Introducción
El interés por el creciente consumo de fármacos en las sociedades desarrolladas se centra especialmente en el anciano. Los mayores de 65 años reciben el 30% de los fármacos prescritos, cuando este colectivo sólo supone el 10% de la población1. Además, el 69-95% se automedica, siendo los analgésicos los fármacos más frecuentemente utilizados2. Esta polimedicación se ha explicado clási camente por el aumento de enfermedades crónicas asociada al envejecimiento. Los ancianos son tributarios de recibir terapias de larga duración3 con el riesgo de que surjan interacciones, efectos adversos y problemas iatrogénicos secundarios4. El objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica para describir la situación actual de la medicación en el anciano, los factores asociados al consumo y los problemas que genera, con el fin de identificar medidas racionalizadoras que permitan mejorar la prescripción en este grupo de población.
Situación actual
La tabla 1 muestra los resultados de algunos de los trabajos poblacionales más relevantes publicados recientemente. El consumo diario medio por anciano oscila entre 2 y más de 3 fármacos. Es significativo que los que han valorado la toma de medicamentos no prescritos observan un consumo adicional, casi similar al de fármacos con receta. Por grupos terapéuticos, a pesar de que existen grandes diferencias entre estudios, la mayoría coinciden en señalar que los fármacos para el aparato cardiovascular, incluidos los hipotensores, los psicotropos y los analgésicos, son los medicamentos más utilizados.
El patrón de consumo es distinto atendiendo al lugar de residencia. Las personas institucionalizadas presentan un consumo superior, la práctica totalidad consume medicamentos, y la mitad de ellos toma 4 o más fármacos2. Además, estas personas toman más psicotropos. En Estados Unidos, el 74% de los individuos institucionalizados tomaban fármacos activos sobre el SNC y el 43% antipsicóticos, mientras que en la comunidad sólo el 36 y el 9%, respectivamente2. En nuestro medio, la situación es parecida. El gasto farmacéutico generado por la población institucionalizada es 3 veces superior al de su misma edad que vive en la comunidad. En las residencias, los fármacos del sistema nervioso ocupaban el 25% del total de recetas, y junto a los cardiovasculares y los del aparato digestivo, representaban el 58,4% del total5.
Factores asociados al consumo
Está comúnmente aceptado que existe una asociación entre edad y consumo de fármacos, debido a la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en el anciano y a la mayor frecuentación de los servicios sanitarios en este colectivo3 (tabla 2). Asimismo se ha observado una relación directa entre el consumo de fármacos y la presencia de síntomas asociados a enfermedades crónicas6.
El sexo es otro factor asociado al consumo de fármacos en el anciano6. Algunos estudios destacan a las mujeres como las mayores consumidoras7-10, seguramente porque manifiestan más síntomas que los varones. La ansiedad o la depresión, más comunes en el sexo femenino, se han asociado al consumo de benzodiacepinas, que como se ha comentado son uno de los fármacos más prescritos entre la gente anciana6,10.
Otros factores parecen tener también una gran importancia. La intervención de múltiples prescriptores provoca en ocasiones la duplicidad en ciertos tratamientos3, como antiinflamatorios, antiulcerosos o antiácidos, aunque no es un problema que afecte únicamente a los médicos. Algunos fármacos considerados de segundo orden son en ocasiones prescritos por farmacéuticos u otros profesionales sanitarios.
Es importante recordar que en muchas ocasiones los síntomas pueden ser efectos secundarios de antiguas prescripciones. A modo de ejemplo, a un paciente que consulta por sensación de mareo se le prescribe un fármaco sedante o antivertiginoso que todavía le produce más mareo. La causa que le llevó a consultar podría ser la hipotensión ortostática que causan ciertos fármacos vasodilatadores o antihipertensivos, caso de los diuréticos. Por ello antes de hacer nuevas prescripciones es imprescindible revisar las previas, y ver si éstas pueden ser las causantes del síntoma que nos refiere el paciente.
