Una vez que se encuentra disponible en la Unión Europea una vacuna frente a la varicela de fácil conservación, surgen los interrogantes acerca del ámbito de su aplicación universal o selectivo, teniendo ambas propuestas sus defensores y detractores. En este artículo se trata de exponer datos epidemiológicos, las características vacunales y las opiniones de algunos autores sobre cuál de las dos posturas sería más oportuna desde una perspectiva de salud comunitaria.
Epidemiología
Los datos disponibles de países con climatología similar a la nuestra1, en los que la varicela es una enfermedad endémica, apuntan a que el 33 y el 44% de los casos ocurren en niños de 1-4 años y de 5-9, respectivamente, que el 95% de casos se da en personas menores de 20 años, que uno de cada 600 niños sin enfermedades subyacentes precisa hospitalización2 y que un 55% de todas las muertes relacionadas con la varicela se presentan en los mayores de 20 años3. Igualmente, sólo el 10-30% de los adultos que refieren una historia negativa o incierta de padecimiento de varicela son susceptibles. La edad media de complicaciones derivadas de la enfermedad es de 3,8 años4, siendo la hospitalización por complicaciones, por orden de frecuencia, debida a infecciones de tejidos blandos, de piel, a disfunción del sistema nervioso central, neumonía, deshidratación, conjuntivitis, otitis media, síndrome de Reye y sepsis5. Otros estudios estiman el riesgo de hospitalización en una por cada 550 casos de varicela, y la edad media de las hospitalizaciones por infecciones de tejidos blandos en 2,7 años y en 4,7 para otras complicaciones6. Recientemente7, en un estudio poblacional prospectivo llevado a cabo en Italia, la edad media de padecimiento fue de 4 años, el 23% presentó fiebre superior a 38 °C, precisó hospitalización el 0,12%, no hubo fallecimientos, y como complicación más prevalente destacó el impétigo con una frecuencia del 4,9%.
En España, la tasa de varicela por 100.000 habitantes, para el año 1996 fue de 611,3 (240.143 casos)8.
En países con climas tropicales, la incidencia global de la enfermedad es menor, y se observa mayor tasa de adultos susceptibles9, de tal manera que un 50% de los adultos jóvenes lo son10.
Vacuna frente a la varicela
Es una vacuna viva que deriva de la cepa OKA, atenuada mediante propagación secuencial por cultivos de células pulmonares embrionarias humanas, células embrionarias de cobaya y células diploides humanas. Actualmente en el mundo se están utilizando 4 preparados comerciales, con algunas diferencias entre ellos, fundamentalmente en lo que concierne al número de unidades formadoras de placa, al contenido en excipientes y a la estabilidad. Así, por ejemplo, el preparado que se comercializa en Estados Unidos (Varivax®) tiene que conservarse a una temperatura inferior a 15 °C y el único disponible en España (Varilrix®) entre 2 y 8 °C. Se encuentran comercializadas 2 preparaciones, Varivax® y Varilrix®, que contienen neomicina como preservante, aunque en España sólo se dispone del segundo preparado. La primera debe almacenarse a una temperatura inferior a 15 ºC, y la segunda a 2-8 °C.
Inmunogenicidad
La seroconversión en niños de 12 meses a 12 años, tras una dosis, es del 97%, persistiendo, en países con baja cobertura vacunal y por tanto con circulación del virus salvaje, titulación protectora en un 97% a los 7-10 años. En estos mismos países, 20 años después de la vacunación, los valores de anticuerpos eran superiores a los observados 10 años atrás11. En mayores de 13 años, el 78% seroconvierten después de la primera dosis vacunal y el 99% después de la segunda, administrada 4-8 semanas más tarde, con una duración mínima de anticuerpos de un año. La presencia de anticuerpos maternos transplacentarios, en mayores de 12 meses, no parece que interfiera con la respuesta vacunal12. Se ha observado que los títulos en las 6 semanas posvacunación son predictivos de protección frente a la varicela, y que vacunados que no seroconvierten tras la vacunación padecen una varicela muy leve, probablemente por inmunidad celular protectora4, y los que no se detectan anticuerpos varios años después de la vacunación siguen protegidos frente a la varicela, probablemente por ese mismo tipo de inmunidad13. El hecho de que haya familias en las que la vacuna no desencadena respuesta humoral sugiere que, como ocurre con la hepatitis B, existe una tendencia hereditaria a la no respuesta4.
