65 años. Con un uso más racional del medicamento se aumentaría la eficacia y supondría un ahorro económico importante en nuestra área.
Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) representa en nuestro medio la segunda causa de enfermedad infecciosa tras las infecciones respiratorias de las vías altas1,2. La mayor parte de ITU se diagnostican y tratan en asistencia primaria, por lo cual es necesario un conocimiento actualizado de estas infecciones3.
La incidencia de la enfermedad varía en relación con la edad y el sexo. Sólo en el primer año de vida la incidencia es mayor en el varón que en la mujer, siendo en edades medias de la vida hasta 30 veces superior en ésta respecto al varón1,2,4. Del 10 al 30% de las mujeres tendrán al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida1,5-8. En España se calcula que se producen casi 3.000.000 de casos al año1.
Para el Área de Talavera se calculan aproximadamente 7.873 casos anuales (5.582 en mujeres y 2.291 en varones), y para el Área de Salud de La Solana se contabilizan aproximadamente 765 casos anuales (592 en mujeres y 173 en varones).
Todo esto representa un gran consumo de recursos económicos y de antibióticos, con el problema añadido de creación de resistencias frente a dichos antibióticos9.
Dentro de los distintos tipos de ITU el más frecuente es sin duda la cistitis aguda no complicada de la mujer (CANC), que es aquella cistitis que ocurre en mujeres sin ninguna anomalía anatómica de la vía urinaria, no diabéticas, sin inmunosupresión ni infección recidivante (entendiendo por ésta la que padece 4 o más episodios anuales)1. La elección del antibiótico más adecuado tendría que basarse en la etiología más frecuente del cuadro, en la sensibilidad esperada de los patógenos más frecuentes y en los resultados de los patrones de sensibilidad del entorno3,9. Generalmente esto no es así y el tratamiento de las cistitis suele ser empírico, tras un diagnóstico basado en un síndrome miccional típico y la ayuda de tiras reactivas3.
En cuanto a la duración del tratamiento, la mayoría de los autores recomienda la pauta de tres días para la CANC de la mujer hasta los 65 años y pautas de 7 días para la mujer mayor de esta edad. No se recomienda la pauta de un día en mujeres jóvenes por el alto índice de recurrencias1,10,11.
El objetivo principal del estudio es fomentar el uso racional del medicamento en el tratamiento de CANC.
Como objetivos secundarios proponemos:
En nuestra zona: conocer los gérmenes más frecuentes productores de ITU; conocer sus sensibilidades.
En nuestro Centro de Salud para casos de CANC en mujeres: conocer los antimicrobianos más usados, la duración de los tratamientos y la edad más frecuente de aparición de estos episodios; conocer el ahorro que se produciría en el área aplicando una política de uso racional del medicamento en el tratamiento de estas infecciones.
Material y métodos
Estudio realizado en el Centro de Salud La Solana, con la colaboración del Laboratorio de Bioquímica del Área de Talavera de la Reina, que sólo procesa muestras pertenecientes al ámbito de la atención primaria. Se trata de un estudio observacional descriptivo retrospectivo, que consta de dos partes.
En la primera parte del estudio se analiza el número de gérmenes implicados en todas las ITU extrahospitalarias de los urocultivos recibidos en el Laboratorio de Bioquímica entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de octubre del mismo año; en total 591 urocultivos, de los cuales 373 fueron cultivos positivos ( > de 104 ufc/ml en orina), 110 negativos y 108 muestras contaminadas.
Con los 373 urocultivos positivos se procede a la identificación y antibiograma mediante sistemas automatizados (ATB, Biomerieux, Francia) para conocer sus sensibilidades. Se consideran cultivos contaminados los que presentaron varios gérmenes y cultivos negativos que presentaron menos de 104 ufc/ml.
En la segunda parte se estudian los fármacos usados en el tratamiento de las ITU, la duración del tratamiento, edad de la paciente y fecha de la ITU mediante el análisis de historias clínicas disponibles en el Centro de Salud de La Solana. Para ello se analizan los episodios de CANC desde el 1 de enero de 1995 hasta el 1 de octubre de 2000 en mujeres de 20 a 80 años. En estos rangos, teniendo en cuenta la edad e incidencia, se estiman durante este período para nuestro Centro de Salud un número total de cistitis de 3.030. De este total se obtuvo una muestra aleatoria de 349 episodios para un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%, con p = q = 0,5 (caso más desfavorable). La muestra es mayor de la necesaria (341), en previsión de posibles pérdidas. El muestreo fue sistemático, revisando todas las historias clínicas del archivo de mujeres nacidas entre 1920 y 1980, analizando uno de cada tres años empezando en 1920 y terminando en 1980, hasta alcanzar el número de casos necesarios.
Los criterios de inclusión para esta segunda parte del estudio son: tener CANC y ser mujer de entre 20 y 80 años de edad. Los criterios de exclusión son: ser varón, no tener una edad comprendida entre los 20 y 80 años para las mujeres, padecer otro tipo de ITU distinta de la CANC. Se excluyen también embarazadas, ITU recidivantes (mujeres con 4 o más episodios de ITU anuales), portadores de sonda, personas con anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria, mujeres diabéticas, inmunosupresión o que presentaran alergia a algún antibiótico.
