Mujer de 32 años que acude inicialmente a consulta de atención primaria por dolor en hemitórax derecho, que relaciona con haber estado jugando y cogiendo a sus hijas en brazos y algún movimiento brusco tras haber estado paseando a su perro. No antecedentes médicos o quirúrgicos de interés, fumadora de 1,5 paquetes/día. En la exploración física: paciente hemodinámicamente estable, con auscultación pulmonar normal y cierto dolor a la palpación en región dorsal derecha. Se pauta inicialmente ibuprofeno. Cuatro días después acude de nuevo a consulta y refiere persistencia del dolor torácico, así como cierta disnea. Tensión arterial 103/63mmHg, frecuencia cardiaca 70lpm, saturación de oxígeno (basal) 92%, frecuencia respiratoria 18rpm, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado en ambos vértices y disminuido en el hemitórax derecho. Desde atención primaria se solicita radiografía de tórax urgente (fig. 1) que muestra un gran hidroneumotórax derecho que condiciona colapso pulmonar completo, con mediastino centrado. Ante estos hallazgos se deriva la paciente a urgencias hospitalarias. A su llegada a urgencias está hemodinámicamente estable y se realiza analítica donde muestra leucocitos 142.00μl, neutrófilos 10.900μl (77,4%), hemoglobina 8,9g/dl, hematocrito 26%, plaquetas 287.000μl, estudio de coagulación y bioquímica normales. Se procede a la colocación de un tubo de drenaje torácico. Al día siguiente la hemoglobina de la paciente baja hasta 7g/dl, transfundiendo 2 concentrados de hematíes y derivando la paciente a otro hospital con servicio de cirugía torácica. Allí se realiza videotoracoscopia asistida en hemitórax derecho con resección de ápex y lavado de hemotórax. Se objetiva hemotórax de 750cc, con importante coágulo desde la cara mediastínica del lóbulo superior derecho hasta el vértice, equimosis en toda la pleural parietal y hematoma que diseca la pleura parietal que cubre la subclavia. Se aprecia ápex del lóbulo superior derecho bulloso y distrófico, cuya anatomía patológica muestra bullas subpleurales con arquitectura enfisematosa y fibrosis pleural con relación al hemoneumotórax), así como datos histológicos de bronquiolitis respiratoria (del fumador). El cuadro se cataloga como hemoneumotórax espontaneo derecho. Tras varias revisiones por cirugía torácica la paciente es dada de alta, permaneciendo asintomática durante los 6 meses siguientes al episodio.
El hemoneumotórax espontáneo es una entidad rara, ocurriendo solo en un 1-12% de los neumotórax espontáneos1–3. La enfermedad fue reconocida por primera vez por Laennec en 1828 durante la realización de una autopsia2,3. Se define como la acumulación de más de 400ml de sangre en la cavidad pleural1,2,4, asociando un neumotórax espontaneo. Otras causas de hemotórax espontáneo serían las coagulopatías (enfermedades congénitas o drogas), vasculopatías, infecciones, neoplasias, exóstosis costales, secuestro pulmonar, hematopoyesis extramedular y endometriosis (hemotórax catamenial)2,3,5. Es importante reconocer el hemoneumotórax espontáneo, dado que puede asociar shock hipovolémico y comprometer la vida del paciente1,2,5. Ocurre en pacientes jóvenes, sobre todo varones2. La presentación clínica es variable5, pudiendo cursar con dolor torácico, disnea y eventual progresión rápida del cuadro con inestabilidad hemodinámica y shock. El tratamiento incluye, aparte de transfusiones de sangre y fluidos de soporte, tubo de tórax para drenaje del hemotórax y re-expansión del pulmón2,3. Además, son candidatos a cirugía por videotoracoscopia o toracotomía. En general, si el paciente está inestable se optará por cirugía urgente y si está estable se procederá a colocar un tubo de drenaje para posteriormente realizar la intervención quirúrgica2,3. La videotoracoscopia debe ser considerada con prontitud y tiene ventajas respecto a la toracotomía abierta2 (menos dolor, complicaciones postoperatorias, acortamiento de la estancia hospitalaria y reducción de costes).
Todo médico debe poder sospechar esta enfermedad, ya que el pronóstico en gran medida viene marcado por el diagnostico precoz y el establecimiento con prontitud de medidas de soporte adecuadas.
