Sr. Director: Recientemente, uno de los autores ha publicado en una revista especializada de ORL1 una reflexión sobre el uso de macrólidos en la faringitis crónica que pensamos es también interesante para atención primaria, dado que esta entidad clínica es vista frecuentemente por el médico de familia.
El tema es de sumo interés para todos, ya que aunque en ningún manual médico se indica un fármaco específico para tratar la faringitis crónica, todos coinciden en lo que no se debe hacer: tratarla con antibióticos. Sin embargo, por razones que no vamos a discutir aquí, gran parte del colectivo médico hace caso omiso de esta recomendación y emplea antibióticos en el tratamiento de la faringitis crónica. Llama poderosamente la atención el hecho de que no hay suficiente evidencia científica ni para lo uno ni para lo otro. Desde nuestro punto de vista, como comentaremos más adelante, el uso de antibióticos en la faringitis crónica es, al menos, muy dudoso, pero nos ha permitido realizar una interesante observación clínica, motivo de una carta previa1, y una serie de reflexiones que pueden aclarar más las ideas de todos nosotros sobre esta enfermedad.
Como se ha comentado1, en las consultas de atención primaria y de ORL hemos visto a menudo a enfermos con faringitis crónica que acuden desesperados al no mejorar después de tomar varios envases de antibióticos. Concluyen que tienen una infección imposible de erradicar. Su malestar es aún mayor si, además, se sobreañaden algunos efectos secundarios de algunos de estos antibióticos (como el de una candidiasis oral tras tomar la asociación amoxicilina-clavulánico). En estas circunstancias, la actitud habitual es informar al paciente de la naturaleza inflamatoria intermitente, y no infecciosa, de su faringitis, y se le sustituye el antibiótico por algún AINE durante unos días, mientras la faringitis crónica esté en fase aguda.
En los últimos tiempos algunos pacientes, de entre los múltiples tratamientos que han tomado, refieren haber mejorado mucho con alguno de los nuevos macrólidos. Esta observación, hecha por los propios pacientes, refuerza sus creencias sobre la naturaleza infecciosa de sus molestias faríngeas (lo que dificulta nuestros intentos de retirarles los antibióticos) y motiva al paciente a solicitar que se le siga recetando un antibiótico en las fases agudas de la enfermedad. Esta observación clínica (los macrólidos parecen mejorar los síntomas de algunos de estos pacientes) plantea una serie de cuestiones.
La primera pregunta es: la faringitis crónica o, al menos, un subgrupo que diagnosticamos como tal ¿se debe a un agente infeccioso aún no reconocido que responde al uso de macrólidos? En la carta previamente publicada1 se mencionan dos artículos2,3 escritos por un grupo sueco que implican a Chlamydia pneumoniae como agente etiológico de la faringitis crónica y sugieren que dicha faringitis se resolvería tras tratamiento antibiótico con macrólidos. Este hallazgo estaría en la línea de otros que evidencian que C. pneumoniae puede estar implicada en el inicio y desarrollo de ciertas enfermedades crónicas, no consideradas actualmente de etiología infecciosa, como la aterosclerosis y el asma4. Aunque hay que ser prudentes, hoy en día debemos considerar con respeto cualquier posible relación entre ciertos patógenos y entidades clínicas aparentemente no infecciosas (baste recordar la implicación de la bacteria Helicobacter pylori en la úlcera gástrica).
En el caso de que la faringitis crónica no tenga un origen infeccioso (como sostiene hoy la mayoría de la comunidad médica) pensamos que la eficacia de los macrólidos en ésta puede explicarse por sus favorables propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras que justifican ya su empleo en procesos como el asma, la exacerbación de la bronquitis crónica, la panbronquiolitis difusa o la sinusitis crónica5. Es decir, los macrólidos funcionarían en la faringitis crónica por la misma razón por la que recetamos AINE en estos pacientes. La siguiente pregunta es: ¿debemos usar macrólidos para controlar las fases agudas de la faringitis crónica?
Según nuestra opinión, los macrólidos no se deben usar en esta entidad clínica porque, fundamental y principalmente, a diferencia de otros procesos crónicos, no hay suficiente evidencia científica para ello. Es cierto que tampoco la hay para no usarlos. Pero aunque se demostrara su utilidad antimicrobiana, el uso generalizado de macrólidos en la faringitis crónica no parece racional por inconvenientes tales como su precio, favorecer el incremento de las resistencias bacterianas en infecciones respiratorias y sus numerosas interacciones farmacológicas. A diferencia de otras afecciones crónicas (asma, bronquitis, sinusitis), la faringitis crónica es una entidad con leve morbilidad y nula mortalidad y se controla aceptablemente con medidas higiénico-dietéticas y AINE6. Su control es mayor si, además, se corrigen otros factores comunes agravantes como el reflujo gastroesofágico, alergias y enfermedades mentales.
En resumen, pensamos que las faringitis crónicas no deben tratarse con ninguna clase de antibióticos, a pesar de que los macrólidos resultan beneficiosos en ocasiones. El consejo médico es el pilar del tratamiento. Cabe destacar que el problema de la faringitis crónica para el médico de familia no es tanto saber cómo tratarla, sino su diagnóstico diferencial con enfermedades más graves, lo que requiere una completa y cuidadosa historia y exploración ORL que lamentablemente muchas veces no hay tiempo ni medios para realizar.
