La hipertensión de «bata blanca» en atención primaria. Estudio mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial

Objectives. To analyse whether individuals with white coat hypertension (WCH) display clinical features different from those of individuals with essential hypertension.

Design. A non-randomised, descriptive, crossover study.

Setting. Primary care. La Orden Health Centre, Huelva.

Patients. 102 people, diagnosed in the clinic during 1995 by means of a mercury sphygmomanometer as having light-to-moderate hypertension (JNC-V criteria) for the first time and who took no pharmaceutical treatment for this Hypertension, were selected.

Measurements and main results. Out-clinic monitoring of blood pressure (OMBP) was performed over 24 hours (ACP-2200), divided into two periods: day-time (07.00 to 00.00) and night-time (00.01 to 06.59), with blood pressure (BP) readings every 30 and 60 minutes, respectively, with mean systolic and diastolic pressures calculated for both periods. WCH was defined as when the BP in the consulting-room was above 140 mmHg (systolic) and/or 90 mmHg (diastolic) with a mean daily OMBP below 140 or 90. The means and/or percentages of the variables for WCH and essential hypertension wereential Hypertension were comparedcompared: age age, gender gender, time with hypertension time with Hypertension, hypercholesterolaemia Hypercholesterolaemia, hypertriglyceridaemia, tobacco dependency, obesity, diabetes mellitus, hyperuricaemia, left ventricular hypertrophy, night-time BP means and pressure loads.

Conclusions. WCH is very prevalent. Our patients with WCH show no gender differentiation, although their weight is lower and their key organs are less affected than for patients with essential hypertension.

Objetivos. Analizar si los individuos con HTA de «bata blanca» (HBB) presentan características clínicas diferenciables de los individuos con HTA esencial.

Diseño. Estudio descriptivo transversal, no aleatorizado.

Emplazamiento. Atención primaria. Centro de Salud La Orden. Huelva.

Pacientes. Se seleccionaron 102 individuos diagnosticados durante 1995, en consulta, mediante esfigmomanómetro de mercurio, de HTA leve-moderada (criterios del JNC-V) de novo y sin tratamiento farmacológico para su HTA.

Mediciones y resultados principales. Se practicó monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) durante 24 horas (ACP-2200), programándose dos períodos: diurno (7,00-24,00 h) y nocturno (24,01-6,59 h). Se leyó la PA cada 30 y 60 minutos, respectivamente, y se calcularon las PAS y PAD medias de ambos períodos. Se consideró HBB si la PAS>140 mmHg y/o la PAD>90 mmHg, en consulta, con media tensional diurna por MAPA<140 y <90 mmHg. Se compararon (HBB versus HTA esencial) las medias y/o porcentajes de las variables: edad, sexo, tiempo de evolución de la HTA, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, hiperuricemia, hipertrofia ventricular izquierda, PA medias nocturnas y cargas tensionales. Presentaron HBB el 55,9%.

Conclusiones. La HBB tiene una alta prevalencia. Nuestros pacientes con HBB no difieren en el sexo, aunque poseen menor peso y afección de órganos diana que los pacientes con HTA esencial.

Introducción

La hiperreactividad presora que puede producir la presencia del médico durante la toma de presión arterial (PA) es a lo que se ha denominado comúnmente hipertensión de «bata blanca» (HBB)¹, es decir la presencia de cifras elevadas de PA en la consulta médica y una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) con cifras de PA inferiores a 140/90 mmHg para unos autores¹ y 135/85 mmHg para otros². Se estima que entre el 21 y el 56% de los pacientes hipertensos³, con cifras de PAD entre 90 y 104 mmHg en la clínica, son HBB. Esto supone que en España habría 1.000.000 de individuos con HBB⁴. La HBB se asocia a una menor afección de órganos diana y una menor incidencia de eventos cardiovasculares respecto a la HTA esencial^5-7, de ahí el interés de identificar este tipo de pacientes, para establecer, de una forma más adecuada, pautas de seguimiento y establecer la necesidad o no de un tratamiento farmacológico⁸. Algunos autores refieren que los individuos con HBB no tienen unas características personales significativamente diferentes a las que presentan los individuos hipertensos⁹, sin embargo otros la asocian fundamentalmente a mujeres jóvenes, no obesos¹⁰ y a la presencia de dislipemias.

