Introducción
Es probable que existan tantas definiciones de educación sanitaria como expertos profesionales, organismos e instituciones oficiales que han intentado definir este concepto1. La educación para la salud supone facilitar la adaptación voluntaria de los comportamientos de los responsables, de los técnicos y de la población a través de experiencias de aprendizaje complementarias que mejoren la salud del individuo o la colectividad2. Esta, como otras definiciones propuestas, se centra en un objetivo: la modificación en sentido favorable de los conocimientos, actitudes y conductas de salud de los individuos, grupos y colectividades. El objetivo final son los comportamientos. El modificar actitudes y conocimientos no es sino un vehículo para que cambien las conductas1,3.
La educación para la salud que se practica en la edad escolar es la más eficaz y rentable, por ser el niño el más receptivo de los educandos, al ser un sujeto en formación, con gran capacidad de aprendizaje y asimilación de hábitos. Esto explica el auge de los programas de intervención que educan para la salud en la escuela, en los últimos años1.
Pero la educación para la salud no es cosa de ahora. Se constituyó formalmente como disciplina en Estados Unidos en 1921, cuando el Instituto de Tecnología de Massachusetts impartió el primer programa de educación para la salud. Dos años antes, en 1919, se empleó por vez primera el término en una conferencia sobre ayuda a la salud infantil4. En Europa, Frank (1745-1821), médico oriundo del Palatinado, profesor en Viena y promotor de la higiene social, puede ser considerado el padre de la higiene escolar pues en el segundo tomo de System einer vollständigen medizinischen Polizey, editado en Mannheim en 1780 presenta un bosquejo de lo que debe comprenderse bajo tal denominación5,6. La revista especializada más antigua, desde 1888, es Zeitschrift für schulgesundheitspflege5.
Más novedosa es la incorporación de los programas de educación para la salud en el ámbito de los educadores del tiempo libre: centros, clubes, campamentos y colonias. Así, en la relación de proyectos integrados en la convocatoria del Plan de Apoyo a la Educación para la Salud de 1993 del Gobierno de Aragón, sólo 2 proyectos entre más de 70 procedían de centros o escuelas de tiempo libre. La educación en sanidad debe impregnar toda actividad que el ser humano realice, y es absolutamente necesaria siempre que se quiera que los servicios de medicina preventiva y social funcionen, como se insistió en la I Conferencia Internacional para la Educación Sanitaria (1951). Los agentes educadores para la salud pueden ser múltiples, siempre que estén suficientemente preparados7. Los monitores de tiempo libre, en colaboración con pediatras y otros profesionales de la salud de atención primaria, deben y pueden ser agentes educativos sanitarios de primer orden, pues no en vano trabajan con una población de niños y adolescentes, sin las imposiciones de las instituciones académicas. Desde las escuelas de tiempo libre hay una preocupación por su formación y adiestramiento en estos temas, pero cuesta incorporar programas de educación para la salud en las programaciones de los centros, aunque las posibilidades sean muchas. El tiempo libre es un tiempo educativo complementario de la familia y la escuela (fig. 1) que busca un sano disfrute del mismo como ocio, y no como ociosidad. Las actitudes que en él se viven y desarrollan trascienden a las demás situaciones de la vida. No es el tiempo lo que debe ser libre sino el ser humano. Se trabaja con una pedagogía activa y comunitaria que permita al individuo ser protagonista de su propia historia. Se establece un modelo de persona que convive en una sociedad grupal. Desde una concepción profundamente humanista se educa en valores para llegar a un desarrollo integral del sujeto8.
Una nueva educación para la salud
Se busca un enfoque distinto en un contexto más libre que el académico, sin las esclavitudes de la enseñanza reglada obligatoria (tabla 1). Las actividades de tiempo libre son voluntarias y con ellas se pretende forjar un tipo de persona con unos valores universales básicos, que valore más el ser que el poseer y sea responsable de un estilo de vida por el que opta libremente. La salud no es una asignatura más, pues en este marco no hay asignaturas ni exámenes. El aprendizaje es deseado, y a través de la vivencia, se hace significativo. El niño aprende a ser crítico y tomar decisiones inteligentes sobre su vida. La salud es entendida como una forma de vivir que pretende lograr un nivel de bienestar físico, mental y social que permita participar activamente en la vida de la comunidad.
La metodología se caracteriza por:
Buscar la optimización del individuo.
Valorar y tener en cuenta el momento madurativo.
Actuar sobre centros de interés.
Ser participativa, bidireccional.
No olvidar las necesidades del niño y adolescente.
