Objectives. To find the use of family planning methods during breast-feeding and establish whether there is a relationship with social-demographic questions or the breast-feeding. Secondly, to evaluate nursing mothers' understanding of these methods.
Design. An observational, crossover study using a self-administered questionnaire.
Setting. Primary care.
Participants. 398 women in their 7th month of breast-feeding were chosen by simple random sampling from the register of births. Reply rate: 85.2%.
Measurements. The use of contraceptive methods (CM), type of breast-feeding, social-demographic characteristics, information received and womens' understanding of family planning (additive Likert-type scale).
Results. 78% of the women interviewed said they used some CM after delivery: barrier methods were the most common (63.7%). Use was significantly greater in women with a lower level of information or who had previously used CM.
Conclusions. Women with a lower level of information or who had used family planning methods previously said they used them more during breast-feeding. There is insufficient information about contraceptive methods during this period, especially among less educated women. Understanding of CM increases when breast-feeding lasts longer. Activities performed by health staff are not connected to womens' better understanding of contraception.
Introducción
El período de lactancia no es sólo importante para el recién nacido, ya que constituye una etapa importante en la vida de la mujer y es inseparable de su relación de pareja. Transcurridas las 3 o 4 primeras semanas del puerperio muchas mujeres vuelven a sentir el deseo sexual y reanudan esta actividad1,2, por lo cual deberían animarse a usar anticonceptivos seguros, independientemente de su estado amenorreico3. El que no haya menstruación no implica infertilidad4,5, pues pueden existir ovulaciones y, por tanto, puede producirse un nuevo embarazo. Se considera que la mujer es potencialmente fértil a partir de las 6 u 8 semanas después del parto. Se ha observado que en algunos casos la lactancia materna inhibe la ovulación por aumentar los niveles de prolactina en sangre, pero como método de planificación familiar es poco fiable1,2. Entre las madres lactantes que no utilizan otro método de control de natalidad el porcentaje de embarazos puede llegar al 50%1, dependiendo de las condiciones de la lactancia y del período posparto considerado4,6,7.
La finalidad de este estudio es conocer la utilización de métodos de planificación familiar durante el período de lactancia y establecer si existe relación con características sociodemográficas y con el tipo de lactancia. También pretendemos valorar los conocimientos de las madres lactantes sobre el uso de los métodos anticonceptivos durante dicho período.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional de carácter transversal mediante cuestionario autoadministrado. A partir del libro de registro de nacimientos del Hospital General de Albacete, fueron identificadas las madres de los niños que residían en Albacete capital, cuyo parto tuvo lugar entre el 1 de septiembre de 1994 y el 31 de mayo de 1995. De ellas, fueron seleccionadas 398 mujeres, mediante muestreo simple aleatorio (intervalo de confianza del 95%, precisión: ±4,5%, proporción esperada de utilización de métodos anticonceptivos: 70%).
Una vez identificado el centro de salud al que pertenecía cada una de las mujeres seleccionadas, éstas fueron informadas del estudio durante la revisión del séptimo mes incluida en el Programa de Control del Niño Sano. La captación se realizó en las 7 zonas de salud, de características urbanas, existentes en la ciudad de Albacete (127.075 habitantes). En dicha revisión las madres que consintieron en participar fueron invitadas por el personal de enfermería pediátrica de los centros de salud a responder, de forma anónima, un cuestionario autoadministrado, diseñado específicamente para el estudio. Constaba de 17 preguntas cerradas precodificadas, cuatro preguntas abiertas y una escala aditiva tipo Likert, apropiada para evaluar las opiniones y conocimientos de las mujeres entrevistadas sobre la utilización de métodos anticonceptivos durante el período de lactancia. En ella se incluyeron nueve frases afirmativas y negativas (tabla 1), gramaticalmente sencillas, con cinco posibilidades de respuesta (desde totalmente de acuerdo a totalmente en desacuerdo). El resto de las variables estudiadas fueron: métodos anticonceptivos utilizados antes y después del parto, tipo de lactancia y duración, fuente de información (psicoprofilaxis obstétrica, visita puerperal, consulta de planificación familiar, etc.), características sociodemográficas (edad, número de hijos, nivel de estudios y clase social basada en la profesión de la mujer y su pareja, siguiendo la Clasificación Nacional de Ocupaciones y la Clasificación Británica de la Clase Social8).
Los ítems de la escala tipo Likert se puntuaron según el tipo de respuesta, en este caso desde «totalmente de acuerdo» (1) hasta «totalmente en desacuerdo» (5) en los de valencia positiva y al revés en los de valencia negativa. Para evaluar la fiabilidad del cuestionario, se analizó la consistencia interna o grado de concordancia entre las distintas variables, utilizando como prueba estadística el alfa de Cronbach9. Así mismo, se utilizó la técnica de Edwars10 para comprobar en todos los ítems una diferencia estadísticamente significativa, mediante la prueba t de Student, entre las mujeres con mayor y menor puntuación (cuartiles superior e inferior) y seleccionar, de esta forma, aquellos con carácter discriminativo.