El análisis del perfil clínico de los pacientes con HBB puede ayudar a los profesionales de la atención primaria, que no dispongan de MAPA para el diagnóstico y seguimiento de la HTA, si se establecen una serie de características clínicas que le hagan sospechar estar ante una HBB y por consiguiente asegurar el diagnóstico de la HTA antes de definirlo como tal, aconsejando nuevas medidas de la PA fuera de la consulta médica.

El objetivo de nuestro estudio es analizar si los individuos con HBB presentan características clínicas diferenciables de los individuos con HTA esencial.

Material y métodos

El Centro de Salud urbano La Orden de Huelva atiende a una población de 21.768 habitantes. El programa de HTA de nuestro centro incluye a 1.430 hipertensos, los cuales son atendidos por sus propios médicos de familia y enfermeros según protocolos consensuados anualmente, aunque pueden ser derivados a una consulta dispensarizada de HTA y otros factores de riesgo cardiovascular. Esta consulta es desarrollada por un médico de familia, enfermero y médico residente y en ella se lleva a cabo la MAPA. La prevalencia de HTA en nuestra zona básica de salud es del 21,3%¹¹ y nuestra observancia terapéutica es del 81,4%¹².

Desarrollamos un estudio descriptivo, transversal y no aleatorizado, tras haber solicitado a los 9 médicos de familia de nuestro centro que remitieran a la consulta de HTA para MAPA a todos aquellos pacientes que presentasen en las tres últimas medidas de la PA, cifras superiores a 140 y/o 90 mmHg para la PAS y PAD, respectivamente, para confirmación diagnóstica de su HTA. Por consiguiente eran pacientes diagnosticados de HTA leve-moderada de novo (según criterios del JNC-V) y sin tratamiento farmacológico para su HTA, en los cuales su médico de familia creía indicado el inicio de tratamiento farmacológico. La muestra de estudio la constituyeron los 113 individuos que durante el año 1995 fueron remitidos por esta indicación. A todos ellos se les informó de los objetivos del estudio y se les pidió su consentimiento bajo testigo para participar en él.

Los individuos acudieron entre las 12 y 13 horas para la realización de la MAPA. A todos se les realizó una anamnesis, exploración física, determinación de PA en dos ocasiones, peso y talla, pruebas de laboratorio (glucemia, colesterol total, triglicéridos totales, cHDL, cLDL, ácido úrico, creatinina, sodio, potasio, sedimento y albuminuria), fondo de ojo y electrocardiograma. Se descartó tras la anamnesis, exploración y pruebas complementarias, la presencia de HTA secundaria. Posteriormente se les realizó la MAPA, dándose finalmente un informe para su médico de familia, donde constaba la confirmación de la HTA esencial o la presencia de una HBB.

La PA se registró mediante el método auscultatorio, utilizando para ello un estetoscopio y un esfigmomanómetro de mercurio ajustado a 0 mmHg de la escala. Se siguieron las recomendaciones de la American Heart Association: el paciente estaba sentado, en un ambiente tranquilo tras varios minutos de reposo, y utilizándose el tamaño de manguito adecuado a cada participante. Se identificó la PAS con la aparición del primer ruido (fase I de Korotkoff) y la PAD con la desaparición del último ruido (fase V de Korotkoff). Se efectuaron dos tomas de PA a cada individuo con un intervalo mínimo de 15 minutos entre ambas. Se consideró como PA individual la media aritmética de las dos tomas.

Las medidas antropométricas (peso y talla) se tomaron con los individuos descalzos y con ropa ligera, utilizándose un tallímetro y una báscula con precisión de 100 g.