El análisis de los resultados se ha realizado mediante estimación porcentual e intervalo de confianza (IC) del 95% de las variables cualitativas estudiadas, estimación de la media e intervalo de confianza para las variables numéricas, comparación de dos medias para datos independientes mediante el test de la t de Student (variancias homogéneas) y comparación de dos proporciones mediante el test de la Z.
Resultados
Tras la realización del antibiograma de los 373 urocultivos positivos el análisis de los resultados indica que Escherichia coli, Proteus y Streptococcus representan el 91,3% del total de ITU (de éstos, E. coli obtiene el 78,3% de los gérmenes analizados), mientras que Klebsiella, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Staphylococcus saprophyticus, Serratia y otros microorganismos representan el 8,7% restante. Las sensibilidades antimicrobianas de E. coli, Proteus y Streptococcus del grupo D se detallan en tabla 1.
Con respecto al análisis de los tratamientos en nuestro Centro de Salud para casos de CANC en mujeres, se obtiene un total de 349 episodios, de los cuales 269 corresponden a mujeres < 65 años y 80 a > 65 años.
Se han usado en total 11 antibióticos distintos, de los cuales las quinolonas de segunda generación representan el 74,78% de los tratamientos (tabla 2).
La duración media del tratamiento ha sido de 6,5 ± 2,34 días (IC del 95%, 6,17-6,82). Desglosando por edades, obtenemos una duración media en mayores de 65 años de 7,03 ± 2,40 (IC del 95%, 6,16-7,89) y en menores de 65 años de 6,38 ± 2,33 (IC del 95%, 6,03-6,74). Estas diferencias no son estadísticamente significativas (p = 0,15). De los 349 tratamientos analizados, en 149 de ellos no se refleja en la historia la duración del tratamiento, en los 200 restantes ha sido la pauta de 7 días la más usada tanto en mayores como en menores de 65 años (tabla 3).
Se analiza también la distribución mensual de los casos de CANC. La distribución es bastante homogénea, no habiendo diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) entre los distintos meses.
Para el Área de Talavera, teniendo en cuenta datos de incidencia (en relación con la edad y sexo), se pueden calcular aproximadamente unos 3.650 episodios de CANC al año. Usando como primera opción nitrofurantoína, amoxicilina-ácido clavulánico y fosfomicina, y con una duración de tratamiento correcta, podríamos ahorrarnos casi 6 euros por tratamiento con respecto a norfloxacino y ciprofloxacino (que son los más usados y tienen peor perfil de eficacia). Eso supondría un ahorro cercano a los 24.000 euros anuales para el área en el tratamiento de esta infección.
Discusión
E. coli es el microorganismo más frecuente encontrado, pero en ITU no complicadas podría ser aún mayor su proporción12. Estos datos concuerdan con los publicados en la bibliografía, que dan a E. coli una proporción del 70-80% de los casos2,13,14. Proteus y Streptococcus del grupo D (enterococo) se sitúan en el segundo y tercer lugar en frecuencia, respectivamente, observándose en este último un aumento de su prevalencia en los últimos años.
Respecto a las sensibilidades encontradas a los antimicrobianos, observamos que E. coli presenta una resistencia del 25% a quinolonas de segunda generación (norfloxacino, ciprofloxacino y ofloxacino, que son los antimicrobianos más utilizados en el tratamiento de las CANC), de manera similar a referencias previas en otros estudios15,16. Además, se observa una tasa creciente de resistencias a este grupo de antibióticos a lo largo de los años (2% por año de media).
En cuanto a amoxicilina y cotrimoxazol, hay que decir que han dejado de ser útiles en la actualidad para el tratamiento de ITU por E. coli, puesto que para el conjunto de España se dan tasas de resistencias del 50% a amoxicilina y del 40% para cefalosporinas de primera generación y cotrimoxazol, lo cual se corresponde con los datos obtenidos en nuestro estudio9. Las quinolonas de primera generación (ácido pipemídico), con resistencias de hasta el 40%, tampoco son eficaces en el tratamiento de ITU1.
Los fármacos que presentan mejor actividad frente a E. coli en nuestro medio (y que por tanto recomendamos como tratamiento de primera elección en las CANC) son: amoxicilina-ácido clavulánico (a pesar de sus efectos gastrointestinales y aparición de candidiasis1,2), nitrofurantoína (nulo efecto contra Proteus1,2) y fosfomicina (no es sensible frente a S. saprophyticus1). Las cefalosporinas de tercera generación (cefixima) son activas frente a E. coli, pero son tratamiento de segunda elección por su elevado coste.
Respecto a la duración del tratamiento, hay que destacar el bajo uso en nuestro estudio de la pauta de tres días en CANC de la mujer joven (6,55% de los casos), que es la recomendada por la mayoría de los autores12,13,17. La pauta de 7 días produce más efectos secundarios, es más costosa y no resulta más eficaz que la de tres días en las CANC de la mujer joven1. En nuestro estudio ha sido ésta la más empleada con el 52% de los tratamientos. El tratamiento de la mujer de más de 65 años, con una media de 7,03 ± 2,40 días, sí se ajusta a lo comunicado en estudios previos12.
La edad de aparición de los episodios de CANC es mucho más frecuente en mujeres menores de 65 años (más del triple de los casos)1,6.
Con un uso más racional del medicamento (es decir, empleando el fármaco más apropiado y una duración de tratamiento adecuada) obtendríamos un ahorro económico importante con una mejora en cuanto a eficacia, efectividad y eficiencia en el tratamiento de las CANC.