En cuanto al resto de las variables se realizó un análisis descriptivo y se utilizaron pruebas de comparación de proporciones (ji al cuadrado) y medias (t de Student) en grupos independientes (nivel de significación p<0,05). Posteriormente, para comprobar las características asociadas con la utilización de métodos anticonceptivos durante el período de lactancia, evitando factores de confusión, se construyó un modelo de regresión logística, mediante el sistema SPSS, por el método de inclusión por pasos y considerando como variable dependiente dicha utilización.
Resultados
De las 398 mujeres seleccionadas, respondieron al cuestionario 339, obteniéndose una tasa de respuesta del 85,2%. La edad media de las entrevistadas fue de 29,2±4,5 años (DE) y el intervalo de 15 a 43 años. El número medio de hijos fue de 1,7±0,8 (DE). El 48,1% manifestaron ser amas de casa; el 48,9% tenían estudios primarios y el 4% refería únicamente saber leer y escribir. En cuanto al parto, éste se produjo por vía vaginal en el 77,3% de los casos y por cesárea en los restantes. Habían realizado el curso de psicoprofilaxis obstétrica el 51,9% de las encuestadas y el 80,2% de los casos declararon haber recibido la visita puerperal por parte de su matrona.
El 73,4% iniciaron la alimentación de su hijo con lactancia natural y el 52,8% de la muestra la mantuvieron, durante al menos 3 meses. Entre los motivos por los que el 26,6% de las madres comenzaron con lactancia artificial (fig. 1) destacan, según las respuestas de las entrevistadas, que no les subía la leche y que el niño tenía problemas. En la tabla 2 se muestran las fuentes en las que las mujeres consideraron que habían recibido una mejor información sobre la lactancia o sobre métodos anticonceptivos en dicho período. En ambos casos más del 50% de las entrevistadas señalaron como la mejor fuente de información alguna de las ofrecidas por el personal sanitario, ya sea individualmente (visita puerperal, consulta de planificación familiar, etc.) o a través de actividades en grupo como el curso de psicoprofilaxis obstétrica.
El 78,0% de las entrevistadas manifestaron utilizar algún método anticonceptivo después del parto, y previamente a su último embarazo el 69,0% los habían empleado en alguna ocasión. Los diferentes métodos señalados se muestran en la figura 2. La edad media en las mujeres que utilizaron algún método anticonceptivo después del parto (29,0 años) fue significativamente inferior (p=0,03) a la encontrada en las que no los emplearon (30,2 años). La proporción de mujeres que declararon utilizar algún método anticonceptivo después del parto (tabla 3) fue significativamente superior en aquellas con menor nivel de estudios (p=0,005) y menor categoría social (p=0,03). En la figura 3 se muestra la distribución de los diferentes métodos en relación con el nivel de estudios. También la proporción de mujeres que manifestaron utilizarlos después del parto fue superior cuando lo habían hecho en alguna ocasión antes del último embarazo (p<0,00001). No se observó relación entre utilización de métodos anticonceptivos y asistencia previa al curso de psicoprofilaxis obstétrica, tipo y duración de lactancia, número de hijos o haber recibido visita puerperal. El 1,2% de las encuestadas estaban de nuevo embarazadas en el momento de realizar el estudio.
En la escala de tipo Likert, aunque todos los ítems demostraron suficiente poder discriminativo, se seleccionaron cinco que presentaron una adecuada coherencia interna (alfa de Cronbach: 0,70). Al evaluar los conocimientos de las encuestadas según la puntuación obtenida en dicha escala, éstos fueron más elevados (puntuación media significativamente superior) en las madres que mantuvieron más de 3 meses la lactancia materna (p=0,03), en aquellas que habían utilizado métodos anticonceptivos en alguna ocasión antes del embarazo (p=0,01) y en las que declararon un mayor nivel de estudios o fueron clasificadas, según su ocupación o la de su pareja, en una categoría social más alta (p<0,001). No pudo comprobarse relación entre el nivel de conocimientos y el tipo de lactancia, el número de hijos, la asistencia previa al curso de psicoprofilaxis obstétrica o haber recibido la visita puerperal. A través del grado de acuerdo o desacuerdo con los ítems seleccionados, se comprobó que un 25,6% de las entrevistadas piensan que durante la lactancia no deben emplearse métodos anticonceptivos, aunque de éstas el 69,5% manifiestan utilizarlos. Por otra parte, un 32,1% opinan que sólo puede emplearse el preservativo, un 20,1% desconocen la posibilidad de embarazo durante la lactancia materna, un 68,4% no están seguras de poder utilizar el DIU en estas circunstancias y un 27,8% dudan sobre posibles embarazos antes de reaparecer la menstruación.
Mediante regresión logística las variables asociadas de forma independiente con la utilización de métodos anticonceptivos durante la lactancia fueron la utilización previa al embarazo de algún método de planificación familiar (OR=5,2, IC95%: 2,7-10,2) y poseer estudios primarios o únicamente saber leer y escribir (OR=2,2, IC95%: 1,1-4,3).
