Determinar la escala de Zarit (EZ) en versión reducida que mejor evalúa la sobrecarga del cuidador del adulto mayor en Medellín.
DiseñoEstudio de validación.
EmplazamientoRealización en la ciudad de Medellín en el marco de la atención primaria en salud.
ParticipantesCuidadores principales de pacientes ancianos dependientes, mayores de 65 años.
Mediciones principalesSensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para las distintas EZ reducidas, y de manera adicional se realizó el análisis de fiabilidad a través del cálculo de alpha de Cronbach.
ResultadosLas escalas abreviadas obtuvieron una sensibilidad entre 36,84 y 81,58%, una especificidad entre 95,99 y 100%, un valor predictivo positivo entre 71,05 y 100% y valores predictivos negativos entre el 91,64 y el 97,42%.
ConclusionesLa escala que mejor determinó la sobrecarga del cuidador en atención primaria es la Escala de De Bédard de Cribado con una sensibilidad del 81,58%, una especificidad del 96,35% y unos valores predictivos positivos de 75,61% y negativo de 97,42%.
To determine which abbreviated Zarit Scale (ZS) better evaluates the burden of the caregiver of an elderly patient in Medellin, Colombia.
DesignValidation study.
SettingPrimary Care setting in the city of Medellin.
ParticipantsPrimary caregiver of dependent elderly patients over 65 years old.
Principal measurementsSensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value for the different abbreviated Zarit scales, plus performing a reliability analysis using the Cronbach Alpha coefficient.
ResultsThe abbreviated scales obtained a sensitivity of between 36.84 and 81.58%, specificity between 95.99 and 100%, positive predictive values between 71.05 and 100%, and negative predictive values of between 91.64 and 97.42%.
ConclusionsThe scale that better determined caregiver burden in Primary Care was the Bedard Screening scale, with a sensitivity of 81.58%, a specificity of 96.35% and positive and negative predictive values of 75.61% and 97.42%, respectively.
El envejecimiento es un fenómeno en aumento, la mayor esperanza de vida y longevidad del ser humano son logros valiosos para la humanidad. Lo problemático es que la sociedad no se encuentra preparada para esta nueva realidad y, más aún, no existe plena conciencia de las características de este proceso1.
El cuidador primario del adulto mayor surge cuando se presenta envejecimiento y dependencia, y ante la necesidad de cuidados en salud. En Colombia el cuidado de la salud de la persona con algún grado de discapacidad sigue correspondiendo en mayor medida a la familia, por eso es importante considerar a este grupo como objeto de atención médica2.
El bajo nivel socioeconómico sumado a otros factores de ingreso hacen que el cuidado de los adultos mayores se realice de manera informal. En este tipo de atención se destaca la figura del cuidador primario, debido a que ejerce funciones indispensables en el cuidado que le pueden generar sobrecarga3, de tal forma que su salud, vida social, personal y situación económica pueden verse afectadas por este hecho4.
Además del síndrome anterior, el cuidador puede sentirse incapaz de afrontar todas las responsabilidades del cuidado, llegando a una situación de sobrecarga que compromete su bienestar y podría desencadenar en otras enfermedades. El cuidador soporta cada día retos imprevistos y puede sufrir pérdidas de control personal, presentando alteraciones en la salud física y emocional3.
En un estudio previo de sobrecarga los cuidadores señalan que situaciones como no saber la evolución de las enfermedades de las personas a su cuidado, sentirse solos, la fatiga de responder por muchos roles y el cansancio emocional son malos compañeros en estas experiencias. Las situaciones familiares, la intolerancia, las exigencias de su ser querido los hace sentir en algunos momentos sometidos5.
Para medir este síndrome se requiere utilizar escalas que permitan describir condiciones que en ocasiones no se pueden delimitar de manera precisa, o no se pueden medir con instrumentos simples. El síndrome de sobrecarga puede ser complejo de definir y puede presentar varias características en diferentes niveles, lo que ocurre usualmente en fenómenos psicológicos o sociales6.
