Validación de un cuestionario para evaluar la cultura de seguridad del paciente de los profesionales de atención primaria en España

Resumen

Objetivo

Validar un instrumento para medir la cultura de seguridad del paciente de los profesionales de atención primaria (AP) en España.

Métodos

Cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC) elaborado por la Agency for Healthcare and Research in Quality (AHRQ). El proceso se realizó en 5 etapas: traducción de la versión original, evaluación de la equivalencia conceptual, valoración de la aceptabilidad y viabilidad, análisis de la validez del contenido y pilotaje del cuestionario adaptado y análisis de la respuesta y evaluación de las propiedades psicométricas.

Emplazamiento

Atención primaria.

Participantes

Se solicitó la colaboración de profesionales de AP de distintos servicios de salud siendo la muestra final de 185 profesionales.

Mediciones principales

Frecuencia, patrón de respuesta y poder de discriminación de cada pregunta. α de Cronbach y dimensiones obtenidas mediante análisis factorial.

Resultados

El 17,8% de los participantes contestaron todas las preguntas y el 28,7% dejaron sin responder o marcaron la opción «no lo sé/no procede» entre 1 y 4 preguntas. Todas las sentencias, con una única excepción, tienen capacidad de discriminación. El α de Cronbach es de 0,96 y la información se resume en 15 dimensiones con una adscripción de variables idéntica en 7 de las 12 dimensiones del cuestionario original.

Conclusiones

El cuestionario de la AHRQ traducido, adaptado, ampliado y validado es, para nuestro medio, un instrumento fiable y útil y debe emplearse para realizar comparaciones internacionales.

Abstract

Objetive

To validate a tool to measure patient safety culture in Spanish primary care professionals.

Methods

Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC), from the Agency for Healthcare and Research in Quality (AHRQ). The process has been performed in five steps: original version traslation, conceptual equivalence evaluation, acceptability and viability assessment, content validity and questionnaire test and response analysis and psichometric properties assessment.

Setting

Primary care.

Subjects

185 Primary care professionals from different Spanish regions represented the sample test.

Main outcome measures

Frecuency, response pattern and discrimination power of each item.

Cronbach's alpha coefficient and dimensions obtained through factor analysis.

Results

17, 8% of respondents answered all the items and 28, 7% of them did not answer, or answered the option “Don’t know/Does not apply”, to one to four items. All the sentences, with only one exception, present discrimination capacity. Cronbach's alpha coefficient results 0,96 and information is sumarized in 15 factors obtaining the same items in 7 of the total 12 factors in the original questionnaire.

Conclusions

Traslated, adapted, extended and validated AHRQ questionnaire is, in this setting, a reliable and useful instrument and it must be used for international comparisons.

Introducción

El estudio APEAS, sobre seguridad de los pacientes en atencion primaria, estima una prevalencia de eventos adversos (EA) de 11,2‰, de los que el 54,7% eran leves, el 38,0% moderados y el 7,3% graves. De estos últimos, el 70% eran claramente evitables¹. Se estima que, en nuestro país, 7 de cada 100 pacientes podrían verse afectados en un año, pudiendo evitarse en muchos casos². Esto sugiere la necesidad de promover acciones que disminuyan los EA y mejoren la seguridad del paciente (SP) en los centros de salud (CS) españoles³. Sin embargo, la percepción de la ocurrencia de EA varía en función de la cultura de los profesionales⁴. Por ello, se precisa un cambio en el modo de afrontar los incidentes de forma que no sean tratados como fallos de las personas, sino como oportunidades para mejorar el sistema y prevenir el daño^5,6.

La cultura de SP puede definirse como el modo de pensar sobre la SP y la forma en que se implementa en una organización. Las organizaciones con una cultura positiva comparten la percepción de la importancia de la seguridad y confían en la eficacia de las acciones preventivas⁷. Dada la influencia de la cultura de la organización y de las actitudes de los equipos, se propone que la SP sea un área competencial y formativa esencial⁸ y que su medición pueda utilizarse para monitorizar el cambio de una forma eficiente.

En la búsqueda de un instrumento adecuado, se encontraron varias revisiones sobre las herramientas disponibles^9–11. En 2008, la Agency for Healthcare and Research in Quality (AHRQ) diseñó un cuestionario para valorar la cultura de SP dirigido específicamente a la atención ambulatoria, denominado Medical Office Survey on Patient Safety Culture (MOSPSC)¹². Esta herramienta valora la cultura de la SP en un entorno de trabajo en equipo, para profesionales sanitarios y no sanitarios, contiene sus dimensiones más importantes junto con aspectos importantes de calidad asistencial, presenta un desarrollo psicométrico riguroso y se ha aplicado extensamente permitiendo la comparación internacional.

