Sres. Directores: Hemos leído con interés el artículo de M. Leal1 sobre tratamiento hormonal sustitutivo (THS) y enfermedad cardiovascular publicado en un reciente número de su revista, y creemos que la revisión del tema desde la perspectiva de los efectos fisiológicos de los estrógenos está bien documentada. Sin embargo, opinamos que las decisiones acerca de las posibles indicaciones de un tratamiento a largo plazo, que puede tener efectos tanto beneficiosos como perjudiciales, debe basarse en estudios y argumentos epidemiológicos.
El THS se introdujo inicialmente para tratar los síntomas relacionados con la menopausia (fundamentalmente sofocaciones y atrofia de la mucosa genital). Con el paso de los años, empezó a tomar cuerpo la idea de que este tratamiento también podría ser útil para la prevención y tratamiento de la enfermedad coronaria y la osteoporosis, trastornos crónicos relacionados también con el climaterio. A partir de la experiencia acumulada entre las mujeres que recibían THS y las que no, se empezaron a publicar diversos estudios observacionales sobre la incidencia de estos trastornos. Los resultados de estos primeros estudios observacionales mostraron que las mujeres que recibían suplementos hormonales presentaban menores tasas de mortalidad por enfermedad coronaria. Un metaanálisis de 51 estudios observacionales2 estimó que el THS reducía la mortalidad y la incidencia de cardiopatía isquémica en un 35%, aunque sólo tres de los estudios incluidos aportaban datos para valorar la efectividad del tratamiento combinado con estrógenos y progesterona (la pauta más habitual) y sus resultados no eran coincidentes. En este metaanálisis también se estimó una ganancia de 0,1-2,2 años de vida según los diferentes perfiles de riesgo analizados (las pacientes que más se beneficiaban en ese modelo eran las que tenían un mayor riesgo de enfermedad coronaria), a expensas principalmente de la reducción de muertes por cardiopatía isquémica.
Estos resultados, sin embargo, no fueron suficientes para concluir que las mujeres menopáusicas debían recibir THS. Algunos autores aducían que los estudios observacionales presentaban varios sesgos y que no se podía asegurar que éstos fuesen neutralizados por el tratamiento estadístico de sus resultados3. En concreto, se demostró que el THS se indicaba generalmente en las mujeres más sanas, por lo que podría suceder que las diferencias observadas en el riesgo de cardiopatía isquémica se debiesen a diferencias iniciales en el nivel de riesgo y no al efecto del tratamiento. Por otro lado, aún quedaban por resolver problemas prácticos, como dosis, duración y vías de administración óptimas del tratamiento. Dada la incertidumbre existente, la mayor parte de los grupos de expertos evitaban hacer recomendaciones taxativas sobre la indicación del THS e incorporaban expresiones como informar a la mujer de las posibles ventajas e inconvenientes del THS o que no había suficiente evidencia para recomendarlo o no4.
Recientemente, dos nuevos trabajos han añadido pruebas en este debate. En 1997 se publicó un metaanálisis5 en el que se analizaban los resultados de 22 pequeños ensayos clínicos. En este trabajo se detectó un riesgo relativo (RR) de presentar episodios cardiovasculares de 1,3 en las mujeres tratadas. Aunque este incremento no fue estadísticamente significativo, los autores concluyeron que era difícilmente compatible con el riesgo del 0,7% estimado a partir de los estudios observacionales. No obstante, esta revisión ha suscitado varios argumentos en contra, sobre todo por el pequeño tamaño de las muestras de los diferentes estudios y por el corto período de seguimiento. En 1998 se han publicado los resultados del estudio HERS6, el primer ensayo clínico a gran escala para analizar la influencia del THS sobre la mortalidad cardiovascular. Se trata de un estudio de intervención aleatorio controlado con placebo, para valorar la eficacia del THS en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. El criterio primario de evaluación fue la muerte por cardiopatía isquémica o la presentación de un nuevo infarto de miocardio. Se siguió a más de 2.700 mujeres durante una media de 4 años. Al final del período de estudio no se apreciaron diferencias entre la incidencia de episodios en el grupo intervención y el grupo placebo (RR, 0,99; IC del 95%, 0,80-1,22).
Opinamos que, a partir de toda la evidencia disponible hasta la fecha, la eficacia del THS en la prevención de la cardiopatía isquémica es cuestionable. Por ello es conveniente esperar los resultados del estudio Women's Health Initiative, el primer ensayo de prevención primaria a gran escala, previstos para el año 2005, a partir de los cuales se podrían esclarecer los supuestos efectos beneficiosos del THS sobre la cardiopatía isquémica. Si se toma en consideración esta propuesta, el THS debería indicarse sólo en aquellas mujeres con síntomas muy importantes o con alto riesgo de presentar fractura osteoporótica.
Creemos asimismo que éste es un buen ejemplo para la reflexión. Los médicos de atención primaria debemos incorporar a nuestra práctica clínica, especialmente preventiva, sólo aquellas actividades que estén basadas en una sólida evidencia científica.
