Sres. Directores: Recientemente la revista de su digna dirección se ha hecho eco de planteamientos sobre posibilidades para la actuación sobre el VIH/sida desde el nivel primario de salud1-3. Querríamos hacer una serie de consideraciones y puntualizaciones al respecto. De un consenso total en la necesaria participación del nivel primario de salud en la asistencia a estos enfermos, se ha pasado casi totalmente a negar el concurso de estos profesionales, habida cuenta de la introducción de nuevos medicamentos y ciertas exploraciones complementarias4.
Resignémonos en parte. Actualmente la complejidad del tratamiento antiretroviral es importante; son medicamentos de estricto uso hospitalario, y parece que mejora la eficacia de los mismos cuando los usan profesionales experimentados5.
Resignémonos también. Es probable que, por el momento, el acceso a la determinación de la carga viral sea difícil para los centros de atención primaria. Aquí, desgraciadamente, no somos tan optimistas como Puigdengolas et al2, aunque estemos totalmente de acuerdo con dicha propuesta.
La evolución de la epidemia parece traducir por tercer año consecutivo una disminución de los casos nuevos de sida6. ¿Está la epidemia contenida? En nuestra opinión, no necesariamente. La introducción de los nuevos antiretrovirales e inhibidores de las proteasas puede producir que menos pacientes infectados por el VIH, al instaurarles estas medicaciones, evolucionen a cumplir los criterios definitorios de caso sida. Disminuye así el número de casos nuevos, pero no el impacto asistencial de la epidemia. Asumamos la nueva situación para el nivel primario: no acceso a antirretrovirales, difícil acceso a la carga viral y todavía gran impacto asistencial para los hospitales. ¿Interesa ahora a ciertos ámbitos que atención primaria asuma algún papel en la enfermedad?
En una investigación llevada a cabo en Estados Unidos7, se observó que los especialistas indicaban correctamente la realización de estudios diagnósticos y terapéuticos. Pero, a la hora de indicar o de realizar actos médicos con componente preventivo, dicha asistencia dejaba que desear. Así, por poner un ejemplo, un 88% de los pacientes tenían determinada su cifra de CD4, pero sólo al 33% se les había vacunado de gripe, y sólo al 64% se les había realizado la prueba de Mantoux. Se había realizado, por tanto, lo más técnico y médico asistencial y se había olvidado lo más preventivo y general. Estos fallos en la globalidad de la asistencia podrían ser solucionados con la labor del nivel primario de salud, inmunizaciones (tétanos, hepatitis, antineumocócica, gripe), prevención (dando normas preventivas para interrumpir la transmisión del VIH por cualquiera de las vías conocidas), detección de conductas de riesgo y realización de serología VIH. Pero, ¿qué necesitan los pacientes, además de una atención médica perfecta?: apoyo psicológico, familiar, prevención de la enfermedad y promoción de la salud, cuidado en fase terminal, cuidado domiciliario y tratamiento de procesos intercurrentes agudos no relacionados con el VIH. ¿Dónde han de acudir los pacientes infectados por el VIH para la atención social, tratamiento de enfermedades agudas no VIH, traumatismos, síndrome febril, trámites burocráticos, obtención de recetas, drenaje de un panadizo, gripe, consejo, etc.? Si la respuesta es que deben acudir siempre al hospital, algo está fallando, por parte del hospital y por parte del nivel primario de salud.
Veamos otra situación: el crecimiento imparable de los casos de sida de transmisión heterosexual, cifrado en un 18% (segunda causa en el Estado español por detrás de la transmisión debida al uso de drogas por vía parenteral)6. El consejo preventivo sobre la utilización de medios contrastados que eviten la transmisión del VIH u otras ETS, así como de embarazos no deseados, debe ser acompañante de todas las consultas que se realicen, sobre todo en población adolescente, en un centro de atención primaria, delimitando espacios accesibles y sin grandes trabas burocráticas para el acceso de estos jóvenes.
Hemos planteado nuevos escenarios para la actuación del nivel primario de salud en el sida. Mientras arriba el acceso a la carga viral, si acaso llega para nosotros, no despreciemos estas oportunidades. No perdamos este tren.