La MAPA se realizó mediante el monitor automático ACP-2200 (IEM Electromedicina, Barcelona, España) que utiliza el método oscilométrico para la medición de la PA y cuyas características fundamentales se describen en una anterior publicación¹³. Este monitor ha sido validado por nuestro equipo¹³ siguiendo las recomendaciones de la AAMI¹⁴ cuya metodología es aceptada en consenso de expertos¹⁵ y utilizada en las publicaciones españolas^16,17. Siguiendo estos criterios podemos decir que el ACP-2200 cumple los criterios de validación tanto para la PAS como para la PAD. Para la MAPA se colocó el manguito en el brazo no dominante, utilizándose manguitos para obesos cuando fue necesario. Se realizó en un día de actividad laboral y se aconsejó a los pacientes que realizasen sus actividades cotidianas. Se les entregó una «hoja diario» donde anotaron cualquier incidencia durante el día, horario de tomas de medicación y horario de sueño y despertar.

Se eliminaron las lecturas erróneas según los siguientes criterios: a) presión del pulso <20 o >120 mmHg; b) PAS >270 mmHg o <60 mmHg; c) PAD >140 mmHg o <40 mmHg, y d) lectura mayor del doble de la anterior o posterior lectura.

Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que tras la MAPA, no presentaron una lectura tensional cada hora o no completaron las 24 horas de registro. El monitor se programó en dos períodos diferentes: diurno (7,00-24,00 h), con lecturas de la PA y FC cada 30 minutos, y nocturno (24,01-6,59 h) con lecturas de la PA y FC cada 60 minutos.

Los criterios diagnósticos utilizados fueron los siguientes:

 

­ HTA: se siguieron los criterios del JNC V¹⁸ que define la HTA leve con cifras de PAS entre 140 y 159 mmHg y/o PAD entre 90 y 99 mmHg, y la HTA moderada cifras de PAS entre 160 y 179 y PAD entre 100 y 109 mmHg.

­ Índice de masa corporal: se calculó con el índice de Quetelet (peso en kg/talla al cuadrado en metros)¹⁹.

­ Hábito tabáquico: se consideraron fumadores aquellos individuos que consumían cigarrillos de forma regular y continuada más de 30 días, al menos un cigarrillo diario.

­ Hipercolesterolemia: cifras de colesterol total >200 mg/dl con niveles de cLDL>150 mg/dl o registro de su padecimiento en la historia clínica.

­ Hipertrigliceridemia: triglicéridos totales >200 mg/dl o registro de su padecimiento en la historia clínica.

­ Diabetes mellitus: cifras de glucemia basal >140 mg/dl o registro de su padecimiento en la historia clínica.

­ Hiperuricemia: cifras de ácido úrico >7 mg/dl en los varones y 6 mg/dl en las mujeres o registro de su padecimiento en la historia clínica.

­ Hipertrofia ventricular izquierda: se siguieron los criterios de Cornell (R en aVL + S en V3>28 mm en varones y >20 mm en mujeres).

­ Repercusión visceral: se clasificó de acuerdo con los criterios de la OMS²⁰.

­ HBB: se utilizaron los criterios utilizados por Vinyoles⁸, que la define como HTA comprobada en la consulta mediante esfigmomanómetro de mercurio y una media de PA del período diurno (MAPA) inferior a 140/90 mmHg. Así mismo se valoró la HBB según los criterios de Palma Gámiz et al^21,22, según la curva de la PA por MAPA, considerándose como tal cuando el individuo presentó una curva de tipo I. Estas curvas de PA se definen según el índice de carga (tabla 1), es decir, el índice de desviación promedio o IDP (IDP = porcentaje de desviaciones sistólicas superiores a 140 mmHg + porcentaje de desviaciones diastólicas superiores a 90 mmHg/2).