La escala para medir la sobrecarga del cuidador (Zarit y Zarit, 1982) ha sido utilizada en varias ciudades de España y se ha adaptado en ambientes de atención primaria en salud con una buena efectividad y ha alcanzado niveles predictivos positivos de hasta 100% y un valor predictivo negativo (VPN) del 100%7. En Colombia se conocen trabajos acerca de la evaluación del síndrome del cuidador en adultos en el departamento del Valle del Cauca siendo específico para discapacitados, que permanecieron en el hogar y que se encontraban a cargo de cuidadores informales2.
La escala evalúa varios factores que influyen en el cuidador entre ellos el impacto del cuidado, relaciones interpersonales y expectativas de autoeficacia8.
Según Gort et al.9, en la escala de Zarit se exploran diferentes campos según las preguntas: los aspectos de sobrecarga, el abandono del autocuidado tanto en salud como en imagen, la vergüenza ante el comportamiento del enfermo, la irritabilidad ante la presencia del enfermo, el miedo por los cuidados o el futuro familiar, la pérdida de rol social y familiar a asumir los cuidados del familiar y el sentimiento de culpabilidad por no hacer lo suficiente.
En los últimos años se han introducido diferentes versiones abreviadas de la escala de Zarit, buscando disminuir el tiempo de entrevista, optimizando el tiempo tanto del entrevistador como del entrevistado. La escala de Zarit consta de 22 preguntas, las cuales deben ser contestadas en su totalidad, por tal motivo es una entrevista que puede ser demasiado larga para un cuidador con múltiples funciones y ocupaciones a su cargo. Utilizar una escala abreviada reduciría tiempos en la entrevista, pero asegurando resultados adecuados. Las escalas abreviadas utilizadas han sido validadas en diferentes ambientes de atención primaria principalmente con evidencia en España7,8,10.
Las escalas abreviadas utilizadas fueron validadas en ciudades diferentes, la escala de cuidados paliativos fue validada en el año 2001 en Barcelona, en un estudio prospectivo, basado en el concepto de claudicación: incapacidad para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y necesidades del paciente; los ítems incluidos en esta escala hacen referencia a los campos de sobrecarga, autocuidado y pérdida del rol social o familiar, con lo cual se pudo definir el estado de claudicación de los cuidadores9.
Las escalas de Bédard fueron validadas en el año 2001 en Canadá, en un estudio transversal, la versión de Bédard de cribado con 4 ítems y la versión reducida con 7, ambas escalas contienen aspectos afines con las relaciones interpersonales y el impacto del cuidado; solo la escala de Bédard reducida contiene el campo de expectativas de autoeficacia, esta escala luego fue validada en Pontevedra (España)7.
La escala japonesa reducida fue validada en el año 2001 en Kyoto, contiene 8 ítems, que hacen referencia a los campos de impacto del cuidador y relaciones interpersonales11, esta escala luego también fue validada en Pontevedra (España)7.
El objetivo de este trabajo es encontrar la escala de Zarit abreviada que proporcione mejores resultados para determinar la sobrecarga del cuidador primario del adulto mayor.
Material y métodosSe realizó un estudio de validación y fiabilidad, de la escala de Zarit, en donde se tomaron 4 escalas abreviadas que se utilizan para medir la sobrecarga en cuidadores, determinando la validez y la consistencia interna de estas, con la cual se estimó la prevalencia del síndrome del cuidador de la población adulta mayor de Medellín. Se tomó una muestra probabilística de 312 personas consideradas como cuidadores principales de los adultos mayores residentes en la ciudad de Medellín que fueron registrados en la Encuesta de Calidad de Vida, realizada por la Dirección de Planeación municipal del año 2007.
Todos los cuidadores fueron contactados telefónicamente, aplicando la entrevista con previo consentimiento oral de los encuestados e incluyendo solamente las personas que cuidaban adultos mayores de 65 años, residentes en la ciudad de Medellín.
