La administración conjunta de varios antígenos vacunales en un solo preparado es un hecho cotidiano en la práctica vacunal. Esto es así hasta tal punto que cuando se utilizan vacunas combinadas como la DTP o triple viral, conceptualmente se consideran más como productos unitarios, con individualidad propia, que como la suma de diferentes antígenos dirigidos a la protección de distintas enfermedades.
Las vacunas combinadas presentan numerosas ventajas: su uso reduce el número de inyecciones y visitas necesarias para inmunizar, abarata los costes de administración, facilita la logística de distribución y almacenamiento de las vacunas y mejora la aceptación del producto, tanto por parte de los receptores como de los sanitarios, incrementando las coberturas vacunales.
Entre las nuevas vacunas combinadas ha surgido recientemente una destinada a la prevención de las hepatitis virales A y B, registrada en nuestro país en 1997.
Las hepatitis virales son en su conjunto un problema de salud importante no sólo por la magnitud y gravedad de las infecciones agudas, sino también porque algunas de ellas pueden causar infecciones crónicas que en algunos pacientes llegan a progresar a cirrosis hepatocelular o hepatocarcinoma.
Hasta la actualidad han sido identificados 6 virus capaces de causar hepatitis viral con diferentes características epidemiológicas y repercusión clínica. Los virus A y E se transmiten normalmente por vía orofecal, y aunque producen infecciones agudas que pueden ser de gravedad tienen la característica común de no cronificar nunca. Los otros virus (B, C, D y G) se transmiten normalmente por vía parenteral, sexual y perinatal, pudiendo producir infecciones agudas y crónicas con secuelas a largo plazo.
La vacuna combinada antihepatitis A y B es prácticamente la mezcla de las vacunas contra la hepatitis A y hepatitis B preexistentes. Se comercializa en dos presentaciones, una pediátrica, destinada a niños y adolescentes mayores de un año y menores de 16, y otra para jóvenes y adultos a partir de los 16 años. La vacuna pediátrica contiene en cada dosis 360 unidades ELISA de virus de la hepatitis A propagado en cultivo celular e inactivado y 10 mg de la proteína de superficie (HbsAg) del VHB obtenida por recombinación genética en células de levadura. La vacuna para adultos contiene el doble de cantidad de los antígenos antes mencionados. En ambos casos la pauta de vacunación recomendada es de 3 dosis (la segunda un mes después de la primera y la tercera a los 5 meses de la segunda). Esta vacuna se ha mostrado tan eficaz y poco reactógena como sus componentes individuales usados de forma separada1 y protege frente a la mitad de los virus antes mencionados: A, B y D, al ser este último un virus defectivo que necesita la presencia del VHB para poder producir la infección.
La hepatitis A se caracteriza por tener unas manifestaciones clínicas variables, que se agravan conforme mayor es la edad del individuo infectado. Clásicamente la infección se producía en niños donde las formas asintomáticas o leves son la norma. Con la mejora de las condiciones higiénicas y socioeconómicas, la exposición al virus ha disminuido y se ha incrementado el número de jóvenes y adultos susceptibles en los que las hepatitis sintomáticas son mucho más frecuentes y graves.
En España el cambio del patrón epidemiológico se pone de manifiesto si se observa la prevalencia de anticuerpos anti-VHA por grupos de edad. En los más jóvenes las sucesivas encuestas seroepidemiológicas señalan su disminución progresiva. En cambio, las personas de mayor edad muestran antecedentes de contacto con el virus casi en su totalidad. Así mismo, los casos declarados de enfermedad ponen en evidencia la susceptibilidad de los adultos jóvenes. El grupo de 20-29 años, seguido del de 10-19, es el que presenta mayor incidencia. Entre ambos constituyen un 51% de las hepatitis A comunicadas al sistema de vigilancia de enfermedades de declaración obligatoria de Cataluña entre los años 1992 y 1997.
La infección por el VHB en España incide principalmente en adultos jóvenes y es adquirida mayoritariamente por contacto sexual, en menor número por inyecciones de droga intravenosa y aún menos por otras inoculaciones parenterales. La transmisión vertical es excepcional en la actualidad debido a las medidas de prevención. Con la edad también aumenta la expresión clínica de la infección, e inversamente a ésta la proporción de casos en que se hace crónica. Hasta la puesta en marcha de los programas de vacunación, aproximadamente una quinta parte de la población general se infectaba a lo largo de la vida y un 1-2% de ésta era portador crónico.
