Objetivo. Conocer la magnitud de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en el colectivo profesional del Hospital de Jerez (Cádiz) y de los centros de salud pertenecientes a esta área hospitalaria, a partir del estudio de la prevalencia de marcadores serológicos del virus.
Diseño. Estudio transversal.
Emplazamiento. Área Sanitaria de Jerez.
Participantes. Se estudiaron los trabajadores del Hospital de Jerez y de los centros de salud de esta área hospitalaria, que accedieron a participar y que no habían sido vacunados previamente ni tenían patología hepática conocida.
Intervenciones. Se realizaron determinaciones de anti-HBc, anti-HBs y HBsAg, y se consideraron los estados de portador (HBsAg y anti-HBc positivos), inmune (anti-HBc y anti-HBs positivos), marcador aislado (anti-HBs o anti-HBc positivo) e impregnado (conjunto de todas las situaciones anteriores). Se calculó la prevalencia global ± IC del 95% para cada estado serológico, y se estudiaron los factores asociados (edad, sexo y categoría profesional) mediante la razón de prevalencia (RP) ± IC del 95%.
Resultados. Se estudiaron 1.189 trabajadores del hospital y 341 de los centros de atención primaria, con mayoría de mujeres. La población del hospital fue más joven y la categoría profesional predominante en ambos medios fue la de ATS/DUE. La prevalencia global de autoinmunes fue superior en atención primaria (11,1 frente a 9,2) y la de impregnados algo superior en el hospital. La frecuencia de portadores fue, sin embargo, similar en ambos medios. Las RP fueron superiores en varones respecto a mujeres en casi todos los casos en ambos medios, y se observó un incremento con la edad en casi todos los estados serológicos. El colectivo médico, así como el de sanitarios sin riesgo probable, donde se incluyó el personal de limpieza, fueron los que presentaban RP mayores en los dos medios asistenciales.
Conclusiones. A pesar de que no se detectaron fuertes diferencias en el estado serológico de los trabajadores de ambos medios sanitarios, se observó un importante porcentaje de autoinmunes y de sujetos con un solo marcador positivo, lo que indica un contacto previo con el VHB y, por tanto, la necesidad de incidir en ambos medios en el uso de la vacunación y de todas las medidas preventivas disponibles
Objective. To know the magnitude the HBV infection on the staff of the hospital and primary care centres in Jerez (Spain) and its area. This work was carried out from a study on the seroprevalence of virus markers.
Design. Cross-sectional study.
Setting. Jerez and its sanitary area.
Participants. The workers of the hospital and primary care centres in Jerez and its area who agreed to participate, who had not been vaccinated previously and had no known hepatic pathology were studied.
Interventions. Determinations of antiHBs, antiHBc and HbsAg were made, and the statuses of carrier (AgHBs and antiHBc positives), immune (antiHBs and antiHBc positives), isolated marker (antiHBs or antiHBc positive), and impregnated group (all the previous situations) were taken into consideration. The global prevalence ± CI 95% for each serological state was calculated, and associated factors such as age, sex and professional category were studied by means of the prevalence ratio (PR) ± CI 95%.
Results. 1189 hospital staffers and 341 primary-care workers with mayority of women, were studied. The hospital group was younger than that of the primary care centres. The most frequent professional category was that of nurse in both settings. The global prevalence of autoimmmunes was higher in primary care centres (11.1 vs 9.2), but the number of impregnated subjects was a bit bigger in the hospital. The total number of carriers, nevertheless was similar in both settings. The PR were higher in men in both settings, and an increase in age was observed in almost all serological statuses. Physicians and health workers without probable risk where those who presented the highest PR in both settings. We included the cleaning employees in the second group.
Conclusions. Although there were not great differences in the serological statuses of the staff in both settings, an important percentage of immune and impregnated subjects was observed. This indicates a previous contact with HBV and the necessity in both sittings of vaccination and other available preventive measures.
Introducción
La hepatitis B constituye un importante problema de salud que afecta a un elevado número de personas en el mundo, a pesar de que hay medidas preventivas como la vacunación, que la previene en un 90% de los casos.
Aproximadamente 1,5 millones de sujetos mueren cada año a consecuencia de infección por el virus de la hepatitis B (VHB)1, y en Estados Unidos se infectan alrededor de 300.000 personas, principalmente adultos jóvenes2. De éstos, 10.000 son hospitalizados y unos 250 fallecen de hepatitis fulminante. Así mismo, 4.000 personas mueren de cirrosis secundaria a hepatitis B y otras 800, a causa de cáncer hepático3.