Eficacia
En ensayos clínicos, la vacuna se ha mostrado eficaz en prevenir la varicela más allá de 10 años tras su administración. No obstante, y en seguimientos de 7-10 años1 se observan algunos casos de varicela en vacunados, aunque generalmente son de carácter leve, afebriles, con menos de 50 lesiones y con una duración menor de la enfermedad respecto a la varicela en no vacunados. En niños vacunados que contraen la enfermedad, entre los 1-8 años de seguimiento, existe la posibilidad de transmisión a contactos, siendo también leve la enfermedad en los casos secundarios14. Se estima, en seguimientos de más de 9 años, que la tasa de varicela es de <1-4,4% vacunados por año1, o de 2-3% por año durante más de 10 años4. Después de 7-10 años de la vacunación, la protección frente a la enfermedad tras exposiciones domiciliarias, en cualquiera de sus manifestaciones, incluida la infección, es del 70-90% y del 95% frente a la enfermedad severa. Se prevé que, tras la vacunación, se reducirán ostensiblemente las complicaciones graves de la enfermedad1. En estudios recientes sobre efectividad poscomercialización durante una epidemia en una guardería, la sitúan en un 86% para cualquier forma de enfermedad, y del 100% frente a la enfermedad moderada-severa, siendo menor en niños con asma o enfermedad reactiva de la vía aérea en tratamiento con esteroides, betaadrenérgicos o cromoglicato15.
Durante un período de seguimiento de 5 años, tras la exposición domiciliaria al virus salvaje de varicela, la protección en vacunados ascendió al 89,2%16. La eficacia en proteger de la enfermedad en los 3 días tras la exposición puede ser mayor del 90%17. Una publicación reciente sobre su utilización en domicilios, aunque con pocos casos, en los 3 días tras la aparición de una varicela en la familia, ha demostrado que previene en la mitad de los contactos y en la mitad restante modifica la enfermedad18.
Transmisión vacunal
La posibilidad de transmisión del virus vacunal de niños sanos a contactos susceptibles es poco probable, al igual que la transmisión desde adultos vacunados19. Ésta se observa, con mayor frecuencia, tras la vacunación en inmunodeprimidos. Parece que existe relación entre transmisión vacunal y exantema posvacunal, surgiendo éste tras la primera inyección en un 3,8% de niños y en el 5,5% de adultos y adolescentes, y en el 0,9% de adolescentes y adultos tras la segunda dosis1. Este exantema posvacunal, que se presenta en las primeras 4 semanas tras la vacunación, se localiza en el punto de vacunación o en cualquier otro, con una media de 2-5 lesiones y en las que en pocas ocasiones se recupera el virus12. La transmisión del virus provoca en los contactos que seroconvierten una enfermedad inaparente o muy leve, lo que implica que persiste atenuado durante la transmisión10. Recientemente se ha descrito la transmisión del virus vacunal de un niño sano de 12 meses a su madre embarazada de 6 semanas, no observándose el virus en el tejido fetal20. A pesar de esta contingencia, el embarazo no supone una contraindicación para la vacunación del niño, ya que la transmisión es bastante infrecuente, la viremia posvacunal es rarísima (condición imprescindible para afectación fetal), más de un 90% de los adultos son inmunes y la vacunación del niño protegerá a la gestante de infectarse por el virus salvaje. Por tanto, si la madre es susceptible, puede demorarse la vacunación del niño al tercer trimestre o al posparto inmediato21,22. La existencia de recién nacidos o de inmunodeprimidos contactos de un niño candidato a vacunar, tampoco se considera contraindicación, pues son precisamente estos grupos los que deben de estar protegidos con un cordón sanitario de contactos inmunizados23, y al sopesar riesgos y beneficios el virus vacunal es preferible al salvaje24. Solamente se ha descrito un caso de transmisión del virus salvaje en un adulto vacunado que presentó una varicela25.
