Introducción
La utilización de medicamentos tiene un gran impacto sanitario y económico sobre el Sistema Nacional de Salud (SNS); en atención primaria el gasto en farmacia representa el 61% del gasto total1. El gasto farmacéutico a través de recetas en el año 2000, en el SNS, fue de 6.723,56 euros, lo que representó un crecimiento del 7,46% sobre el año anterior2.
Para el estudio de la prescripción, los indicadores más empleados, sin duda, son lo cuantitativos; sin embargo, un análisis exclusivamente cuantitativo no es suficiente, ya que la reducción del gasto o del volumen de recetas no se acompaña necesariamente de una mayor calidad3.
Para el estudio de la calidad de prescripción, los criterios más empleados son los basados en la cuantificación del empleo de medicamentos de utilidad terapéutica baja (UTB), el porcentaje de fármacos prescritos que se encuentran en la guía farmacoterapéutica del área y la prescripción de medicamentos genéricos4-7.
Estos criterios, introducidos para la gestión, son utilizados como indicadores de calidad, pero es cuestionable si son una medida de la calidad o sólo una herramienta de contención del gasto, lo que ha hecho que no estén ampliamente aceptados como indicadores de calidad8.
La calidad de la prescripción es un concepto abstracto, al incluir de forma simultánea aspectos farmacológicos, clínicos, sociales y económicos. Sobre el acto de prescribir inciden múltiples condicionantes9-11, y las opiniones de los profesionales que se encuentran directamente implicados son imprescindibles para diseñar o establecer criterios de calidad de la prescripción. En este trabajo nos propusimos elaborar un sistema de indicadores y estándares, diseñado mediante un grupo de consenso de médicos de atención primaria (AP), que permita mejorar el análisis de la calidad de los medicamentos prescritos y su utilidad en la planificación y que incorpore aspectos de la prescripción no contemplados actualmente.
Material y métodos
Se trata de un estudio de tipo observacional transversal. El Área 3 del Insalud de Asturias tenía en 1999 156.614 habitantes, y cuenta con 9 centros de salud y 13 consultorios periféricos. Los médicos de famila en el área eran 82.
El desarrollo de los indicadores y estándares de calidad de la prescripción se realizó a través de una técnica cualitativa de consenso informal12-13, mediante la cual se establecieron indicadores de calidad y se aplicaron a los datos de prescripción de los Equipos de Atención Primaria (EAP) del Área 3 de Asturias del año 1998. Basándose en los resultados de esta aplicación y en criterios de calidad, se establecieron los valores óptimos de cumplimiento.
Se incluyeron tres tipos de participantes: equipo de apoyo, moderador y grupo de consenso. El equipo de apoyo estaba formado por un farmacéutico experto en evaluación de la prescripción y por los investigadores responsables del estudio. Como moderador se seleccionó a un psicólogo no relacionado con el área, pero con experiencia y conocimiento en la dirección de grupos. El grupo de consenso estuvo formado por nueve médicos de familia. Cada uno de los médicos pertenecía a un EAP diferente del área. Los miembros del grupo, 3 mujeres y 6 varones, se autoseleccionaron por su interés y su actitud positiva hacia la mejora de la calidad de prescripción. La edad oscilaba entre 32 y 55 años. Todos ellos llevaban más de 5 años trabajando en AP en labores asistenciales, cuatro eran especialistas en medicina familiar y comunitaria y uno en medicina interna. Ninguno tenía experiencia previa en evaluación de la prescripción.
El equipo de apoyo elaboró unos criterios de calidad sobre la base de en una revisión bibliográfica sistemática de los indicadores publicados en los últimos 10 años. La búsqueda se hizo través de las bases de datos MEDLINE y Cinhal utilizando los siguientes descriptores: prescribing, drug, indicators, standards, general practice, quality.
Se les aportó información escrita sobre los indicadores posibles, de tal forma que pudieron reflexionar sobre el tema previamente a las reuniones.
