7.