Herpes zoster posvacunal
La incidencia en niños sanos vacunados se sitúa en 18/100.000 por año de seguimiento, y tras el padecimiento de la enfermedad natural en 77/100.000 por año de seguimiento1. Aunque estos resultados deben interpretarse con cautela, parece que tanto en niños como en adultos la tasa de zoster es inferior en vacunados respecto a no vacunados, de tal manera que algunos autores piensan que es preferible tener en los ganglios de la raíz dorsal un virus vacunal atenuado latente que uno salvaje latente23. Incluso en leucémicos vacunados el zoster es menos frecuente que tras la infección natural13,22, apuntando algunos autores13 que si se precisaran booster vacunales en un futuro, éstos podrían servir para prevenir o modificar el zoster, de tal manera que se podría utilizar la vacunación de los mayores de 50 años para prevenir o modificar el zoster en el anciano10. No obstante, se calcula que se precisan más de 25 años de seguimiento en vacunados para extraer conclusiones estadísticas acerca de la relación vacuna frente a zoster9.
Se postulan 2 mecanismos por los que la vacuna puede disminuir la incidencia de zoster: uno sería el que el virus vacunal atenuado tuviera poca capacidad para establecerse, en forma latente, en los ganglios dorsales, o tuviera dificultades para reactivarse, y otro el que, una vez instalado en los ganglios dorsales bien el virus salvaje o el atenuado, la vacunación pudiera estimular la inmunidad humoral antivirus varicela zoster y la mediada por células, siendo la disminución de esta última la responsable de la presentación del zoster26.
Es probable que el zoster salvaje del adulto sirva como booster para los vacunados de varicela4, y que aún restan muchos años para que desaparezca el zoster del adulto.
Coste/beneficio de la vacunación
Al analizar los costes sanitarios directos, los derivados de las pérdidas de trabajo y los de medicación sintomática la vacunación rutinaria de lactantes y de niños en edad preescolar es claramente beneficiosa. Si se tienen en cuenta solamente los costes médicos (complicaciones que requieran hospitalización, muertes, discapacidades por encefalitis, visitas a urgencias...), la vacunación rutinaria no tiene una relación coste/beneficio favorable27,28.
Recomendaciones1
1. Personas mayores de 12 meses y menores de 13 años. Los que tengan historia cierta de padecimiento se consideran inmunes. Al contrario que en los adultos, los menores de 13 años que no tengan historia de varicela o ésta sea incierta se consideran como susceptibles29. Se vacunarán los niños de 12-18 meses o los mayores de esa edad sin historia previa. No obstante, publicaciones recientes30 recomiendan la vacunación sin serología previa a los niños de 7-8 años con historia incierta, a los de 7-12 años con historia negativa (sea ésta probable o definitiva) y serología previa en los de 9-12 años con historia incierta de padecimiento.
2. Personas mayores de 13 años. Aquellos que tengan historia de padecimiento previo se consideran inmunes, aunque el 10,8% de los adultos con historia previa son susceptibles31, y a las que no la tengan o sea incierta se puede practicar previa a la vacunación una titulación de anticuerpos, pues parece ser más rentable que administrar 2 dosis vacunales3,32. Recibirán 2 dosis de vacuna, separada por 4-8 semanas, pero si se sobrepasa este intervalo no hay que reiniciar el calendario.
3. Se recomienda muy especialmente en trabajadores sanitarios con historia incierta o negativa, con estudio serológico previo33.