En las reuniones participaron el equipo de apoyo, el moderador del grupo y los 9 médicos seleccionados previamente. En la primera reunión, cada miembro del panel de expertos opinó sobre los posibles indicadores. Se estableció una discusión sobre los indicadores de calidad de la prescripción que los investigadores habían propuesto, y también sobre los indicadores que en el momento del estudio eran utilizados en el área. Para la aceptación de un indicador se requería la unanimidad del grupo.
Al término de la reunión, se había diseñado, por consenso, un conjunto de indicadores de calidad.
El equipo de apoyo aplicó los indicadores seleccionados a los datos acumulados de prescripción de los médicos de EAP del Área de Salud, de enero a diciembre de 1998. Los resultados obtenidos de la actuación frente a cada indicador sirvieron de base de discusión para el grupo de consenso en una segunda reunión.
El equipo informó de la distribución de valores de los distintos indicadores en el área: mínimo, máximo y cuartiles. Además, se explicaron los posibles problemas para su aplicación.
A partir de la experiencia personal de cada miembro del panel y de los resultados obtenidos, se establecieron estándares numéricos de cumplimiento óptimo para cada indicador. Al final de la reunión quedaron establecidos 11 indicadores con sus correspondientes estándares.
Resultados
En la primera reunión se rechazaron algunos de los indicadores propuestos, se modificaron otros y se diseñaron nuevos. De los indicadores medidos habitualmente en el área (anexo 1), sólo dos fueron aceptados para evaluar la calidad de los medicamentos prescritos: el uso de analgésicos frente a AINE y el volumen de los tranquilizantes.
El indicador de uso de fármacos UTB fue rechazado por unanimidad, ya que algunos médicos consideraron que representan grupos terapéuticos útiles en AP.
El volumen de prescripción de medicamentos antihipertensivos y antidiabéticos es elevado pero no fue posible establecer un criterio de calidad sin tener en cuenta el contexto clínico.
Al término de la primera reunión se aceptaron 20 indicadores de calidad sobre diferentes aspectos de la prescripción en AP (anexo 2).
En la segunda reunión el equipo de apoyo mostró los resultados de la aplicación de estos indicadores a los datos de prescripción de 1998, y se rechazaron algunos indicadores por considerar que no eran aplicables o útiles.
Fueron rechazados grupos farmacoterapéuticos donde la prescripción inducida por parte de otros niveles asistenciales se consideró alta: antiagregantes, antiulcerosos y vasodilatadores cerebrales y periféricos, y también los indicadores para los que no fue posible defender un estándar numérico.
Los indicadores y estándares desarrollados por el grupo de consenso se recogen en la tabla 1. De los once criterios, ocho se refieren a la selección de un fármaco dentro de un grupo farmacoterapéutico, y tres a áreas donde el volumen de prescripción puede indicar una utilización inadecuada.
Discusión
Se ha diseñado un conjunto de indicadores y estándares de calidad de la prescripción. Para que los criterios de evaluación fueran más pragmáticos, se consideraron las percepciones y experiencias de los prescriptores, y han sido los propios médicos de AP quienes han elaborado el sistema de indicadores y estándares.
La prescripción, como decisión clínica, está determinada por numerosos factores a su vez interrelacionados entre sí9-11. Un tercio de los médicos de AP considera que el proceso de decisión se ve condicionado con frecuencia por una serie de factores distintos dell conocimiento y el juicio del propio médico9. No hemos encontrado el peso de estos factores medido de forma cuantitativa; sin embargo, en estudios cualitativos realizados mediante entrevistas o cuestionarios a médicos de AP es constante y destacada la presencia de elementos intangibles entre los factores que determinan una prescripción, lo que hace que la perspectiva del médico prescriptor sea trascendente14-16. Los indicadores y estándares fueron elaborados a partir de criterios de calidad científico-técnicos, pero se moldearon por los factores intangibles que los médicos percibían que condicionaban su práctica diaria.