Problemas que genera el consumo de fármacos en el anciano
El elevado consumo de fármacos en el anciano, en gran medida condicionado por su alto nivel de patología11, genera los problemas que se resumen en la tabla 3.
Aumento de reacciones adversas
Aunque la debilidad, el cansancio, la visión borrosa y los mareos han sido identificados como los síntomas más frecuentemente observados como secundarios a reacciones adversas, éstas son un problema sanitario importante, ya que suponen el 10% de los ingresos hospitalarios del anciano. Se considera que el factor edad, y especialmente la polifarmacia3,7,12, son los responsables de este mayor número de reacciones adversas. Con el paso de los años, el organismo experimenta una serie de modificaciones que dan lugar a que la farmacocinética y la farmacodinámica de los medicamentos en el anciano sean diferentes13 (tabla 4). Al mismo tiempo, los fármacos más prescritos: diuréticos, laxantes, agentes cardiovasculares, analgésicos y psicofármacos, producen por sí mismos importantes efectos adversos e interacciones con otros medicamentos13 (tabla 5). La edad provoca un aumento de los depósitos grasos del cuerpo y una disminución del agua y de la masa muscular. Como resultado, los productos liposolubles, como el diazepam, pueden acumularse y prolongar sus efectos. Por el contrario, los hidrosolubles, caso del alcohol o la digoxina, aumentan su concentración plasmática por la disminución del agua corporal. El descenso fisiológico de la seroalbúmina provoca un incremento en los valores circulantes de aquellos que se unen a proteínas4.
Aumento de interacciones entre fármacos
El mayor número de interacciones estaría en relación directa con el número de medicamentos8 y serían más frecuentes en los pacientes institucionalizados, con múltiples patologías, mayores de 60 años y que toman 2 o más fármacos3. Las benzodiacepinas son el grupo más estudiado. El uso de las de vida larga se considera inadecuado en los ancianos, especialmente en aquellos de mayor edad, ya que surge una potenciación de los efectos adversos y múltiples interacciones9. Las de acción corta, como el temazepam, y los antipsicóticos también se han relacionado con un incremento del riesgo de fractura de fémur, aunque con resultados contradictorios14,15.
Incumplimiento de las prescripciones
En los pacientes geriátricos que viven en la comunidad, el pobre cumplimiento de las prescripciones suele ser el factor que compromete el tratamiento. Los errores en la toma de la medicación parecen estar relacionados con el número de fármacos tomados, la complejidad de los regímenes de medicación, la capacidad para leer los prospectos y la dificultad para abrir los envases3. Las altas de los ingresos hospitalarios favorecen el riesgo de que se dé incumplimiento de la medicación. Los factores que intervienen incluyen realizar una historia incompleta del consumo de medicamentos en el momento del ingreso, informar inadecuadamente al paciente, cambios en el nombre y dosificación y la suma o supresión de medicamentos tras el alta16.
Automedicación
Los estudios poblacionales realizados en países anglosajones señalan que 9 de cada 10 personas aparentemente sanas refieren tener síntomas clínicos, aunque sólo un 10-25% de todos los episodios de enfermedad son consultados con el médico. Buena parte de ellas se han automedicado previamente, lo cual constituye a menudo la primera respuesta a la enfermedad, sobre todo para síntomas menores o transitorios. Los ancianos prefieren tratarse con medicinas o remedios caseros a realizar tratamientos médicos, especialmente aquellos que implican cambios en el estilo de vida. Este patrón de conducta refleja la existencia de una alta prevalencia de enfermedades crónicas y una tendencia a atribuir los síntomas a las inevitables consecuencias de la edad. Tienden a desatender especialmente aquellas molestias que les causan escaso dolor o disconfort17.
Prescripción excesiva
Entre los estudios sobre prescripción excesiva, destacan por su volumen los que hacen referencia al mal uso de los antipsicóticos en los ancianos ingresados en residencias. En 1991 algunos autores describieron los criterios para determinar una «mala prescripción» en los ancianos institucionalizados, citando al menos 2 fármacos que han de ser evitados en residencias, excepto en circunstancias inusuales y frecuencias o duraciones de las medicaciones que no pueden ser excesivas18.
