Sres. Directores: En relación al artículo «Uso del índice tobillo/brazo obtenido por eco-Doppler como método diagnóstico en arteriopatías periféricas en atención primaria», publicado en su revista (Aten Primaria 1998; 21 [2]: 101), me gustaría hacer algunas puntualizaciones. En primer lugar, a lo largo de todo el artículo se utiliza el término de eco-Doppler como método empleado para la medición del índice tobillo-brazo, y sin embargo el método y el aparato que se describe se corresponde con un Doppler portátil. El Doppler y el eco-Doppler son dos técnicas diferentes y es un error conceptual usar de forma indistinta ambos términos.
En la primera mitad del siglo xix Christian Doppler formuló el principio físico que lleva su nombre, según el cual el sonido (y cualquier otro fenómeno ondulatorio) experimentaba variaciones en su frecuencia dependientes del movimiento del foco emisor del mismo. La aplicación práctica de este principio en medicina se consumó con el uso de los ultrasonidos. Generado un haz de ultrasonidos (US) por un cristal piezoeléctrico, éste provoca un eco de rebote al chocar con las distintas estructuras que va atravesando. El eco generado por los elementos formes de la sangre, que están en movimiento, presenta una variación en su frecuencia respecto del emitido siguiendo el principio del fenómeno Doppler. Esta variación es proporcional a la velocidad de la sangre y el ángulo de incidencia del haz de US. Registrado ese eco por el mismo u otro cristal piezoeléctrico, y analizada dicha variación de frecuencia del US, es posible determinar la velocidad del flujo sanguíneo y otros parámetros como dirección de ese flujo, etc.1 La aplicación del efecto Doppler a los US ha permitido desarrollar diferentes modalidades de aparatos «Doppler», que podrían resumirse básicamente en:
1. Doppler portátil. Utiliza la emisión continua de US por parte de un cristal piezoeléctrico emisor, por lo que para la recepción del eco precisa de un segundo cristal piezoeléctrico que actúe de receptor. A su vez, podemos distinguir entre un Doppler continuo unidireccional (capaz de detectar sólo velocidad del flujo) y un Doppler continuo bidireccional (que además de flujo nos informa de la dirección del mismo).
2. Doppler pulsado. Un solo cristal actúa de emisor de salvas intermitentes cortas de US y de receptor de los ecos en el tiempo entre la emisión de un haz de US y el siguiente. Al jugar con el factor tiempo, nos permite detectar la profundidad de la estructura que genera el eco además del flujo y su dirección.
3. Eco-Doppler (Dupplex). Combina la ecografía en modo B o bidimensional con el Doppler pulsado, pudiendo proporcionar imágenes en tiempo real y espectro de flujo2.
Como podemos comprobar, la complejidad técnica e instrumental de uno y otro tipo de «Doppler» no es siquiera comparable. La simplicidad del Doppler continuo portátil, que sólo proporciona un registro audible (y a veces gráfico analógico en forma de onda), no tiene nada que ver con el sofisticado y caro ecógrafo-Doppler, sólo disponible, y no siempre, en unidades especializadas de servicios de radiología, vascular, neurología, etc., y muy raramente, por no decir nunca, en atención primaria.
Por otro lado, se debe hacer hincapié en que la simplicidad del Doppler portátil y su sencillez de uso van íntimamente ligadas a una alta variabilidad y subjetividad explorador-dependiente, por lo que se requiere un cierto nivel de entrenamiento. Esto no resta que represente una prueba instrumental no invasiva de gran utilidad en atención primaria. Y, sin duda, como bien describen los autores del artículo, el máximo partido se obtiene en los datos complementarios que aporta a la anamnesis y exploración física de los pacientes con arteriopatía de los miembros inferiores. El hecho de poder detectar flujo de sangre en una arteria distal de un miembro, independientemente de su pulsatilidad o no, permite una mayor precisión a la hora de determinar las presiones sistólicas de perfusión del mismo. Esto nos posibilita la obtención del llamado índice de Yao o índice tobillo/brazo (índice t/b=presión sistólica en tobillo/presión sistólica máxima en brazos), que se ha demostrado de gran fiabilidad en el diagnóstico de una isquemia de miembros inferiores y relacionado directamente con el grado de severidad y pronóstico de la misma y los estadios clínicos de Fontaine. Sin embargo, no debemos olvidar que la técnica tiene sus limitaciones y el índice t/b una significación variable en función de numerosos factores, como el grado de calcificación arterial de la arteria (rigidez e incomprensibilidad), por citar uno de los más importantes a tener en cuenta, sobre todo en los pacientes diabéticos1,3.
Coincidimos, finalmente, con los autores en que el Doppler portátil resulta un instrumento barato y de gran utilidad en atención primaria, donde su disponibilidad y uso debería generalizarse para facilitar unas mejores indicaciones de tratamiento médico en las arteriopatías periféricas, así como criterios más objetivos en el seguimiento de estos pacientes y la decisión de derivación a la asistencia especializada por el cirujano vascular.