A principios de los años ochenta se inició la vacunación contra la hepatitis B con vacunas obtenidas de plasma de portadores del antígeno Australia (HbsAg). Las limitaciones impuestas por la disponibilidad de vacunas y su elevado precio condujeron a una estrategia de vacunación dirigida a grupos con riesgo elevado de contraer la enfermedad. Con la aparición de vacunas recombinantes se superaron las limitaciones de oferta y la vacuna fue más asequible. Por otra parte, las políticas de vacunación de grupos de riesgo, pese a proporcionar una buena protección de los individuos vacunados, se mostraron poco efectivas para disminuir la infección por VHB de ámbito poblacional. Básicamente, debido a que muchas veces los individuos de riesgo se identifican como tales cuando ya han sido infectados. Muchas de estas personas que no perciben o no aceptan su situación de riesgo son difícilmente captadas por el sistema sanitario, y además en éstos el cumplimiento de la pauta vacunal frecuentemente no es él más adecuado. Por todo lo expuesto, se produjo un cambio de estrategia hacia la vacunación universal, incorporando la vacunación antihepatitis B en los calendarios de vacunaciones sistemáticas, recomendando vacunar a los recién nacidos y/o los preadolescentes según sean las características epidemiológicas de la población2.
El uso de vacunas contra la hepatitis A se inició a principios de los años noventa. En nuestro país la vacuna se registró en 1993, aunque inicialmente estuvo restringida al diagnóstico hospitalario. Desde un punto de vista de salud pública, la vacunación antihepatitis A es una herramienta con capacidad suficiente para controlar esta enfermedad. Se ha sugerido que la vacunación generalizada de las poblaciones susceptibles podría disminuir la incidencia de la enfermedad de manera sustancial, eliminar la transmisión del virus y, finalmente, erradicar la infección3.
En los países de alta endemia la infección por el VHA se produce en edades muy tempranas, y esta vacunación no se ha considerado una prioridad sanitaria al existir otros problemas preferentes. Con excepción de algunas comunidades concretas, como por ejemplo los nativos de Alaska, la vacunación sistemática de los niños no se ha generalizado, pese a considerarse un medio adecuado de prevenir las epidemias recurrentes.
En las comunidades con un grado de endemicidad intermedio se considera que la vacunación de los niños y/o adolescentes puede ayudar a controlar la infección y prevenir futuras epidemias4. En nuestro país, debido al cambio del patrón epidemiológico de la infección, se ha sugerido la conveniencia de la vacunación sistemática contra la hepatitis A5. De todas formas, las restricciones para el uso de la vacuna, el coste y la dificultad para colocar otra vacunación en un calendario bastante extenso han limitado su uso a las personas con un riesgo aumentado de ser infectadas por el VHA, como por ejemplo viajeros o trabajadores en contacto con aguas residuales, o bien en aquellas en las que la infección pueda suponer un mal pronóstico, caso de enfermos con hepatopatías crónicas.
De modo análogo a lo sucedido con la vacuna de la hepatitis B, se cree que la vacunación contra la hepatitis A dirigida exclusivamente a grupos de riesgo no será útil para controlar la infección poblacional. De hecho, una parte importante de las infecciones se produce en personas que no están catalogadas como de riesgo. Tan sólo la vacunación sistemática podría controlar la infección en la comunidad.
La aparición de vacunas combinadas contra la hepatitis A y B puede facilitar la incorporación de la inmunización contra la hepatitis A en los calendarios vacunales. En las comunidades en las que se vacuna contra la hepatitis B de manera sistemática a los preadolescentes, la simple sustitución de la vacuna hepatitis B por la combinada de A y B permite hacer esto sin alterar la logística y las actividades relacionadas con la vacunación ni el coste de las mismas, simplemente con un pequeño aumento en el precio de la adquisición de la vacuna. Lamentablemente esta vacuna no esta autorizada para menores de un año, y por lo tanto no puede ser aplicada en sustitución de la vacuna contra la hepatitis B cuando se administra en los recién nacidos.
En Cataluña en 1991 se inició la vacunación sistemática contra la hepatitis B. En función de la situación seroepidemiológica de la población, y dada la disponibilidad de una infraestructura de salud escolar, se optó por una estrategia de vacunación, en el ámbito escolar, de los preadolescentes en sexto de primaria6. La experiencia acumulada y los buenos resultados obtenidos en estos años nos han llevado a iniciar en este curso, como prueba piloto, la vacunación combinada contra la hepatitis A y B reemplazando a la que se venía realizando hasta ahora. Esperamos tener éxito con este programa e incorporar en breve esta vacunación en el calendario oficial de nuestra comunidad. Confiamos que en un plazo no mucho más prolongado podamos recoger los frutos de esta vacunación en forma de infecciones evitadas, con el ahorro en la morbilidad y costes que se asocian a ellas, e ir progresando hacia el control de este virus.