La OMS estima que hoy día hay unos 2 millones de personas en el mundo con evidencia serológica de infección previa por el VHB1, y se sabe que la prevalencia de HBsAg varía desde un 6% en el mundo occidental hasta el 20% en el Tercer Mundo4.
Andalucía se considera una zona de prevalencia intermedia, pues la información proporcionada por los centros regionales de transfusiones sanguíneas indica que un 1,5-2% de la población donante es positiva para el HBsAg y el 18-25% para el anti-HBc5.
Los profesionales sanitarios son un colectivo con un riesgo importante de presentar infección por el VHB, ligado a la frecuencia con la que se exponen a sangre o fluidos corporales contaminados, procedentes de pacientes portadores3,6. Estudios serológicos han mostrado que un 0,5-1,7% de los enfermos admitidos en el hospital o en clínicas dentales son portadores del VHB, aunque más del 80% de los mismos no son detectados3,7. El riesgo de transmisión a partir de un único pinchazo con objetos contaminados varía según la presencia o no de HBeAg en la fuente, y oscila en un 1-6% cuando el HbeAg es negativo hasta el 22-40% cuando es positivo8,9. Durante 1993 se infectaron a causa del VHB 1.450 trabajadores americanos a partir de una exposición ocupacional, y un 5-10% de los mismos evolucionaron hacia la cronicidad10.
El riesgo anual de infección por VHB varía en el 0,5-5% según los grupos de profesionales de la salud6, habiéndose descrito en hospitales de nuestro país tasas de incidencia de hasta 231 y 261 por 100.00011. La prevalencia de portadores del VHB en este colectivo es del 3-35%7, lo que implica además del riesgo para su salud un riesgo para las personas que son atendidas por ellos, incluso cuando no hay evidencia de HBeAg positivo12.
Existen numerosos estudios que valoran el riesgo de transmisión de esta enfermedad entre el personal sanitario y no sanitario en el medio hospitalario13-15. Bruguera et al16 refieren un riesgo de infección 2-5 veces superior en la plantilla de trabajadores de hospitales urbanos que en población general. Asimismo, en otro trabajo17 este autor habla de un riesgo mayor en ATS/DUE y auxiliares que en médicos, considerando un riesgo especialmente elevado en el personal de limpieza. Sin embargo, y a diferencia del medio hospitalario, son pocos los estudios que abordan este tema en el ámbito de la atención primaria de salud (APS)18,19.
El objetivo de nuestro estudio fue conocer la prevalencia de marcadores serológicos del VHB en el colectivo profesional del Hospital de Jerez y centros de APS pertenecientes al área hospitalaria de Jerez.
Metodología
El trabajo se desarrolló en el Área Sanitaria de Jerez de la Frontera, que cubre una población de 369.338 personas y donde se ubican un centro hospitalario con 600 camas y 3 centros de APS. La población laboral total de esta área sanitaria es de 1.834 trabajadores en el hospital y 370 en APS, con la distribución por categorías profesionales que se refleja en la tabla 1.
La población objeto de estudio fueron los trabajadores del hospital citados progresivamente en el servicio de medicina preventiva, con objeto del programa de prevención y control de hepatitis B desde su inicio, que accedieron a participar en el estudio y que no habían sido previamente vacunados ni presentaban patología hepática conocida. Así mismo, se estudiaron los trabajadores de los centros de salud pertenecientes al área hospitalaria de Jerez, con las mismas características clínicas que sus compañeros del hospital y que, tras haber sido citados e informados previamente, se encontraban en el centro de salud en el momento de la visita del equipo para la extracción prevacunal de sangre.
La técnica general de laboratorio utilizada para conocer el estado serológico de la población fue el método ELISA mediante inmunoanálisis enzimático de micropartículas específicas para cada marcador, siendo los marcadores considerados: anti-HBs, anti-Hbc y HBsAg. Así mismo, se utilizaron tests específicos cualitativos para la determinación de anti-HBc y HBsAg, y cuantitativo para anti-HBs.
La población fue dividida según su situación serológica en:
a) impregnados, cuando presentaban uno o más marcadores positivos; b) portadores, cuando eran HBsAg(+) y anti-HBc(+); c) inmunes, cuando eran anti-HBs(+) y anti-HBc(+), y d) marcadores aislados, cuando eran anti-HBc(+) o anti-HBs(+).
Además de la información serológica, se recogió de cada sujeto la correspondiente a las variables edad, sexo y categoría profesional.