4. En los contactos familiares susceptibles, de inmunodeficientes.
Debiera considerarse para los susceptibles que viven o trabajan en ambientes en los que la transmisión viral puede ocurrir o es alta (profesores de niños pequeños, trabajadores de guarderías, empleados o residentes de instituciones cerradas, internos y empleados de correccionales y militares), en mujeres en edad fértil no embarazadas y para viajeros internacionales a zonas endémicas que vayan a tener contactos con la población local.
Efectos adversos
No hay mayor número de efectos adversos en receptores con inmunidad previa1. En menores de 13 años, un 14,7% tiene fiebre mayor de 39 ºC entre los días 1 y 42 tras la vacunación, asociada generalmente a un proceso intercurrente, aunque algunos autores no lo consideran como efecto adverso, ya que tiene lugar en un porcentaje similar de niños que reciben placebo34, un 19,3% muestra molestias locales, el 3,4% presenta un exantema variceloso en el punto de inoculación, con una media de 2 lesiones, y que surge a los 8-19 días. El 3,8% presenta exantema de localización inespecífica, que aparece a los 5-29 días, y con una media de 5 lesiones. En mayores de esa edad, el 10,2 y el 9,5% después de la primera o segunda dosis, respectivamente, desarrollan fiebre de 37,7 ºC en los 42 días posteriores, y asociados generalmente a procesos intercurrentes, y un exantema en el 0,9-5,5%. En vacunación de adolescentes y adultos, se desarrolla exantema no localizado en el 5,5% tras la primera dosis y en un 0,9% tras la segunda1. Cuando haya historia de reacción anafiláctica a la neomicina, estará contraindicada la vacuna, aunque se puede administrar en casos de dermatitis de contacto a la misma.
Precauciones en el uso de la vacuna
No se debe utilizar en personas con discrasias sanguíneas, leucemias, linfomas o enfermedades malignas que afecten a la médula ósea o al tejido linfático. Está autorizado su uso para pacientes con leucemia linfoblástica aguda, que cumplan los siguientes requisitos: a) edad entre 12 meses y 17 años; b) en remisión durante 12 meses consecutivos; c) con historia negativa de padecimiento de varicela; d) recuento de linfocitos periféricos superior a 700 células/µl; e) plaquetas por encima de 100.000 células/µl en las 24 horas previas a la vacunación, y f) no sometidos a radioterapia. La quimioterapia debe suspenderse una semana antes de la vacunación y no reanudarse hasta una semana después, y se recomienda administrar 2 dosis de vacuna separadas 3 meses entre ellas35. En estos pacientes, se desarrolla exantema en un 5% de los enfermos sin quimioterapia y en el 40% de los que estaban en quimioterapia de mantenimiento. Si aparecen más de 50 lesiones de varicela en la piel, se recomienda la administración de aciclovir por vía oral, y por vía intravenosa si se presenta mal estado general. En pacientes con trasplante programado de órgano sólido, debe realizarse la vacunación algunas semanas antes del inicio del tratamiento inmunosupresor. En aquellos sometidos a tratamiento inmunosupresor, incluidos los corticoides, para tumores sólidos malignos o para enfermedades crónicas graves (insuficiencia renal crónica, enfermedades autoinmunes, colagenosis, asma bronquial...), se puede dar la vacuna siempre que estén en remisión hematológica completa de la enfermedad, el recuento total de linfocitos sea superior a 1.200/µl, y no haya evidencia de inmunodeficiencia celular. En caso de enfermedades crónicas que pueden predisponer a una varicela grave (enfermedades pulmonares o cardiovasculares crónicas, trastornos metabólicos, endocrinos, anomalías neuromusculares...), y siempre que no se encuentren inmunodeprimidos, podrán vacunarse. Se está evaluando la seguridad de la vacuna en niños asintomáticos con VIH con cifras de CD4 superiores a 1.000, y una vacuna inactivada en pacientes trasplantados de médula ósea positivos al virus varicela zoster, para reducir la severidad del herpes zoster36.