Desarrollar una pedagogía activa, comunitaria y liberadora.
Facilitar la enseñanza de «niños sobre niños» (aprender enseñando).
Trabajar en grupo, en comunidad (el grupo da identidad a la persona).
Educar en la diversidad.
Mantener una evolución continua en el proceso educativo.
Tener en cuenta los medios físicos y humanos.
Fomentar la capacidad crítica y la responsabilidad de la persona ante sus conductas y las del grupo. 
Campos de intervención
Los campos de actuación en esta línea son muy variados. Apuntamos a continuación los experimentados por nosotros en ámbitos específicos de la pedagogía del ocio: clubes y centros infantiles, campamentos, colonias de vacaciones y ludotecas9.
Actividad lúdica
El juego es la actividad que nace espontáneamente del alma infantil como expresión más sincera de su libertad7. Su importancia psicosocial e higiénica es indudable y es parte fundamental de los programas educativos en el tiempo libre. En el desarrollo normal el juego cumple una serie de funciones psicológicas importantes como: el dominio de la estimulación interna y externa, la regresión al servicio del desarrollo psicológico, catarsis, satisfacción de deseos, regulación de la autoestima, manejo de la culpabilidad y definición de límites temporales. Ayuda al niño a adquirir una mayor conciencia de lo que es real y de lo que no lo es10. Para el niño esta forma de expresión global de la persona, unida a la actividad del cuerpo, a las conductas motrices, que son las premisas y fundamentos de su relación con el mundo ya desde sus primeras tentativas, es necesidad vital, consustancial al hecho de existir11. La asunción de normas de conducta, la pertenencia a un grupo, el desarrollo de la psicomotricidad, la expresividad, la no competitividad, la creatividad lo dotan de especial relevancia al hablar de salud mental12,13. Los educadores deben conocer y asimilar la alquimia lúdica11.
Educación afectivo-sexual
La adquisición de una actitud y conducta sexual apropiadas se realiza en el período de la adolescencia (10-19 años para la Organización Mundial de la Salud) con un incremento considerable de los adolescentes sexualmente activos en la sociedad occidental. Se realizará con contenidos adaptados a cada edad: la coeducación, las actividades que favorecen la relación entre niños y niñas con creación de vínculos afectivos y de amistad, la valoración positiva del propio cuerpo12, los cambios en la pubertad y adolescencia y sus repercusiones psicológicas, la identidad sexual, los conceptos de embarazo-anticoncepción-maternidad, el análisis de la información de los mass media y multimedia, la prevención del abuso sexual a menores2,14. Todo ello tras un análisis de la demanda, sin que los adolescentes queden fuera del programa y dentro de una experiencia de grupo.
Alimentación-nutrición
El educador debe prestar atención en la infancia y adolescencia a la orientación del comportamiento alimentario. Se tratará la utilidad y necesidad de la alimentación, de una dieta equilibrada12, el análisis de los modelos corporales con interés preventivo de los trastornos de la conducta alimentaria por exceso o defecto (anorexia, bulimia, obesidad), modificando actitudes no saludables15,16.
Salud mental y emocional-integración
Se pretende una educación «normalizada»17,18, reflejo de una sociedad plural en que tienen cabida los niños «difíciles» o con deprivación sociocultural, las distintas etnias, los minusválidos físicos, sensoriales y psíquicos, en un sentido amplio, no sólo con retraso mental sino también autismo, déficit de atención-hipercinesia, trastornos conductuales, de la personalidad, déficit de aprendizaje (toda minusvalía que afecte al desarrollo psicomotriz, cognitivo, comunicativo y adaptativo de la persona)19,20. Se busca una reacción positiva frente a la frustración que implica la minusvalía, una adaptación compensadora21,22. La integración tiene un carácter multifactorial refiriéndose a los diferentes ámbitos de la vida social, ocio incluido. No basta con que el individuo «esté» en la sociedad como un miembro más de la gran masa, sino que participe de modo real y efectivo en ella18,23. La normalización es la respuesta como camino y objetivo23. Se favorece la relación interpersonal como condición esencial9. Se trabaja en la mejora de la asertividad, autoestima, la conducta prosocial altruista con actividades cooperativas, de ayuda, empáticas24.
Salud ambiental
Se señala la capacidad del hombre para modificar y transformar el ambiente, educando en la protección de la naturaleza, el respeto por el entorno, buscando hábitats saludables. Se realizan campañas de recogida de basuras en el propio medio, talleres de reciclaje y aulas de naturaleza.