A partir de los resultados obtenidos, se calculó la prevalencia global ± IC del 95% para cada situación serológica, y para el estudio de los factores asociados se calcularon las razones de prevalencia (RP) ± IC del 95%, considerando como categoría de referencia aquella que presentaba la prevalencia menor y que tenía suficiente número de efectivos.
Para la tabulación y análisis de los datos, se utilizó el programa informático Epiinfo v. 6.0.
Resultados
Se estudiaron 1.189 trabajadores del hospital y 341 de atención primaria, constituyendo respectivamente el 64,8 y 92,2% del total de la población laboral censada en estos dos niveles asistenciales. En los porcentajes de participación según la categoría profesional (tabla 1), se observa en la muestra estudiada una baja representación del personal no sanitario sin riesgo probable.
Las características demográficas de ambas poblaciones, así como su distribución según las categorías profesionales, se reflejan en la tabla 2, donde se observa en ambos casos un mayor número de mujeres. En general la población fue más joven en el medio hospitalario y con predominio en ambos medios de la categoría de ATS/DUE seguida de auxiliares de enfermería en el hospital y de facultativos en APS.
En el estudio del estado serológico de la población, destacó que la prevalencia global de autoinmunes era algo más elevada en el grupo de APS que en el hospital, ocurriendo lo contrario con los que tenían un solo marcador positivo. Los portadores, sin embargo, se encontraron en porcentaje similar en ambos colectivos profesionales. En general, se observó que la prevalencia de impregnados era alta, aunque algo más elevada en los trabajadores del hospital (tabla 3).
En el estudio de los factores asociados al estado serológico, se observó un aumento progresivo de la prevalencia con la edad en la población hospitalaria, siendo ésta menos patente en los trabajadores de APS. Asimismo, hay que destacar el efecto de la edad sobre el grupo de autoinmunes en los 2 colectivos, donde la RP en todos los casos fue superior a 1 (tablas 3 y 4).
Respecto al sexo, se observó que la prevalencia en los varones era superior en ambos colectivos en todos los grupos, excepto en el de portadores, aunque los IC de la RP fueron no significativos en casi todos los casos (tablas 3 y 4).
Teniendo en cuenta las diferentes categorías profesionales, en el personal del hospital se observaron prevalencias más elevadas para todos los estados serológicos en el colectivo de médicos y de personal no sanitario con riesgo probable (tabla 3), circunstancia que se repitió en los profesionales de APS. Sin embargo, hay que destacar el porcentaje de portadores entre el personal no sanitario sin riesgo probable, así como de los sujetos de este mismo grupo que presentaban un solo marcador positivo en el colectivo de APS (tabla 4).
Las RP calculadas tomando como referencia el grupo de ATS/DUE (por ser el grupo de menor prevalencia con suficiente número de efectivos en ambas poblaciones) fueron para el grupo de médicos y de personal no sanitario con riesgo probable mayor a la unidad, con IC significativos o en el límite de la significación, a excepción del grupo de portadores donde el número de casos era muy pequeño y los IC muy amplios.
Cuando se consideró a la población laboral dividida en sólo 2 categorías profesionales, tanto en el personal hospitalario como en el de APS, la prevalencia fue superior en el grupo del personal no sanitario, presentando una RP superior a uno con IC significativos o en el límite de la significación (tabla 5), excepto en los estados serológicos de portador y con un solo marcador positivo, donde el número de casos a pesar de haber agrupado seguía siendo pequeño en el colectivo de APS.
Discusión
El estudio pretende aportar nueva información sobre la situación frente a la infección por VHB de la población laboral hospitalaria y de APS de un área sanitaria de Andalucía.
Respecto a la metodología utilizada en el trabajo, cabría hacer ciertas consideraciones. En primer lugar, y a pesar de que la participación lograda ha sido elevada (especialmente en APS), incluso bastante superior a la obtenida por otros autores18,20, se podría pensar en una subestimación de la prevalencia de ciertos marcadores serológicos especialmente en el personal no sanitario sin riesgo probable, donde el porcentaje de participación en el medio hospitalario fue bastante bajo. Por otra parte, haber estudiado sólo a aquellos sujetos que voluntariamente acudieron al servicio de medicina preventiva del hospital o que se encontraban en el centro de salud cuando el equipo acudió al mismo (aunque esta fecha fue previamente concertada) podría condicionar la presencia de un sesgo de selección en el trabajo. Sin embargo, éste sólo sería valorable en el caso del personal sanitario sin riesgo probable, donde el porcentaje de participación, como ya se ha dicho, fue bastante bajo.