Se definió como cuidador primario aquella persona que acompaña y vela por el cuidado de una persona que puede o no ser de su red familiar y que lo realiza sin retribución económica.
La información se recolectó a través del instrumento: entrevista de sobrecarga del cuidador de Zarit y Zarit, instrumento tipo formulario que contiene 22 preguntas tipo Likert con rango de respuesta de 0 a 4 (nunca, casi nunca, a veces, muchas veces, siempre). Cuando el rango de respuestas es menor de 46 indica no sobrecarga, de 46 a 56 sobrecarga leve, mayor de 56 sobrecarga intensa. La escala en su versión original fue tomada como prueba de oro para determinar la sobrecarga del cuidador primario; esta versión se comparó con las 4 versiones abreviadas con el fin de determinar cuál de las escalas reducidas proporcionaba mejores resultados.
Las variables incluidas fueron las características sociodemográficas para la caracterización de los cuidadores informales y adicional la respuesta al test, el cual se agrupó luego para las puntuaciones de cada una de las escalas abreviadas.
Para procesar los datos, se utilizó el programa EPIDAT 3.1, con el cual se determinó el índice de kappa y se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de cada una de las escalas abreviadas comparadas con la versión original de la escala de Zarit.
En la tabla 1 se presentan las 4 escalas reducidas con su correspondiente punto de corte para determinar la sobrecarga7.
Puntos de corte de las diferentes escalas abreviadas de Zarit
| Escala | Nro. de ítems respecto a escala de Zarit | Punto de corte |
| Escala de Zarit de cuidados paliativos 9 | 2, 3, 6, 9, 10, 17, 22 | 17 |
| Escala de Zarit de Bédard reducida 7 | 5, 6, 11, 12, 17, 20, 21 | 17 |
| Escala de Zarit de Bédard cribado 7 | 2, 3, 9, 19 | 8 |
| Escala de Zarit japonesa reducida 7 | 4, 5, 6, 9, 12, 13, 18, 19 | 15 |
La curva ROC se analizó para determinar la mejor área bajo la curva y definir la escala con mayor sensibilidad y poder para identificar a los cuidadores con sobrecarga (fig. 1).
Resultados
Los cuidadores de adultos mayores de la ciudad se encontraron en un rango de 16 a 88 años, con un promedio de 54 años (DE 16,35); la edad más frecuente fue de 50 años, el 50% de los cuidadores registró 54,5 años o menos.
Los adultos mayores que son cuidados presentaron una edad promedio de 74,4 años de edad, la edad más frecuente fue de 71 años y el 50% registró una edad de 73 años o menos, la edad mínima fue de 65 años y la máxima de 97 años.
El 40,1% (125) de las personas que cuidan a los adultos mayores son sus hijos, el 37,8% (118) son cuidados por el cónyuge. Las mujeres cuidadoras son principalmente esposas mientras que los hombres son hijos del adulto mayor.
En la tabla 2 se describen los resultados para cada escala de las pruebas de validez y fiabilidad.
Resultado de las pruebas de validez y fiabilidad
| Escala de Zarit abreviada | Sensibilidad IC | Especificidad IC | VPP IC | VPN IC |
| Escala de Zarit de cuidados paliativos | 36,84 | 100 | 100 | 91,95 |
| 20,19-53,49 | 99,82-100 | 96,43-100 | 88,69-95,20 | |
| Escala de Zarit de Bédard reducida | 34,21 | 100 | 100 | 91,64 |
| 17,81-50,61 | 99,82-100 | 96,15-100 | 88,33-94,94 | |
| Escala de Zarit de Bédard de cribado | 81,58 | 96,35 | 75,61 | 97,42 |
| 67,94-95,22 | 93,95-98,75 | 61,25-89,97 | 95,34-99,49 | |
| Escala de Zarit japonesa reducida | 71,05 | 95,99 | 71,05 | 95,99 |
| 55,32-86,79 | 93,48-98,49 | 55,32-86,79 | 93,48-98,49 |
La escala abreviada de Zarit en su versión original determinó una prevalencia de sobrecarga del 12,17%. Con una concordancia evaluada a través del índice de kappa entre cada una de las escalas abreviadas y la escala original de Zarit. La escala de Zarit de cuidados paliativos con un índice de kappa de 0,50, la escala de Bédard reducida con 0,47, la escala japonesa reducida con 0,67 y la escala de Bédard de cribado con una concordancia de 0,75.