 

Se consideró la carga de PA como el porcentaje de lecturas >140/90 mmHg durante el período diurno y >120/80 mmHg en el nocturno.

Se calcularon las medias y desviación estándar de la PAS, PAD del período global de monitorización, del período diurno y nocturno, así como las curvas del IDP. Entre los grupos obtenidos mediante MAPA (HBB versus HTA esencial) se compararon las medias o porcentajes de las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución de la HTA, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, hiperuricemia e hipertrofia ventricular izquierda.

El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS/PC+. Se utilizó el test de la t de Student y la prueba de ji al cuadrado para la comparación entre grupos de variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente. Se consideró significativa una p<0,05.

Resultados

Se excluyeron del estudio 11 individuos (9 mujeres y 2 varones), todos ellos por falta de al menos una lectura durante cada hora.

La muestra final seleccionada fue de 102 individuos, con una edad media de 49,2±11 años: 45 varones (44,1%) y 57 mujeres (55,9%), sin diferencias significativas por edad (p=0,54).

El grupo de pacientes con HBB lo formaron 57 pacientes (55,9%, IC95%: 46,3-65,5): 32 mujeres (56,1%, IC95%: 46,5-65,7) y 25 varones (43,9%, IC95%: 34,3-53,5). En la tabla 2 se comparan de forma global las características demográficas, los factores de riesgo cardiovascular, la repercusión visceral y los diferentes parámetros obtenidos por MAPA, entre el grupo de pacientes con HBB y el grupo de pacientes con HTA esencial. El menor índice de Quetelet, la menor afección de órganos diana y las menores cifras de PA y carga tensional nocturna se asociaron a la HBB, sin diferencias significativas en el resto de variables analizadas.

Por sexos (tablas 3 y 4) se observaron semejantes diferencias significativas, excepto para el índice de Quetelet que fue no significativo en los varones.

Al valorar a los pacientes según la curva de PA (tabla 1), se observa que el 42,1% de ellos (IC95%: 32,5-51,7) presentan una HBB (curva de tipo I) y que el 12,7% (IC95%: 6,3-19,1) presentan normotensión (curva de tipo 0).

Discusión

De los 102 individuos diagnosticados de HTA esencial por su médico de familia, tras mediciones en consulta de la PA, el 55,9% presentaron una HBB tras la MAPA. Esta prevalencia de HBB es superior a la observada en otros estudios. Por ejemplo, Vinyoles et al⁸, con similares criterios, observan una prevalencia del 43%, Pozuelo del 35,7%²³ y Pickering del 21%¹. Aunque en todos estos estudios pueda haber un posible sesgo de selección, como citan algunos autores al no existir la aleatorización⁸, esta alta prevalencia de HBB en los diferentes trabajos debe ser lo suficientemente llamativa para los profesionales de la atención primaria, para que en el futuro consideren, antes de diagnosticar a un individuo como hipertenso para el resto de su vida, que podría estar ante un paciente con HBB y que la aplicación de medidas terapéuticas en dicho momento debería evitarse o al menos retrasarse.

Posiblemente, en el próximo las cifras diurnas de PA por MAPA, para definir una HBB, puedan modificarse. Así, Staesseen² propone como nuevo criterio unas cifras menores de 135 y 85 mmHg. Al utilizarse estos nuevos criterios la prevalencia de HBB permanece elevada; en nuestro estudio, ésta es del 36,3%, valor superior al obtenido por Vinyoles et al⁸ (23%) y al de Verdecchia⁴ (19,2%) con criterios similares.

Al valorar la prevalencia de HBB según el índice de carga observamos cómo se sitúa en el 42,1% (curva de tipo I), con un 12,7% de normotensión (curva de tipo 0). Por consiguiente, según estos criterios no se confirma el diagnóstico de HTA leve-moderada en el 54,8%. Otros autores obtienen el 4,04 y 28,2%²² y el 14,3 y 45,2%²³ para la normotensión y la HBB, respectivamente.