En relación a los resultados obtenidos, se observó en el trabajo una prevalencia global para los diferentes estados serológicos algo superior en el medio hospitalario para determinados marcadores. En general el porcentaje de impregnados fue menor en APS y éste, a su vez, bastante menor que el observado por López et al en su trabajo21. Estos autores encuentran una prevalencia de al menos un marcador positivo del 23%. Sin embargo, Djeriri et al22 hallan una prevalencia menor que ésta, e incluso inferior a la detectada por nosotros, y Alerany et al23, en un trabajo realizado en el área de Barcelona, observan prevalencias muy similares a las nuestras.
La presencia aislada de estos marcadores (especialmente del anti-HBc), teniendo en cuenta la situación prevacunal de todos los sujetos, podría explicarse por una infección pasada de hepatitis B. Sin embargo, hay dudas respecto a la especificidad del anti-HBc como indicador de una infección antigua. Otra explicación posible podría ser la existencia de falsos positivos al test3.
Hay que señalar también que el 11,1 y el 9,2% de los trabajadores de atención primaria y hospitalaria, respectivamente, fueron considerados autoinmunes; este valor fue inferior al observado por Weis et al4 y Petrosillo et al13 en el medio hospitalario. El hecho de observarse una prevalencia de autoinmunes mayor en APS podría ser efecto de la edad, ya que el porcentaje de sujetos mayores de 35 años en este colectivo es casi 2 veces superior que en el medio hospitalario, y la edad podría condicionar una mayor probabilidad de exposición.
Una variable que podría haber aportado una información complementaria para la valoración del estado de autoinmune a fin de determinar el tiempo de exposición al riesgo podría haber sido la antigüedad en el puesto de trabajo; sin embargo, ésta no fue recogida en nuestro estudio.
La prevalencia de portadores de HBsAg en nuestro trabajo fue similar en ambos colectivos profesionales e inferior a la observada por otros autores en diferentes estudios19,20.
Entre los factores asociados al estado serológico, se observó tanto en el hospital como en APS que el ser varón constituía un riesgo para todos los grupos serológicos excepto el de portador. Esto mismo es detectado por algunos autores24, pero no por otros4,25. Así mismo, hay un aumento de la prevalencia con la edad prácticamente en todas las situaciones serológicas. Este hecho es concordante con lo expresado por otros autores, tanto en atención primaria21 como hospitalaria4,25. En nuestros resultados, las diferencias entre los distintos grupos de edad y sexo en algunos casos no fueron significativas o presentaron intervalos de confianza muy amplios, debido al pequeño número de casos existentes en ciertos grupos, especialmente en APS.
Respecto a las categorías profesionales, observamos cómo los médicos y los profesionales no sanitarios con riesgo probable eran los que presentaron las razones de prevalencia más elevadas en todos los grupos serológicos. Esto se contrapone a lo observado por otros autores en el medio hospitalario, donde el colectivo de ATS/DUE presentaba prevalencias superiores a los médicos1. López et al21, sin embargo, en un trabajo realizado en personal sanitario no hospitalario, no hallaron diferencias entre las distintas categorías de profesionales sanitarios estudiados, ni Alerany et al23 en atención primaria. En nuestro trabajo, el riesgo observado en los dos medios laborales en el personal no sanitario con riesgo probable podría explicarse por la inclusión en este grupo del colectivo de limpieza, ya descrito por otros autores4,26 como personal de riesgo.
Finalmente, cabe señalar que, cuando se consideraron las categorías profesionales en sólo 2 grupos, las mayores razones de prevalencia, tanto en APS como en el hospital, fueron las del personal no sanitario. Esto estaría en desacuerdo con lo observado por otros autores en el medio hospitalario1, aunque se explicaría por la inclusión en este grupo del colectivo de limpieza, con el conocido riesgo ocupacional antes mencionado4,26.
En conclusión, podemos decir que sin haberse observado grandes diferencias entre los medios asistenciales estudiados, el encontrar un porcentaje importante de autoinmunes y de sujetos con un solo marcador positivo indicaría la existencia de un contacto previo con el virus y apoyaría la necesidad de incidir más en ambos medios sobre el uso de las medidas preventivas disponibles para la prevención de la enfermedad, con especial recomendación de la vacunación no sólo del personal sanitario, sino del personal no sanitario, haciendo hincapié en el colectivo de limpieza.