El objetivo de este trabajo, ante las diferencias existentes entre el sistema sanitario español y el americano, es traducir, adaptar y validar el cuestionario MOSPSC para medir la cultura de SP entre los profesionales de atención primaria (AP) españoles.

Material y métodos

El cuestionario MOSPSC está constituido por 52 preguntas que miden 12 dimensiones del constructo de cultura de SP, siendo 6 de ellas específicas para las consultas de atención ambulatoria. Las sentencias están redactadas de forma que algunas expresan aspectos positivos y otras negativos, y las respuestas se presentan según una escala Likert de 5 o 6 opciones según la sección. El cuestionario también incluye 2 preguntas de valoración global de la SP y la calidad, completándose con una sección que recoge variables sociodemográficas y ligadas al puesto de trabajo y otra en la que los encuestados pueden escribir comentarios.

La adaptación transcultural ha sido realizada durante el año 2010, con el método de traducción/retrotraducción conceptual por personas bilingües¹³. El proceso se ha desarrollado en 5 etapas.

Etapa 1: traducción de la versión original

Dos traductores bilingües, con el español como lengua materna y experiencia en literatura científica biomédica, tradujeron la versión original del cuestionario, teniendo en cuenta las características de la sanidad española y sus CS. Ambas traducciones fueron discutidas con el equipo investigador manteniendo siempre un consenso con las autoras del cuestionario original. El resultado fue la primera versión en español.

Etapa 2: evaluación de equivalencia conceptual

Un médico de familia con experiencia laboral en países anglófonos evaluó la equivalencia conceptual, claridad y naturalidad de cada una de las frases y opciones de respuesta. Además se realizó una evaluación gramatical, lingüística y semántica por medio de debriefing^14,15 de los investigadores y de un grupo de profesionales de AP. Con las modificaciones se obtuvo una segunda versión cuya legibilidad fue analizada mediante la fórmula de Flesch-Szigriszt utilizando el programa INFLES¹⁶. Un traductor americano bilingüe realizó la primera retrotraducción.

Etapa 3: valoración de aceptabilidad y viabilidad

La aceptabilidad y viabilidad de la versión obtenida se valoraron mediante pilotaje del cuestionario en la II Jornada de SP en AP (Granada, 2009). Tras analizar los resultados, debatir con la autora americana y el debriefing, se matizó la redacción de varias preguntas obteniéndose una tercera versión más fiel al cuestionario original.

Etapa 4: análisis de la validez de contenido

En el debriefing, los profesionales sanitarios reflejaron que algunas preguntas solo se dirigían a no sanitarios, demandando la redacción de preguntas equivalentes para su categoría. Tras consultar con 2 expertos externos, se duplicaron 6 preguntas para recoger la opinión específicamente de profesionales sanitarios sobre aspectos de SP, replicando el texto que en origen se dirigía al personal no sanitario, obteniendo la «versión española adaptada» (anexo 1).

Etapa 5: pilotaje del cuestionario español adaptado. Análisis de la respuesta y evaluación de las propiedades psicométricas

Se obtuvo una muestra no probabilística solicitando la colaboración de al menos 30 profesionales (médicos, enfermeras y no sanitarios) de AP de los centros públicos de los servicios de salud de Aragón, Castilla y León, Castilla-La Mancha, Madrid, Andalucía y Cataluña.

Se ha valorado la frecuencia y el patrón de respuesta de cada pregunta. Se ha calculado su poder de discriminación comparando las puntuaciones medias de cada sentencia entre los individuos cuya puntuación en el total de la escala se situó por encima del percentil 75 y los que estaban por debajo del percentil 25. La consistencia interna de las dimensiones se ha determinado mediante el coeficiente αde Cronbach¹⁷. La estructura interna del cuestionario se ha analizado mediante un análisis factorial, por el método de componentes principales con rotación varimax¹⁸. El análisis estadístico ha sido efectuado con el programa SPSS v.15.0.

