Recientemente se ha aprobado el Real Decreto 1.117/1998, en el que se desarrolla el artículo 39 de la Ley 66/1997 (30 de diciembre, de medidas fiscales y administrativas) y modifica el Real Decreto 575/1997 que regulaba determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social. En este Real Decreto se otorga a los médicos contratados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), organismo autónomo del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, y a los médicos de las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional de la Seguridad Social (MATEPSS), entidades patronales con capacidad de gestionar directamente las incapacidades temporales (IT) por accidentes laborales, enfermedades profesionales y contingencias comunes, pudiendo otorgar el alta laboral, que supone la extinción de la prestación económica y obliga al trabajador a incorporarse a su puesto de trabajo (alta efectiva). Con estas normas aprobadas recientemente, son los médicos del INSS y de las MATEPSS quienes tienen la capacidad de decidir si el trabajador/a está en condiciones de incorporarse a su puesto de trabajo, en detrimento del médico de familia, quien mejor conoce la situación clínica del mismo/a.
Los cambios promovidos por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, con la finalidad de un mejor control y gestión de la IT, son preocupantes y pueden acarrear unas consecuencias negativas para nuestro actual sistema sanitario.
Los efectos más importantes de estas reformas serían:
1. Discontinuidad en el control clínico de la enfermedad por parte del médico de familia, que dificulta el acceso del paciente al tratamiento completo de su enfermedad.
2. Separación del proceso clínico que conduce a la necesidad de la baja laboral de prestación económica que conlleva la misma. Se faculta a profesionales ajenos al Sistema Sanitario a otorgar el alta económica que implica una extinción del subsidio forzando su reincorporación al trabajo, frente a una opinión clinicosanitaria contraria. Se sitúa al paciente en una posición de desamparo e inseguridad.
3. Se introducen dentro del acto médico agentes externos que lo limitan y coartan (INSS y MATEPSS). Deja en manos de profesionales que no conocen el proceso, ni han hecho el seguimiento del mismo, la decisión del alta médica y económica.
4. La posibilidad de que los servicios médicos del INSS den el alta laboral de manera descoordinada con los médicos de familia puede generar tensiones importantes y situaciones de clara injusticia y desprotección para el paciente.
5. Solapamiento de funciones en el control de la IT, al intervenir «4» grupos de médicos diferentes: médicos de familia y médicos inspectores del Sistema Nacional de Salud y médicos del INSS junto con los médicos de las MATEPSS. Esta diversificación de los colectivos profesionales que atienden al paciente generará:
Inseguridad en el manejo de la información clínica confidencial de los pacientes en situación de IT.
Incremento de la burocratización de los circuitos de gestión de la IT.
Disociación del control clínico del paciente al permitir la realización de pruebas diagnósticas y terapéuticas a pacientes en IT tanto a MATEPSS como a servicios sanitarios.
6. Judicialización de la IT, debido al conflicto de intereses entre trabajadores y entidades gestoras (INSS y MATEPSS) y al conflicto entre los criterios de los diferentes médicos que atienden al paciente: médico (facultativos del SNS) y económico (INSS y MATEPSS), por lo que aumentarán las reclamaciones legales y alegaciones a las resoluciones de dar el alta.
7. Los servicios de salud estarán a disposición de las MATEPSS; éstas adquirirán cada vez mayores recursos que permitirán emplearlos para competir con los servicios propios de la atención primaria del Sistema Sanitario Público. Se desestabilizará el sistema público abriéndose la posibilidad de un sistema de privatización de la asistencia, sobre la base de las mutuas, poniendo en peligro la continuidad del actual sistema público.
8. La adscripción obligatoria a una MATEPSS de un colectivo de trabajadores (los trabajadores por cuenta ajena) para contingencias comunes y accidentes no laborales. Se vulnera de esta forma los derechos de los trabajadores a la libre elección.
9. La sustracción de competencias a los médicos de atención primaria del sistema público de salud, al retirarles la exclusividad del alta médica. De esta forma, se desacredita a los profesionales de atención primaria frente a sus pacientes.
Decálogo de propuestas para la mejora de la gestión de la IT
1. La Administración, con la plena colaboración de los equipos de atención primaria, debe dotar a todos los centros de un sistema de información que identifique con claridad a los pacientes en IT, las causas de las mismas, las demoras en listas de espera diagnósticas y terapéuticas y los servicios responsables de dichas demoras.