Los estudios de calidad de consumo reflejan un mal uso de los inhibidores H2 y de los antibióticos y una infrautilización de analgésicos en pacientes cancerosos, así como un infradiagnóstico de depresión. Sin embargo, la evaluación de los criterios de calidad debe ir más allá de la descripción del patrón de prescripción, para medir no sólo las consecuencias clínicas, sino también las consecuencias económicas del mal uso de los medicamentos.
Acciones racionalizadoras
Proponemos aquí las distintas acciones racionalizadoras del consumo de fármacos que han descrito los distintos autores tras realizar sus estudios:
Revisar exhaustiva e individualmente los tratamientos que llevan los ancianos con el fin de suprimir las medicaciones no indicadas y detectar posibles enfermedades iatrogénicas derivadas de la polimedicación innecesaria3,9,18.
Revisar las dosis y limitar la duración del tratamiento para evitar una sobredosificación3,9,18.
Advertir al paciente que traiga siempre a la consulta toda la medicación que toma para detectar posibles fármacos que consume por iniciativa propia (automedicación), que también deberíamos controlar en cada visita1,3,17.
Avisar a los pacientes de los posibles efectos secundarios de la medicación indicada, con el fin de que ellos lo puedan relacionar y poder efectuar algún cambio para evitarlo y no simplemente achacar el efecto adverso a fenómenos propios de la edad3,17,18.
Realizar siempre la prescripción por un solo médico y utilizar estrategias de prescripción, tales como calendarios, paquetes semanales o diarios de unidosis, educar al paciente, enseñarle técnicas para tomar correctamente la medicación, caso, por ejemplo, de asociar la toma del fármaco a actividades rutinarias de la vida diaria1,3.
-En lo referente a las distintas familias de fármacos, conviene disminuir la prescripción de psicotropos, ya que se ha hallado una asociación significativa (OR, 4,4) con las fracturas de cadera15 y conviene, también, tratar correctamente la depresión en el anciano y usar antidepresivos cuando son necesarios en lugar de prodigar el uso de benzodiacepinas. Los médicos de atención primaria deberían recibir más formación continuada en el área del tratamiento de los trastornos psiquiátricos del anciano, ya que los pacientes ancianos deprimidos a menudo presentan síntomas depresivos atípicos y síntomas de ansiedad que podrían explicar parcialmente la tendencia a tratarlos con benzodiacepinas. El uso de benzodiacepinas de acción prolongada en el anciano debería ser escrupulosamente indicado, valorando sus efectos adversos y las interacciones con otros fármacos3,9,15,19.
Crear una guía de prescripción de fármacos de atención primaria, la cual contuviera una composición sistemática de los medicamentos seleccionados según su farmacología clínica, su uso específico en atención primaria, con los mínimos efectos adversos posibles. Kochen et al aportan los resultados preliminares tras la instauración de una guía que diseñó el gobierno alemán: la mayoría de los médicos que participaron apreciaron la ayuda para la prescripción y estuvieron satisfechos con los fármacos seleccionados. Un 67% de los médicos cambiaron sus hábitos de prescripción20. Seguramente la guía terapéutica para la atención primaria que publicó el Ministerio de Sanidad y Consumo consiguió resultados similares21. Sin embargo, deben ser de mayor utilidad las guías elaboradas en los centros de salud22.
Instaurar medidas de racionalización políticas creando una ley de regularización de fármacos adecuada. Garrard et al describen el impacto que tuvo la Ley Federal de Regulación del Uso de Fármacos Psicotropos en residencias de ancianos en el estado de Minnesota en 1987: en el período de 4 años posterior a esta regulación el uso de antipsicóticos descendió en algo más de un tercio23.
Agradecimientos
Agradecemos la ayuda prestada por la Dra. Arantxa Catalán en la revisión del manuscrito.