Esquema del estudio: Etapas de traducción, adaptación y validación del cuestionario MOSPSC al español

Estudio de traducción, adaptación y validación del cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture al español mediante el método de traducción/retrotraducción conceptual por personas bilingües realizado en 5 etapas. Las principales mediciones efectuadas han sido la frecuencia, el patrón de respuesta y el poder de discriminación de cada pregunta, así como el coeficiente α de Cronbach y las dimensiones obtenidas mediante análisis factorial.

Resultados

Las secciones, dimensiones y correspondientes preguntas del cuestionario original y de la estructura inicial de la versión española adaptada quedan reflejadas en la tabla 1. Los formularios, así como el informe completo, están disponibles en la web del ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad¹⁹. El índice de legibilidad de Flesch-Szigriszt obtiene un valor de 75,8, que se clasifica como «bastante fácil».

Tabla 1.

Secciones y dimensiones del cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture de la Agency for Healthcare and Research in Quality y de la estructura inicial de la versión española adaptada

Secciones y dimensiones	Preguntas adscritas
	Cuestionario original (AHRQ)	Versión española adaptada^a
Sección A. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y calidad
Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y calidad	A1-A9	A1-A9
Sección B. Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales
Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales	B1 - B5	B1 - B4
Sección C. Trabajando en el centro de salud
Trabajo en equipo	C1, C2, C5, C13	C1, C2, C5, C13
Ritmo y carga de trabajo	C3, C6, C11, C14	C3, C6, C11, C14
Formación del personal	C4, C7, C10	C4, C7, C10(C16), (C17), (C18)
Procedimientos establecidos en el centro	C8, C9, C12, C15	C8, C9, C12, C15(C19)
Sección D. Comunicación y seguimiento
Comunicación franca	D1, D2, D4, D10	D1, D2, D4, D10
Seguimiento de la atención a los pacientes	D3, D5, D6, D9	D3, D5, D6, D9
Comunicación sobre el error	D7, D8, D11, D12	D7, D8, D11, D12(D13), (D14)
Sección E. Apoyo al Liderazgo
Apoyo de los responsables del centro a la seguridad del paciente	E1-E4	E1-E4
Sección F. En el centro
Aprendizaje organizacional	F1, F5, F7	F1, F5, F7
Percepciones generales sobre la seguridad del paciente y la calidad:	F2, F3, F4, F6	F2, F3, F4, F6
Sección G. Puntuaciones globales sobre la calidad y seguridad	G1-G6	G1-G6
Sección H. Sobre su trabajo en el centro de salud	Descriptivos de los participantes	Descriptivos de los participantes
Sección I. Comentarios libres del encuestado	Observaciones	Obsevaciones

^aEntre paréntesis se muestran las preguntas incorporadas en la versión española adaptada del cuestionario.

Nota: Correspondencia de las preguntas del cuestionario MOSPSC con las incorporadas en la versión española adaptada (que incorpora sentencias duplicadas para profesionales sanitarios y no sanitarios): C4 (C16); C7 (C17); C10 (C18); C15 (C19); D7 (D13); D12 (D14).

Se aplicó el cuestionario adaptado a 185 profesionales. El 44,9% fueron médicos, el 30,3% enfermeras y el 19,4% administrativos. Desempeñaban un puesto de responsabilidad el 19,6%. La antigüedad en el centro fue superior a 6 años en 37,3% de los casos y menor a uno en el 14,5%. La mayoría (87,0%) trabajaba más de 32 h semanales.

El 17,8% de los participantes contestaron todas las preguntas y el 28,7% dejaron sin responder o marcaron la opción «no lo sé/no procede» entre 1 y 4 preguntas. La tabla 2 muestra la frecuencia de participantes que responden «no lo sé/no procede» o no responden («no respuesta»), junto con la media de preguntas sin respuesta en cada sección.

Tabla 2.

Frecuencia de no respuesta y media de preguntas no respondidas según la sección del cuestionario

Sección (n.° de sentencias)	Porcentaje medio de no respuesta^a					Media de preguntas no respondidas^a
	Total muestra(n = 185)	Total sanitarios(n = 147)	Médicos(n = 83)	Enfermeras(n = 56)	No sanitarios(n = 36)
A. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la calidad (9)	15,7%	12,8%	4,7%	22,4%	28,1%	1,4
B. Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales(4)	15,9%	14,8%	1,2%	32,2%	21,5%	0,6
C. Trabajando en el centro de salud (19)	6,4%	5,2%	4,7%	5,6%	11,7%	1,3
D. Comunicación y seguimiento (14)	13,1%	10,5%	8,8%	12,3%	23,8%	1,8
E. Apoyo al liderazgo (4)^b	12,1%	9,5%	9,4%	9,9%	28,6%	0,5
F. En el centro (7)	15,7%	15,2%	15,7%	13,3%	19,1%	1,1
G1. Puntuaciones globales sobre la calidad (5)	1,3%	0,6%	0,5%	0,7%	4,5%	0,1
G2. Puntuación global sobre la seguridad del paciente (1)	0,0%	0,0%	0,0%	0,0%	0,0%	0
Total	10,7%	9,0%	6,4%	11,8%	18,5%	6,8

a

Total «No lo sé/no procede» + no respuesta.