La curva ROC evidencia que la mayor área bajo la curva está representada por las escalas abreviadas de Bédard de cribado y la escala japonesa reducida, es decir, con mejor utilidad clínica (fig. 1).
Por cada 17 personas identificadas por la escala japonesa reducida con sobrecarga, se identificó una persona que no tenía sobrecarga (falso positivo); la escala de Bédard de cribado obtuvo un coeficiente mayor al anterior, llegando a identificar 22 personas con sobrecarga, por cada resultado falso positivo. Las tablas 3 y 4 muestran la razón de verosimilitud positiva y negativa respectivamente.
Las escalas reducidas resultan una mejor estrategia a la hora de determinar la sobrecarga del cuidador en adultos mayores dependientes, a su vez estudios como el desarrollado en la zona básica de salud de Santomera12 ponen de manifiesto que gracias a los cuestionarios, se evidenció la necesidad de comunicar problemas de los cuidadores, que son causados por el hecho de atender a personas dependientes en su domicilio por largo tiempo.
Escalas reducidas validadas en países de Latinoamérica como Chile10 muestran que las escalas reducidas son de gran utilidad, con una sensibilidad del 100%, especificidad del 77,7% y valor predictivo positivo del 86,6% y negativo del 100%, versión reducida que igualmente se utilizó en el presente estudio.
La escala reducida que mejor se comporta en cuidadores principales de pacientes dependientes es la escala de Zarit de Bédard de cribado, sin embargo se encuentra que, en otras validaciones, escalas como la reducida de cuidados paliativos se ha comportado mejor en cuidadores españoles7. Esta escala reducida permite identificar a todos los cuidadores con sobrecarga únicamente con 4 preguntas, reduciendo el tiempo de la entrevista.
En este trabajo se encontró un instrumento más corto para determinar la sobrecarga de cuidador primario del adulto mayor, la versión de la escala de Zarit de Bédard de cribado que tiene una sensibilidad del 81,58%, y un VPN del 97,42%, lo que permite captar con una buena sensibilidad la mayoría de los cuidadores con sobrecarga únicamente con 4 preguntas. Tiene, además, una especificidad de 96,35% y un VPP de 75,61%, con lo que pocos cuidadores sin sobrecarga serán clasificados con sobrecarga.
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El cuidador primario del adulto mayor surge ante la necesidad de cuidados en salud con el envejecimiento y dependencia del adulto mayor.
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El síndrome de sobrecarga del cuidador es complejo y presenta alteraciones en diferentes niveles, también en los psicológicos y sociales.
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La escala abreviada de Zarit consta de 22 preguntas. Utilizar una escala abreviada reduciría tiempos en la entrevista.
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Se encuentra un instrumento más corto para determinar la sobrecarga del cuidador primario del adulto mayor.
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La versión de la escala de Zarit de Bédard de cribado reducida permite detectar la sobrecarga del cuidador con solo 4 preguntas, y es una buena herramienta para detectarla en el ámbito de la atención informal del adulto mayor en la ciudad de Medellín.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los investigadores agradecen a la Universidad CES (Medellín-Colombia), por la financiación del proyecto de menor cuantía «Síndrome de sobrecarga del cuidador primario de adultos mayores de Medellín, Colombia, 2010» y a los encuestados que proporcionaron la información para la investigación.
