Introducción
Los estudios de farmacoepidemiología son una parte fundamental para poder llevar a cabo lo que se ha denominado uso racional del medicamento, o lo que es lo mismo, garantizar efectividad y seguridad dentro del menor gasto posible. Estos estudios son una de las claves a la hora de valorar la atención sanitaria, ya que permiten conocer una parte de la asistencia médica, el medicamento, tan habitual que corre el riesgo de ser utilizado de manera inadecuada, lo que tendría graves consecuencias para el paciente, caso de pérdida de efectividad o efectos indeseables. Otro aspecto no menos preocupante en un país como el nuestro, que garantiza la prestación farmacéutica, es el coste, capítulo centrado en diferentes áreas: cantidad total gastada en farmacia, posible prescripción excesiva o gasto en fármacos de eficacia discutida.
La utilización de medicamentos es definida por la OMS como «la comercialización, distribución, prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes»1; pueden ser estudiadas cada una de las partes constituyentes del proceso. El objetivo primordial de estos estudios es una cuantificación en el momento presente, comparar el uso de una región a otra, así como elaborar el perfil de uso de los medicamentos con relación al tiempo.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa de la cual se conoce su historia natural, poseemos medios precisos para establecer modelos epidemiométricos, existe un diagnóstico y una quimioprofilaxis definida, un tratamiento farmacológico adecuado, pero continúa siendo un importante problema sin resolver. Son varios los factores que generan esta situación: rebrote de la enfermedad, aparición de resistencias al tratamiento2, brotes nosocomiales, su asociación al problema del sida3. España presenta una incidencia superior al resto de Europa, y por lo tanto el consumo de antituberculosos es, en nuestro país, significativo. Hemos creído conveniente estudiar los datos de consumo de los antituberculosos analizando el uso extrahospitalario de estos medicamentos a lo largo de 1996.
Los objetivos de este trabajo son: conocer la situación del consumo de antituberculosos en España durante 1996 con cargo a los fondos del Sistema Nacional de Salud, analizar la posible existencia de desigualdades en su empleo entre las distintas comunidades autónomas, realizar una estimación de la prevalencia de la enfermedad a través del uso de estos fármacos y analizar el coste que suponen éstos en nuestro país.
Material y método
En este estudio hemos analizado los datos de prescripción extrahospitalaria de antituberculosos a cargo del Sistema Nacional de Salud (SNS), incluyendo asociaciones de tuberculostáticos. Hemos tenido en cuenta el consumo de todas las especialidades comercializadas en 1996, a través de los datos referentes al consumo en número de envases y el gasto en importe bruto en pesetas. Estos datos han sido proporcionados por el banco de datos de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.
Para realizar este estudio hemos tenido en cuenta las bases que sobre clasificación y unidades de medida establece anualmente el Collaborating Centre For Drug Statistics Methodology de Oslo, dependiente de la OMS.
Al realizar un estudio de utilización de medicamentos, debemos tener en cuenta que su objetivo primordial es obtener unos resultados que permitan la adecuada comparación, bien entre distintas zonas, bien entre distintos períodos, o que faciliten el acceso a una información sistemática sobre los medicamentos y su empleo. Se hace por lo tanto necesaria una clasificación. Nosotros adoptamos la clasificación anatómica-terapéutica-química (ATC)4,5, utilizada por el DURG de la OMS, adoptada en España por Orden Ministerial de 13 de mayo de 1985 y posteriormente modificada en 19896. Atendiendo a esta clasificación, hemos analizado los subgrupos J04 (antituberculosos), J01G (estreptomicina sola) y J01E (rifampicinas).
La unidad técnica de medida utilizada es la dosis diaria definida (DDD), determinada como la dosis media diaria supuesta de un fármaco, cuando se utiliza en su indicación principal7. Este tipo de medida ofrece una idea fiable de la intensidad relativa y absoluta de la farmacoterapia. El cálculo del consumo en DDD se hace mediante la siguiente fórmula:
DDD=(n.º de envases vendidos en un año * mg de cada envase)/DDD en mg.
Los valores de la DDD de cada principio activo son establecidos y revisados por la OMS mediante el Collaborating Centre For Drug Statistics Methodology8. En nuestro estudio en las especialidades con un solo principio activo, la DDD es la indicada por dicho centro; en las 3 combinaciones vendidas en España sus DDD no se hallan incluidas en la lista de la OMS, por lo cual las hemos calculado para cada una de ellas. Podríamos haber hecho referencia a cada uno de los principios activos de los que consta la combinación y el consumo se vería reflejado en principios activos, pero debido a la gran importancia de estas 3 especialidades, Rifinah®, Rimactazid® y Rifater®, hemos preferido estudiar su consumo por separado. Para establecer la DDD hemos tenido en cuenta que el dato aportado por la Dirección General de Farmacia es el de número de envases vendidos; la presentación es en grageas, con lo que se ha calculado el número de éstas vendidas; la posología de los distintos fármacos indica la dosis establecida9, calculada a través de mg de los fármacos, en grageas; dividiendo así el total de mg vendidos por los mg por toma diaria obtenemos las DDD de cada asociación.