2. Reflejar los resultados económicos de esta prestación en la cuenta de resultados de los equipos, utilizando indicadores fiables que permitan a los profesionales conocer la situación real de la gestión realizada.
3. La disminución de los costes derivados de una buena gestión de la IT por parte de la atención primaria debería revertir, al menos en parte, en la propia atención primaria, para la mejora de esta prestación y del resto de servicios que se prestan en este nivel asistencial.
4. La creación y difusión de un paquete formativo dirigido a los equipos de atención primaria, y de manera especial al médico de cabecera, y que incluyera aspectos de tipo organizativo, de evaluación técnica, de comunicación con el paciente difícil, y reflexión ética sobre los casos complicados.
5. Simplificación del proceso burocrático de la gestión de la IT:
Procesos que preveamos inferiores a 30 días: deberían ser de papel único, con las copias correspondientes. El médico identificaría la fecha en la que da la baja, y pondría la fecha del alta.
Procesos que preveamos superiores a 30 días: en los partes de confirmación proponemos una simplificación del formato (codificaciones que nadie puede rellenar, mejora del diseño, etc.).
6. Proponemos que los servicios de inspección designen un consultor, que puede ser un inspector o un miembro de los servicios de inspección sanitaria de referencia. A nuestro entender, las funciones de este consultor deberían ser:
Apoyo directo a varios equipos, asesorando en la organización y evaluación de todo lo concerniente a la IT.
Valoración directa de determinados pacientes sobre los que existen dudas, de manera ágil, y disponiendo para ello de los medios necesarios, a requerimiento del médico de cabecera.
Actuaría como instancia de peritación cuando un paciente no estuviera de acuerdo con un alta forzada en contra de su voluntad desde la atención primaria y dando una segunda opinión objetiva, ecuánime y no vinculante para el médico de cabecera.
7. Recomendamos a los equipos de atención primaria que los casos conflictivos sean discutidos en sesión clínica, y que el resultado de dicha discusión sea registrado en la historia clínica, mencionando la fecha en que se produjo la sesión.
8. Proponemos que los responsables de las unidades de atención al usuario hagan una gestión personalizada de las demoras en procesos diagnósticos/terapéuticos de aquellos pacientes en IT en que dicha demora sea la causa de su no incorporación al trabajo. Estos casos pueden ser unos 10 pacientes/año por médico de cabecera, cifra que no creemos insalvable si se articulan soluciones tipo:
Cuotas pactadas con atención especializada en los servicios más estratégicos.
Diversificación de proveedores y creación de circuitos especiales, sin desdeñar a las mismas mutuas como proveedoras de servicios concretos (por ejemplo, rehabilitación), con el requerimiento de que el médico de cabecera no pierda la responsabilidad del paciente.
9. Garantizar el derecho del paciente a que su caso sea dilucidado por las unidades de evaluación antes de dejar de percibir la prestación económica, y en los casos en que pueda existir fraude deben ser los dispositivos de inspección, con la ayuda del médico de cabecera, quienes procedan a dar el alta.
10. Salvaguardar la confidencialidad de los datos clínicos del paciente, exigiendo un control exquisito de los datos clínicos en poder del INSS y de las MATEPSS, evitando cualquier fuga de información que pudiera perjudicar seriamente a los trabajadores en situación de IT o bajas laborales previas. Sería muy grave que circularan «listas negras» con pacientes afectados de determinadas patologías o riesgos a disposición de empresas que pagaran por dicha información (posibilidad remota, pero real).
Sencillas medidas para optimizar la gestión de la incapacidad temporal que resumirán dos mensajes claves:
1. La incapacidad temporal continúa siendo una prestación intrínsecamente ligada a la tarea de la atención primaria, y puede optimizarse con medios sencillos sin crear situaciones injustas.
2. Los médicos de familia estamos dispuestos a colaborar en esta tarea sin alterar nuestro compromiso ético en defensa del paciente. Hay margen para ello, puesto que sabemos que un 20% de las IT son responsables del 80% del gasto, y que este gasto en un 30% se genera por demoras en los medios diagnósticos o terapéuticos prescritos por el facultativo.