La principal limitación del estudio deriva del propio método empleado. En este sentido, los métodos de consenso informal han sido criticados por su reducida estructura formal en la toma de decisiones, por su baja reproducibilidad y porque el resultado final está influido por la composición de los miembros del grupo17-18. Para minimizar este problema, las reuniones fueron dirigidas por una persona experta en dinámica de grupos, y se seleccionó a un médico de cada centro con el fin de aumentar la diversidad, aunque el hecho de que en cada centro la participación fue voluntaria puede significar que, probablemente, la motivación y las inquietudes en relación con la calidad de la prescripción no sean representativas de las de todos los médicos del área.
Entendemos que el abanico de profesionales que accedieron a participar en el estudio, así como sus características (edad, sexo, experiencia profesional, formación posgrado) es lo suficientemente amplio como para reflejar de forma aceptable las opiniones, las creencias, los valores y las actitudes del conjunto de los médicos de AP.
En algunos casos los criterios establecidos por el grupo de consenso se superponen a indicadores ya elaborados; sin embargo, se rechazaron otros aceptados en la bibliografía que se utilizan actualmente en algunas áreas de salud4-8,19.
Cabe destacar que la ratio de medicamentos genéricos es una medida de calidad de la prescripción ampliamente aceptada en toda la bibliografía consultada y se utiliza actualmente en España y en otros países5-7, pese a lo cual no está incluida en el conjunto final de criterios. El uso de medicamentos genéricos supone un ahorro en los costes sin perder calidad ni libertad en la prescripción20, pero los médicos entendieron que los aspectos de la prescripción que se relacionan exclusivamente con el gasto no deben formar parte de la calidad. La eficiencia no es aún una preocupación para los facultativos de AP y tampoco la racionalización del gasto farmacéutico21, y muchos de los facultativos prescriptores perciben la racionalización de este gasto como una medida de ahorro que no tiene nada que ver con la calidad de la prescripción. La conciencia de coste es escasa en los profesionales sanitarios que realizan labores fundamentalmente asistenciales22, y a menudo las perspectivas de los planificadores sanitarios y las de los médicos clínicos son diferentes.
Las preferencias de los pacientes, la aceptabilidad de un tratamiento y su posología son algunos factores que los médicos consideraron que se deben tener presentes cuando se diseña un criterio de calidad. El cumplimiento terapéutico fue uno de los aspectos que preocuparon a todos los participantes, y que rara vez se tiene en cuenta en la elaboración de las recomendaciones de las guías farmacoterapéuticas.
El empleo de fármacos UTB siempre se ha considerado reflejo de una prescripción de baja calidad4,7. El efecto beneficioso de antiinflamatorios (AINE) tópicos, medicamento UTB, se ha discutido en ensayos clínicos23 pero, según su experiencia personal, tienen su lugar en la farmacoterapéutica del médico de AP. La validez de este indicador para medir la calidad ya ha sido cuestionada24, aunque todavía se continúa usando25.
Los once criterios seleccionados incluyen diferentes áreas de la prescripción, pero existen algunos grupos, como los antihipertensivos y los antidiabéticos, muy utilizados en AP, para los cuales no se establecieron criterios de calidad, ya que se consideró importante la información relacionada con los pacientes y el contexto clínico. Algunos autores creen que sólo cuando los datos de prescripción están relacionados con los datos clínicos se puede medir la calidad de la misma, y éste es un proceso complejo que requiere un juicio clínico y el conocimiento del paciente, incluyendo sus preferencias26.
El grupo juzgó que con los datos de facturación sólo es posible evaluar algunos aspectos de los medicamentos prescritos y consideró este conjunto de indicadores como una aproximación a la medida de calidad de la prescripción mediante la evaluación de la calidad de los fármacos prescritos. A pesar de ello, con el conjunto de indicadores se podría profundizar en el conocimiento del perfil de prescripción de cada facultativo, y posibilitar la detección de problemas.
Este instrumento de medida ha nacido como una herramienta de mejora de calidad y no como un elemento de gestión exclusivamente. Sería conveniente comparar estos resultados con las opiniones de otros grupos pertenecientes a ámbitos asistenciales distintos para llegar a un consenso más global. Por el momento, podemos concluir que ha sido posible elaborar un sistema de indicadores y estándares, diseñado mediante un grupo de consenso de médicos generales, que mejora la evaluación de la calidad de la prescripción en AP.