Si se sigue tratamiento esteroide oral a bajas dosis o inhalado, se puede recibir la vacuna, aunque se recomienda cesar los corticoides 1-2 semanas antes y 2-3 semanas tras la vacunación y realizar serología a las 6 semanas por si procede revacunar. Si se reciben, durante mas de 14 días por vía oral, a dosis superiores a 2 mg/kg de prednisona o equivalente, o más de 20 mg/día (si el peso es superior a 10 kg), debiera retirarse la medicación 1-3 meses antes de proceder a la vacunación. Se valorará la administración de una segunda dosis 3 meses después.
La vacunación se realizará como mínimo 5 meses después de recibir inmunoglobulinas, y éstas no se administrarán en las 3 semanas posteriores a la vacunación33. Se desconoce el efecto de la vacunación en la interpretación de la intradermorreacción de Mantoux22.
Aunque no se ha demostrado relación entre vacuna, salicilatos y síndrome de Reye, no se recomienda administrar aspirina en las 6 semanas tras la vacunación1. No se ha demostrado asociación entre síndrome de Reye y analgésicos o antipiréticos que no contengan ácido salicílico1,24. Se desconocen los efectos de la vacuna de la varicela sobre el feto, por lo que se recomienda que las mujeres en edad fértil que se vacunen eviten el embarazo hasta un mes después de la vacunación. Si se administrara inadvertidamente, la decisión de interrumpir el embarazo no estaría basada en haber recibido la vacuna con anterioridad1. En cualquier caso, en la administración inadvertida a 2 embarazadas, no se ha observado daño en el feto37.
En experiencias con vacunas cuadrivalentes (sarampión-rubéola-parotiditis-varicela), la respuesta humoral, que no la celular, a la varicela, fue inferior a las 6 semanas en relación a la administración separada38.
Algunas consideraciones sobre su inclusión en calendario
A pesar de que las instituciones más reputadas, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), American Academy of Pediatrics (AAP) y American Association of Family Physician (AAFP), recomiendan su inclusión en el segundo año de la vida, con captura a los 11 años de aquellos con historia incierta39, otros piensan que no es una buena medida la vacunación universal40 por los siguientes motivos: a) por ser una enfermedad benigna en la infancia y muy severa en la edad adulta; b) desconocimiento de la duración de la inmunidad posvacunal; c) beneficiaría mayoritariamente a los inmunodeprimidos, por lo que tendríamos que preguntar a los padres si quieren vacunar a sus hijos sanos para proteger a los inmunodeprimidos, a expensas del posible padecimiento de la enfermedad de sus hijos en la edad adulta; d) bajo ciertas circunstancias se puede vacunar a los inmunodeprimidos41-43 y éstos pueden recibir inmunoglobulina específica o aciclovir en caso de contacto con varicela; e) el coste de la enfermedad en términos sanitarios exclusivos no es coste/efectiva, y f) cuando se analizan los costes sociales, la vacunación universal es rentable, pero en ellos se incluyen los gastos por aislamiento domiciliario del enfermo lo que hace que aquéllos sean muy elevados, lo cual es una falacia, pues también hay transmisión viral presintomática para la que no se practica aislamiento. Por tanto, estos autores apuntan a una vacunación selectiva de inmunodeprimidos. En cualquier caso, persistirán, a pesar de la vacunación universal, las microepidemias de varicela, ya que el virus salvaje permanece acantonado en los ganglios raquídeos y al reactivarse puede transmitir la infección a niños muy pequeños o adultos susceptibles, siendo difícil su eliminación, lo contrario de lo que ha ocurrido con el virus de la viruela9.
Por otra parte, en algunas publicaciones se aconseja44 la vacunación únicamente en adultos susceptibles, en niños susceptibles antes de llegar a la edad adulta y en niños con alto riesgo de presentar complicaciones derivadas del padecimiento de la enfermedad, y rechazan la vacunación universal hasta que no se sepa la duración de la inmunidad posvacunal en ausencia de circulación de virus salvaje. En este sentido, se piensa que no hace falta una exposición continuada al virus salvaje para mantener la inmunidad en vacunados45.
