Objetivo. Comprobar si la terapia de erradicación de Helicobacter pylori ha logrado disminuir el consumo de los fármacos antiulcerosos tradicionales.
Diseño. Estudio de utilización de medicamentos longitudinal, retrospectivo.
Emplazamiento. España, década 1988-1997.
Participantes. Especialidades farmacéuticas pertenecientes al grupo anatómico terapéutico A02B (antiulcerosos) y dispensadas con cargo a la Seguridad Social.
Mediciones y resultados. Pese a la difusión y amplio empleo de los tratamientos erradicadores de H. pylori, se ha encontrado que el consumo de fármacos antiulcerosos ha seguido experimentado un notable aumento, pasando de 5 dosis diarias por 1.000 habitantes en 1988 a 19 en 1997. En 1997, los 2 principios activos más consumidos del grupo fueron omeprazol y ranitidina. Los fármacos indicados para la gastroprotección también han experimentando un incremento en su utilización; sin embargo, en valores absolutos quedan lejos de los anti-H2 y de los inhibidores de la bomba de protones.
Conclusiones. La introducción en España de la terapia erradicadora de H. pylori no ha logrado disminuir la utilización de fármacos antiulcerosos. El empleo de anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones como gastroprotección podría explicar una parte del incremento del consumo experimentado por estos 2 grupos farmacológicos.
Objective. To check whether therapy to eradicate Helicobacter pylori has succeeded in reducing the consumption of traditional ulcer medication.
Design. A longitudinal, retrospective study of the use of medication.
Setting. Spain in the decade from 1988 to 1997.
Participants. Pharmaceutical products belonging to the anatomical therapeutic group AO2B (for ulcers) and dispensed at the Social Security's expense.
Measurements and main results. Despite the widespread use of treatments to eradicate H. pylori, it was found that consumption of ulcer medication continued to increase markedly, from 5 daily doses per 1000 inhabitants in 1988 to 19 in 1997. In 1997 the two most frequently taken active principles in the group were omeprazole and ranitidine. Drugs indicated for gastric protection were also used much more. However, in absolute values, they stayed well below anti-H2 drugs and proton pump inhibitors.
Conclusion. The introduction into Spain of therapy to eradicate H. pylori has failed to reduce the use of ulcer medication. The use of anti-H2 drugs and proton pump inhibitors for gastric protection may explain a part of the increase in consumption experienced by these two pharmacological groups.
Introducción
Durante décadas, el tratamiento de los trastornos digestivos supuestamente relacionados con la secreción ácida en el estómago ha estado basado en la neutralización o en la supresión de esa secreción. Para conseguir este objetivo se han utilizado fármacos antiácidos o anticolinérgicos, fármacos bloqueadores de receptores H2 de la histamina (anti-H2), como la ranitidina, y más recientemente fármacos inhibidores de la bomba de protones, caso del omeprazol. A partir de 1983, en que se describe por primera vez la influencia de un agente infeccioso (Helicobacter pylori) en la etiología de la úlcera péptica y se propone una estrategia terapéutica basada en la administración de antibióticos, el papel que los fármacos antiulcerosos desempeñaban tradicionalmente experimenta una importante transformación, pasando a convertirse en medicación coadyuvante, de utilización durante períodos limitados de tiempo1.
Desde hace algunos años, diversos autores han señalado, tanto en España como en otros países, una incorrecta utilización de este grupo de fármacos en la atención primaria y en el medio hospitalario2-7. Por otra parte, el omeprazol y la ranitidina fueron los 2 principios activos consumidos como monofármacos que mayor gasto habían supuesto a la Seguridad Social en 1996, más de 32.000 y de 23.000 millones de pesetas, respectivamente8. Con estos precedentes, y teniendo en cuenta la alta prevalencia de la úlcera péptica, cabría esperar una disminución en el consumo de los fármacos antiulcerosos tradicionales. Para comprobar esta hipótesis, se ha llevado a cabo un estudio de la evolución del consumo de estos fármacos en España durante el período de 10 años 1988-1997.
Material y método
Se realizó una búsqueda en la base de datos ECOM, del Ministerio de Sanidad y Consumo, que contiene información sobre el consumo de las especialidades dispensadas con cargo a la Seguridad Social9. La búsqueda se llevó a cabo para el período 1988-1997 y para los siguientes principios activos: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, cimetidina, famotidina, ranitidina, nizatidina, roxatidina, ebrotidina, misoprosol, acexamato de cinc, bismuto, sucralfato y pirenzepina. Los datos se expresaron en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD)10 y se utilizaron los valores de las DDD propuestos por la OMS11. Para la ebrotidina y el acexamato de cinc, al no estar comprendidos en esta referencia, se utilizaron como DDD las dosis recomendadas por los fabricantes12. También se realizó una búsqueda para conocer el consumo de antiácidos, si bien en este caso el consumo se ha expresado en unidades vendidas. Para los cálculos, se ha utilizado como referencia la población española de hecho correspondiente al censo de 199113.