Discusión
Al interpretar nuestros resultados hay que considerar las limitaciones que conlleva la recogida de datos mediante cuestionario, como insuficiente validación o errores ocasionados por el deseo de las personas entrevistadas de dar respuestas socialmente aceptables, en especial cuando se pregunta sobre aspectos confidenciales. En nuestro caso, al tratarse de un cuestionario autoadministrado, consideramos que la intimidad ha favorecido la emisión de respuestas sinceras en las preguntas más comprometidas. Así mismo, el hecho de distribuir personalmente los cuestionarios, a través de los profesionales de enfermería, ha permitido clarificar las preguntas y asegurarse de su adecuada cumplimentación. Hay que considerar, antes de generalizar nuestros resultados a toda la población, que existe una proporción de mujeres que no utilizan el sistema sanitario público para tener a sus hijos y, por tanto, no están representadas en nuestro estudio, debiendo considerar que éstas podrían responder a características socioeconómicas distintas o con diferente utilización de métodos anticonceptivos.
Existe acuerdo en que debe recomendarse un método de planificación familiar durante la lactancia, debido a que el riesgo de ovulación aumenta conforme avanza el puerperio4; sin embargo, a través de nuestros resultados, comprobamos que no todas las mujeres están informadas de ello, ya que al menos una cuarta parte desconocen si existe la posibilidad de un embarazo antes de que reaparezca la menstruación. Aún en nuestros días es extensa la creencia errónea de que la lactancia constituye un buen método anticonceptivo. Únicamente en países subdesarrollados, en los que la lactancia natural es muy prolongada y frecuente durante el día, porque constituye la única fuente de alimentación para el niño, puede ser de utilidad como método de planificación según algunos autores6,11. A pesar de que se recomienda que el espaciamiento de los embarazos sea como mínimo de 2 años, ya que un período menor puede implicar un problema de seguridad tanto para la madre como para el recién nacido2,12, algunas de las encuestadas estaban de nuevo embarazadas en el momento de realizar el estudio.
Se admite que los métodos no hormonales no influyen sobre la lactancia y que en la actualidad son de primera elección13, encontrando en la población estudiada que el preservativo constituye el método más utilizado. Los espermicidas, poco fiables, no aparecen entre los métodos declarados por las encuestadas. Sin embargo, aunque no hay razón por la que no pueda aplicarse un diafragma o un DIU unas 6 semanas después del parto, tampoco estos métodos aparecen entre los declarados. Aunque no son recomendables los anticonceptivos hormonales combinados precozmente por el riesgo de trombosis2,14-16, sí lo son la inyección de medroxiprogesterona17, que no inhibe la lactancia18, la minipíldora, aún no comercializada en nuestro país2,16, o los implantes de levonorgestrel19. No resulta discordante la distribución de los métodos declarados y las opiniones de las encuestadas, las cuales en porcentajes elevados piensan que no pueden utilizarse métodos anticonceptivos en la lactancia o desconocen la existencia de la inyección de medroxiprogesterona o la posibilidad de usar un DIU.
Respecto al lugar de donde las mujeres han recibido información sobre la lactancia, en otro estudio se ha comprobado20 que sólo un 31% deriva del personal sanitario y psicoprofilaxis obstétrica, aunque en nuestros resultados éstos constituyen las mejores fuentes de información en más de la mitad de los casos. Al igual sucede al hablar de métodos anticonceptivos durante este período, aunque es preciso considerar que al menos la tercera parte de las entrevistadas creen haber sido mejor informadas a través de libros y revistas o familiares u otras personas.
Probablemente las mujeres que han recibido información del personal sanitario y visita puerperal acuden más frecuentemente a los servicios de planificación familiar. En nuestro estudio es elevado el número de mujeres que han recibido esta visita y más de la mitad realizado el curso de psicoprofilaxis obstétrica, pero sus conocimientos sobre métodos anticonceptivos no son superiores. Aunque en estas actividades se incluye información sobre ellos, hay que considerar que un elevado porcentaje de las asistentes tienen un bajo nivel de instrucción y que son éstas las que presentan un menor nivel de conocimientos al respecto, por lo cual es probable que deba incrementarse dicha información o replantearse la metodología empleada.
Aunque las mujeres con menor nivel de instrucción y menor categoría social declaran un menor empleo de los métodos barrera, sin embargo globalmente manifiestan un mayor uso de métodos de planificación durante la lactancia, siendo más elevada la utilización del coitus interruptus. Puede contribuir a ello la existencia de circunstancias socioeconómicas menos favorables que condicionan el número de hijos y por tanto favorecen el intento de evitar nuevos embarazos.
Tras lo expuesto, consideramos importante que un tema poco estudiado como es la utilización de métodos de planificación familiar durante el período de lactancia sea de interés para la realización de posteriores estudios y que se analice la eficacia de las medidas educativas al respecto. En la actuación del personal sanitario es fundamental tanto la información suministrada como asegurarse de que se ha comprendido.