Hemos calculado también otros parámetros de carácter cualitativo, caso de DHD, que es el consumo en DDD de un fármaco por mil habitantes y día. Es el indicador epidemiológico más adecuado, con el que podemos comparar distintos grupos de población en determinados períodos. Representa la fracción de población expuesta al fármaco. Es calculada mediante el valor de las DDD y la población a estudio. Del Instituto Nacional de Estadística (INE) recogimos la población de derecho necesaria para el cálculo de este estudio, población censada en junio de 1995.
A partir de los estudios de utilización, podemos estimar la prevalencia de la enfermedad, a través de los datos de consumo. Hallamos primero el número de casos dividiendo el consumo en DDD en una población determinada entre 365 días: estimación de la prevalencia de enfermos-día (EPED)10. También calculamos las tasas de prevalencia por 100.000 habitantes, para poder establecer así comparaciones entre distintas regiones.
Respecto al análisis económico, a partir del PVP hemos establecido el coste de cada una de las DDD de los distintos fármacos, lo que nos permite comparar el gasto utilizando uno u otro tratamiento; a este parámetro se le denomina coste-tratamiento-día (CTD); se calcula dividiendo el gasto total del medicamento por el número de DDD en ese período.
Otro parámetro hallado es el coste atribuible (CA), y expresa la proporción de gasto de un fármaco en su grupo terapéutico; no sólo tiene en cuenta el precio, sino las dosis diarias vendidas (DDD). Se calcula, por tanto, mediante la fórmula:
CA=(importe total de un fármaco/importe total del grupo terapéutico)*100.
Además hallamos el importe del consumo total de antituberculosos por 1.000 habitantes en el ámbito nacional y en las distintas comunidades autónomas.
Resultados
En 1996 fueron consumidas 5.533.233 DDD. De éstas, 2.215.890 DDD pertenecen a la asociación Rifinah® (rifampicina+isoniazida), seguida del principio activo rifampicina, con 973.510 DDD. El menor consumo correspondió a amikacina, con 8.078. El uso en DHD en España fue 0,37. Las comunidades donde la utilización fue superior fueron Galicia, 0,66, y Ceuta, 0,52. Por debajo de la media nacional, Canarias, 0,19, y Baleares, 0,27 (tabla 1). Los porcentajes de utilización fueron Rifinah®, 40,05%, seguido de rifampicina, 17,59%. Los principios activos menos utilizados fueron amikacina, 0,14%, y estreptomicina, 0,74% (fig. 1). La estimación en número de casos de enfermedad tuberculosa fue de 11.211, y la prevalencia de 27,7 casos por 100.000 habitantes, ambos calculados para España (tabla 1). El coste total de este grupo fue 863.275.147 pts. (0,1% del gasto farmacéutico total). La media nacional del gasto por 1.000 habitantes fue de 21.366 pts. (fig. 2). El coste atribuible fue para Rifinah® del 40,26%, para la asociación Rifater® del 21,68%, y de un 18,34% para rifampicina (fig. 3). El mayor CTD es el de amikacina, 1.933 pts. (fig. 4).
Discusión
En España se consumieron 5.533.233 DDD, siendo Cataluña, con 1.001.532, y Andalucía, con 777.482, las comunidades con un mayor consumo, lo que se debe a que son las que cuentan con mayor población (tabla 1).
Al utilizar como unidad la DHD, podemos establecer comparaciones entre comunidades con diferente población: Galicia tiene una utilización del 0,67, lo que la sitúa muy por encima de la media nacional, que durante 1996 fue de 0,37. Otras 9 comunidades tienen valores superiores, destacando Ceuta, Melilla y Cataluña. El menor consumo lo encontramos en Canarias, 0,20, y con valores algo mayores Castilla-La Mancha, Baleares y Navarra (tabla 1).
El medicamento con una DHD superior es la asociación Rifinah®, 0,15, seguido de rifampicina, etambutol y Rifater®. La menor DHD correspondió a amikacina, 0,5*10-3, y estreptomicina, 0,27*10-2. Este predominio de las asociaciones es debido a que las pautas terapéuticas más utilizadas son asociaciones de estos principios activos antimicobacterianos y, en segundo lugar, el hecho de que la presentación sea una asociación favorece el cumplimiento de la prescripción teniendo en cuenta además que es un tratamiento de larga duración.