Dependencias
La intervención educativa sobre las dependencias es de especial relevancia en la higiene mental de los preadolescentes y adolescentes. El problema de las drogas constituye uno de los temas sanitarios de mayor interés en la adolescencia4,7, siendo en ella y en la infancia donde deben llevarse a cabo las acciones preventivas pertinentes. En el Análisis Epidemiológico del Consumo de Drogas en Aragón durante el quinquenio 1986-1990 la edad de inicio, en 1990, es inferior a los 15 años en un 4,41%25. En un estudio sobre el consumo de drogas en Aragón se da una tasa de consumo de tabaco del 17,65% en la población de 12-14 años y del 48,73 en la de 15-17. Respecto al alcohol, en la población de 12-14 años, existe un consumo medio (por día de la semana) ligero en un 30,59, moderado en un 7,65, alto en 1,76 y excesivo en un 0,59% (siendo de alto riesgo un 0,59). El consumo en día festivo es ligero en un 18,24, moderado en un 12,94, alto en un 2,94 y excesivo en un 3,53% (siendo de elevado riesgo un 3,53%). Consumen inhalantes un 2,35% de la población de 12-14 años. En este estrato de edad, el consumo de cannabis es de un 3,53%, siendo de un 12,18% en el de 15-17 años. Anfetaminas, alucinógenos, cocaína, heroína, tranquilizantes e hipnóticos no se consumen a los 12-14 años. De 15 a 17 años hay unas tasas de consumo de anfetaminas del 1,02, de alucinógenos del 1,52 y de cocaína del 2,54%26. Son valores cuando menos preocupantes. Aunque se trata de un problema individual, viene en gran medida influenciado por el grupo, por lo que se ha de actuar en la comunidad27. Los niños y jóvenes viven más tiempo fuera de la escuela que en ella, por lo que la familia y la comunidad con los sanitarios y otros agentes sociales tienen un papel preponderante en su formación en la salud y en la prevención de drogodependencias. No basta con proporcionar informaciones acerca de los distintos tipos de sustancias, sus efectos, etc. (que serían contenidos de conocimientos), sino que a través de una metodología activa se pregunten a sí mismos, investiguen en su entorno, descubran nuevas formas solidarias y alegres de vivir, de utilizar su tiempo y, conforme a ello, saquen conclusiones (respondiendo a contenidos de carácter procedimental y actitudinal)28. De aquí las posibilidades de un medio educativo diferente al escolar convencional.
Técnicas de educación para la salud en el tiempo libre
Dentro de esta experiencia de prevención primaria consistente en educar para la salud en un medio distinto, el del tiempo libre, sin las ventajas e inconvenientes de la educación formal, las técnicas más frecuentemente empleadas son:
Carteles (método indirecto), para atraer la atención de modo fuerte y rápido e inducir a seguir una línea de conducta, además de informar.
Juegos, que crean un clima lúdico y educativo de disfrute sano del tiempo libre, que contribuye a la salud y desarrollo de cualidades físicas, afectivas, sociales e intelectuales.
Trabajo en grupos, supervisados por monitores para representar escenas de animación teatral sobre los problemas de salud del entorno (con concienciación e implicación emotiva).
Cómics que permiten la asimilación individual del contenido por el lector a su ritmo.
Concursos (no competitivos, en el que todos ganan), respondiendo a preguntas sobre los determinantes de salud.
Fraccionamiento del gran grupo, buscando un lema (con un enfoque bidireccional entre docente y discente, no unidireccional como en la higiene escolar clásica).
Reparto de adhesivos para compartir con sus amigos, buscando la presión positiva de los compañeros en sentido favorable (youth to youth programs).
Autoevaluación al final de la actividad, buscando responder a las preguntas: ¿cómo te has sentido?, ¿cuál es tu actitud frente al problema de salud?, ¿ha cambiado tu actitud al respecto?, ¿te gustaría repetir esta actividad?, ¿te gustaría tratar otros temas de salud?
Evaluación en grupo, con un método participativo no directivo, de acuerdo con los criterios del Joint Committee on Standars for Educational Evaluation (útil, factible, ética y precisa)29.
Un reto para la atención primaria del futuro
Muchas experiencias personales demuestran cómo el ocio facilita la adquisición de actitudes, hábitos y manejos que difícilmente se aprenden o experimentan en otros marcos educativos más formalmente cualificados. Es por ello que educar para la salud en el tiempo libre supone contrarrestar los aspectos negativos (consumismo, dependencias...) del ocio de los niños y adolescentes de hoy. Se trata de un reto para el que los médicos de familia y pediatras del siglo XXI deben prepararse adecuadamente.