En la línea de establecer una vacunación selectiva a niños susceptibles mayores de 10 años, contactos domiciliarios susceptibles de inmunodeprimidos, adultos susceptibles con riesgo ocupacional (sanitarios y trabajadores de guarderías) y emigrantes susceptibles de los trópicos a zonas templadas, se pronuncian algunos autores46, aunque otros47 la restringen a niños inmunocomprometidos, adolescentes sanos susceptibles y a trabajadores sanitarios; de hecho, algunos de los países de la Unión Europea, como Francia, Austria, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Portugal y Suiza, han autorizado la vacuna solamente para utilizarla en grupos de alto riesgo y en sus contactos.
En caso de adoptar la inmunización, tendría que ser universal (restringiendo su uso para indicaciones muy precisas hasta su inclusión en calendarios vacunales sistemáticos por las autoridades sanitarias), procurando que las coberturas fueran muy altas47, y convendría valorar la edad idónea de introducción.
1. A los 12-18 meses. Disminuiría la circulación global del virus con menos incidencia de casos. No se desplazaría la enfermedad a edades adultas, como consecuencia de la disminución de la circulación del virus salvaje22, aunque los mayores de la edad diana podrían permanecer como susceptibles, presentando la enfermedad en edades tardías y como embarazadas48. Si no se alcanzan coberturas próximas al 100%, puede quedar una bolsa de susceptibles cuando lleguen a la edad adulta. Una cuestión sobre la que merece reflexionar sería: ¿si la inmunidad conferida por la vacuna no fuera de larga duración y no circulara el virus salvaje que actuara como booster en vacunados, podrían quedar como adultos susceptibles? En el caso de que fuera más conveniente vacunar a esta edad, convendría esperar a disponer de una vacuna combinada triple viral con varicela, que no interfiriera con la respuesta a esta última49.
2. En preadolescentes sin historia previa. Evitaríamos padecimiento de la enfermedad en las edades adultas, aunque al disminuir en escasa cuantía la circulación viral seguirían presentándose casos en menores y en adultos. Los costes serían bajos, pues la mayoría la habría padecido previamente, aunque habría dificultades en conocer los antecedentes. No evitaríamos las complicaciones varicelosas infantiles, que se centran en los 3,8 años4, aunque algunas publicaciones sugieren que las complicaciones más severas ocurren en niños más mayorcitos46.
3. Ambas edades. Lo que se pretende es introducir simultáneamente la vacuna en ambas edades, retirando la vacunación de los preadolescentes a los 11-12 años de implantado el programa. Los casos se irían desplazando a edades infantiles más tardías, pero nunca por encima de 11-12 años. Transcurridos 11-12 años, prácticamente no se observarían casos en la infancia, y casi todos serían en adultos, aunque en menor cuantía que en la época prevacunal48.
Implantando un programa en ambas edades en los EUA, las coberturas alcanzadas serán determinantes en la evolución futura de la enfermedad, pues con coberturas del 97%, asumiendo una efectividad vacunal del 83-95%, la transmisión endógena del virus puede eliminarse en los primeros 30 años tras la introducción, pero con coberturas inferiores al 70% se seguirían observando más de 760.000 casos anuales (actualmente 3,7 millones) y en edades más altas que las observadas hasta ahora48.
Por último, y a la vista de lo expuesto, podría plantearse una vacunación universal en la infancia, siempre que: a) el coste del preparado vacunal fuera asequible para ser asumido por la Administración sanitaria; b) desde su implantación el objetivo deseable fuera alcanzar altas coberturas vacunales, y c) se definieran las políticas de revacunación, si es que se precisaran, en función de los estudios en curso sobre duración de inmunidad posvacunal. En tanto no concurran estas circunstancias, se podría restringir su uso fundamentalmente a mujeres susceptibles en edad fértil, adultos susceptibles en contacto con inmunodeprimidos o con riesgo ocupacional, trabajadores sanitarios susceptibles y en algunos supuestos de niños con trastornos inmunitarios.