En todas las comunidades, sin excepción, el mayor consumo fue el de Rifinah® y el menor el de amikacina, exceptuando Murcia, donde correspondió a isoniazida. No obstante, las diferencias regionales en el consumo de estos fármacos son patentes; así, el consumo de estreptomicina en Extremadura es muy elevado, como también lo es el de amikacina en Ceuta y Murcia. No hay diferencias significativas en el empleo de las distintas asociaciones.
Como ya hemos visto con la DHD, si presentamos el consumo en porcentaje de utilización (fig. 1), los fármacos más utilizados durante 1996 fueron Rifinah®, rifampicina y etambutol. El principio activo más empleado es por lo tanto rifampicina, ya que forma parte de la asociación Rifinah® y es el monofármaco más empleado. Amikacina y estreptomicina fueron los de menor porcentaje de utilización.
En la estimación de casos a partir del consumo de antituberculosos en España, el número de casos fue de 11.211 (tabla 1), siendo Cataluña la comunidad más afectada con 1.812 casos, seguida de Andalucía con 1.636 y Galicia con 1.472, de nuevo las comunidades con mayor población. Con este dato calculamos la prevalencia de la tuberculosis por 100.000 habitantes, y así es posible establecer comparaciones; en España se situó en 27,7 (tabla 1), con Galicia, Melilla y Ceuta muy por encima de la media nacional. Pueden existir algunas diferencias entre estos datos: se debe tener en cuenta que hay enfermos sin tratamiento, consumo hospitalario, utilización de los medicamentos en medidas profilácticas y frecuente utilización conjunta de éstos; estos dos últimos hechos han sido paliados, pues no se incluyó ningún monofármaco, ya que se emplean en esas ocasiones, exceptuando rifampicina que se utiliza como único fármaco durante ciertos tratamientos.
Con nuestro estudio podemos establecer un mapa de distribución de la tuberculosis en nuestro país; debemos reseñar la localización en el cuadrante noroccidental de una mayor utilización, y por lo tanto prevalencia. Galicia, Asturias, Cantabria, Castilla León y País Vasco se sitúan por encima de la media nacional; añadiendo a este ámbito geográfico las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, tendremos definidas las zonas de mayor consumo de antituberculosos y problemática de esta enfermedad. Esta distribución geográfica es coincidente con la ofrecida por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica11; no obstante, ésta ofrece unos datos inferiores aunque en el mismo estudio se habla de infradeclaración de la enfermedad.
En cuanto al análisis económico, el importe total de este grupo de fármacos fue de 863.275.147 pts. Para poder enmarcar este dato dentro del consumo, hay que tener en cuenta que el importe total a cargo del SNS en recetas durante 1996 fue de 888.138 millones de pesetas12, es decir, un 0,1% del consumo se debe a este grupo.
Son las comunidades autónomas más pobladas (mayor consumo) las que generaron superior gasto: Cataluña, 146.069.037 pts.; Andalucía, 126.572.200, y Galicia, 105.969.041. Al calcular el gasto por mil habitantes, la media nacional fue de 21.336 pts. por mil habitantes, y son Galicia, Ceuta, Melilla y Cantabria donde fue mayor el gasto (fig. 2).
Al considerar el gasto de los distintos antituberculosos, el gasto atribuible a Rifinah®, especialidad más consumida, fue del 40,26% (fig. 3). Amikacina, aun siendo el principio activo menos utilizado, no es el de menor gasto atribuible, ya que su CTD se sitúa en 2.000 pts., el mayor, dado que se trata de un fármaco de administración parenteral; rifabutina también presenta un CTD superior al resto, en este caso por ser un fármaco novedoso y haber una sola especialidad farmacéutica en el mercado (fig. 4).
La comparación de estos datos con otros estudios farmacoepidemiológicos es difícil, debido a la escasez de éstos en nuestro país. A comienzos de la década de los ochenta se efectuó en España un estudio muy similar con datos ciertamente superiores13, lo que es lógico ya que el número de casos durante ese período era también mucho mayor. Hay otros estudios que no tienen a este grupo terapéutico como principal objeto, pero que sí aparece reflejado14-16, siendo los datos concordantes teniendo en cuenta el período en el que se llevaron a cabo.
Por último, y como conclusión, cabe destacar la importancia que todavía tiene esta enfermedad infecciosa en un país desarrollado como España donde la prevalencia está por encima de lo esperado, lo que hace que este tipo de estudios sobre los medicamentos empleados en esta patología sean imprescindibles a la hora de estudiar esta enfermedad, y con mayor motivo cuando uno de los problemas planteados es la presentación de resistencia a fármacos habituales.
Agradecimiento
Queremos agradecer la disponibilidad de los datos al Servicio del Banco de Datos de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios, en especial a don Javier Arias.