Resultados
El consumo conjunto de anti-H2 y de inhibidores de la bomba de protones se ha multiplicado por 3,7 durante el período considerado, pasando de 4,73 DHD en 1988 a 17,96 DHD en 1997. Este incremento ha tenido lugar a expensas, fundamentalmente, del omeprazol y de la ranitidina, los 2 principios activos entre los considerados más consumidos en 1997 (tabla 1). Para este mismo año, el consumo de inhibidores de la bomba de protones ya superaba al de anti-H2 (9,32 DHD frente a 8,64) (fig. 1). La utilización de misoprostol y del grupo de fármacos gastroprotectores (sucralfato, acexamato de cinc y bismuto) también ha experimentado un notable aumento, si bien en términos absolutos quedan lejos de los valores alcanzados por los otros fármacos estudiados. Los únicos principios activos que han disminuido su consumo durante el período considerado han sido cimetidina y pirenzepina. Los antiácidos experimentaron una ligera disminución en los últimos años (fig. 1).
Discusión
El principal resultado de este estudio es la observación de que los nuevos enfoques en el tratamiento de la úlcera péptica no han reducido el consumo de fármacos antiulcerosos tradicionales. Dentro del grupo de los anti-H2, el consumo de cimetidina es el único que disminuye durante el período considerado. Las causas de este descenso pueden deberse a la mejor relación beneficio-riesgo o a las mejoras de tipo farmacocinético que ofrecen otros medicamentos del mismo grupo, caso de ranitidina o famotidina. Pese a ello, debe señalarse que recientemente se han autorizado en España preparados con cimetidina como especialidades farmacéuticas publicitarias, es decir, de venta sin receta12. La ebrotidina, fármaco anti-H2 autorizado en nuestro país en 1996, ha sido retirada del mercado en julio de 1998 por su posible asociación con reacciones adversas graves de tipo hepático14,15; es de prever, por tanto, que su consumo desaparezca totalmente.
La explicación del incremento del consumo podría venir, por una parte, de la incorrecta aplicación de los nuevos tratamientos de la úlcera péptica: insuficiente uso de los antibióticos y su correlato, mayor uso de antiulcerosos. También puede haber contribuido al incremento del consumo la utilización de estos fármacos en indicaciones como la llamada gastroprotección, cuando se utilizan antiinflamatorios no esteroides (AINE). Algunos estudios realizados en nuestro país han detectado un aumento de la prescripción de anti-H2, sobre todo de ranitidina, para esta indicación3,4.
Sin embargo, este uso de anti-H2 en la prevención de lesiones inducidas por AINE no parece estar respaldado por los datos de la literatura, siendo el misoprostol un fármaco más indicado para este cometido16,17. Si bien esos mismos datos señalan que los efectos secundarios del misoprostol resultarían más frecuentes que los de los anti-H2 o el omeprazol, lo que en la práctica puede comprometer el cumplimiento de los tratamientos. Otras causas que se han apuntado como limitantes de la prescripción y del empleo del misoprostol son su incómoda pauta de administración y su contraindicación absoluta en el embarazo, por ser abortivo. La utilización de AINE en España ha experimentado un notable crecimiento en estos últimos años4,18, y aunque el consumo de misoprostol y de los otros gastroprotectores también ha mostrado un incremento en el período estudiado, su utilización, sin embargo, resulta prácticamente marginal. Es razonable pensar, por tanto, que el uso en esta indicación pudiera explicar una parte del aumento del consumo experimentado tanto por los antihistamínicos H2 como por los inhibidores de la bomba de protones.
Otras causas alternativas que podrían explicar el incremento observado podrían ser un mejor diagnóstico y tratamiento de determinadas patologías digestivas, un aumento en la prevalencia de estas enfermedades e incluso una mayor medicalización de determinados problemas digestivos menores18,19. Esto último podría deducirse de la ligera disminución observada en el consumo de antiácidos al final de la etapa estudiada. En los últimos tiempos ha surgido lo que pudiéramos denominar una fiebre erradicadora de H. pylori debido a la asociación de esta bacteria con patologías cardiovasculares muy distintas y más graves de las digestivas con que se había asociado inicialmente20.
Nuestros resultados concuerdan, en general, con los publicados por otros autores sobre muestras parciales de población en España2,4. Para la Comunidad de Andalucía, por ejemplo, los valores conjuntos de consumo de anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones alcanzaron en 1994 15,7 DHD, 17,0 en 1995 y 19,2 en 19964. Estos resultados son superiores a los hallados por nosotros para el total del país (11,8, 13,5 y 15,5 DHD, respectivamente), pero al igual que nuestros resultados recogen la tendencia al alza en su consumo. Estudios realizados en otros países, donde la introducción de los inhibidores de la bomba de protones fue más temprana, estiman valores similares. Así, en Islandia, el consumo de antiulcerosos (ranitidina, cimetidina, famotidina, omeprazol, subcitrato de bismuto, sucralfato y misoprostol) alcanzó 15,4 DHD en abril de 1991, un 75% fueron anti-H2, sobre todo ranitidina, y un 17% omeprazol. El 7% de estos medicamentos fue prescrito para prevenir los efectos adversos de otros, principalmente AINE21.
Dos aspectos relacionados con el método empleado para la estimación del consumo pueden hacer que nuestros resultados den valores de utilización ligeramente por debajo de los reales. Por un lado, la base de datos ECOM no incluye las prescripciones realizadas para los beneficiarios de ISFAS o de MUFACE, ni datos de venta directa. Por otro lado, tampoco incluye el consumo en el medio hospitalario. Creemos, no obstante, que este posible sesgo no invalida los resultados del presente estudio que identifica un mayor consumo global y un cambio en el patrón de ese consumo.