Las prevalencias de HBB obtenidas por ambos criterios (PA medias e índice de carga) no difieren entre sí, pero en el análisis individual se observa que el 8,8% de los individuos diagnosticados como HBB, mediante los criterios de PA medias, presentan una curva de tipo II (HTA diurna) y el 8,8% de los diagnosticados de HTA esencial presentan una curva de tipo I (HBB). En nuestro estudio el perfil clínico más prevalente de los individuos con HBB es el poseer un menor índice de Quetelet, la menor afección de órganos diana y las menores cifras de PA y carga tensional nocturna, sin diferencias significativas en el resto de variables analizadas respecto a los individuos con HTA esencial. Como podemos apreciar son características clínicas de poca relevancia para podernos ayudar en la sospecha diagnóstica de HBB. Otros autores han observado diferentes asociaciones a la HBB, las características más frecuentemente señaladas a semejanza de nuestras observaciones son: menor peso¹, menor afección de órganos diana^1-8, menores cifras de PA y carga tensional nocturna⁸, y a diferencia: su asociación a mujeres^1-8, sujetos más jóvenes^1-8 , menor tiempo de evolución de su hipertensión^8-24 y presencia de dislipemias⁸. Sin embargo, otros autores no observan, como en el nuestro estudio, asociación a dislipemias^7-23, al sexo o a la edad²⁵. Nuestros pacientes tenían un tiempo medio de evolución de su HTA de 4,4 meses antes de realizarse la MAPA. Durante este tiempo eran sometidos a tratamiento higiénico-dietético (ejercicio, abstención del consumo de alcohol y tabaco, evitar la obesidad y dieta restrictiva en sal) y nuevos controles de PA, según los criterios de su propio médico. Todos ellos presentaron en las últimas tres tomas de la PA cifras superiores a 140/90 mmHg para la PAS y PAD, respectivamente, motivo por el cual fueron remitidos para MAPA antes de iniciar tratamiento farmacológico.

Opinamos que la utilización de la MAPA debería plantearse como un instrumento habitual en la práctica del médico de familia, a pesar de su coste. Nos basamos en la dificultad que podría darse en el diagnóstico correcto de la HTA ligera-moderada y sin afectación de órganos diana, con las importantes connotaciones socioeconómicas que ello representa y la consecuente sobremedicación de estos pacientes. La justificación es mayor si tenemos en cuenta la demostrada utilidad de los monitores de MAPA, con criterios de indicación y propuestas de unificación en vías de establecerse^26-27 y su ya evidenciada correlación con la morbimortalidad cardiovascular⁴. Mientras esto suceda, creemos oportuno replantearse los criterios diagnósticos de HTA, en cuanto al número de tomas necesarias y proponemos, como otros autores²⁸, aumentar el número de éstas, incluyendo mediciones de la PA en su propio domicilio o en farmacias con una metodología recomendada, más aún cuando la correlación con la gravedad de las complicaciones hipertensivas, es mayor con las lecturas repetidas realizadas en el ambiente del paciente durante el día²⁹. Recordamos como Antón et al³⁰ observaron una diferencia de diagnóstico del 19,9% entre utilizar tres o cinco tomas de PA en el diagnóstico de la HTA ligera. Sin embargo, a diario nos hacemos una pregunta: la mortalidad por enfermedad cerebrovascular está en claro descenso en nuestra sociedad³¹ y según los autores es debido entre otras causas a un mejor tratamiento de la HTA, ¿si dejamos de tratar a los individuos con HBB frenaríamos este descenso de mortalidad? Hemos considerado que el tamaño de la muestra es suficiente para conseguir el objetivo del estudio y obtener diferencias significativas entre los grupos estudiados³². Proponemos estudios de seguimiento con muestras amplias de individuos con HBB, con el objetivo de precisar sus características diferenciales respecto a los hipertensos esenciales y, por otra parte, valorar si la HBB es el inicio de una futura HTA esencial.