b

Calculado sobre 143 cuestionarios resultantes de excluir los que manifestaron estar en posición de liderazgo.

Las dimensiones con peor respuesta son «Aspectos relacionados con la SP y calidad», «Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales», «Aprendizaje organizacional» y «Percepciones generales sobre la SP y la calidad». Estas dimensiones acumularon todas las preguntas con una tasa de no respuesta superior al 15%. Se percibe además, una diferencia notable en el origen de la no respuesta, de forma que en las sentencias de las 2 primeras dimensiones mencionadas, la no respuesta es a expensas de la opción «no lo sé/no procede» (97,5 y 84,3% respectivamente), mientras que en el caso de las sentencias correspondientes al «Aprendizaje organizacional» y «Percepciones generales sobre la SP y la calidad» los encuestados no marcan ninguna opción de respuesta (74,9 y 74,1%, respectivamente).

Todas las preguntas, con la excepción de la C11, tienen capacidad de discriminación. Las puntuaciones medias, en el caso de la pregunta C11, de los grupos situados por debajo del percentil 25 y por encima del percentil 75 son 2,89 y 3,23, en una escala de 1 a 5, respectivamente. Esta pregunta se refiere a la suficiencia de personal no sanitario, para dar respuesta a las demandas de los pacientes.

El coeficiente α de Cronbach para el total de la escala es de 0,96. Los resultados de las diferentes subescalas, junto con los valores correspondientes que se obtuvieron en el pilotaje de la encuesta MOSPSC de la AHRQ, se muestran en la tabla 3. Los coeficientes α de Cronbach de las puntuaciones globales sobre la calidad y de 10 de las 12 dimensiones se sitúan entre los valores de 0,70 a 0,84. Solo las dimensiones «Formación del personal no sanitario», y «Seguimiento de la atención a los pacientes» obtienen valores ligeramente inferiores a 0,70.

Tabla 3.

Coeficientes α de Cronbach de las dimensiones del cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture de la Agency for Healthcare and Research in Quality y de la versión española adaptada

Dimensiones	α de CronbachVersión española adaptada(n = 185)	α de CronbachMOSPS - AHRQ(n = 4.200)
1. Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y calidad	0,81	0,86
2. Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales	0,83	0,90
3. Trabajo en equipo	0,75	0,83
4. Ritmo y carga de trabajo	0,74	0,76
5. Formación del personal no sanitario	0,63	0,80
5b. Formación del personal sanitario	0,76
6. Procedimientos establecidos en el centro: C8, C9, C12, C15 (C19)	0,78	0,77
7. Comunicación franca	0,70	0,81
8. Seguimiento de la atención a los pacientes	0,66	0,78
9. Comunicación sobre el error: D7 (D13), D8, D11, D12 (D14)	0,80	0,75
10. Apoyo de los responsables del centro a la seguridad del paciente	0,78	0,76
11. Aprendizaje organizacional	0,77	0,82
12. Percepciones generales sobre la seguridad del paciente y la calidad	0,74	0,79

El número de factores extraídos en el análisis factorial fue de 15 (en el original de la AHRQ el número de dimensiones identificadas fue 12). El porcentaje de variabilidad que explican dichos factores es de 67,2%.

En cuanto a las comunalidades (proporción en que cada sentencia está explicada por el conjunto de factores retenidos), todas las sentencias presentan valores entre 0,48 de E4 y 0,81 de C17. Se ha estudiado la posible relación entre las sentencias que han obtenido unas cargas factoriales altas para el mismo factor y se ha comprobado que la estructura factorial de ambos cuestionarios es muy similar y la correspondencia con las dimensiones identificadas en el MOSPSC de la AHRQ es satisfactoria (tabla 4). La adscripción de variables es idéntica al cuestionario original en 7 de las 12 dimensiones. La versión adaptada añade una dimensión al duplicar preguntas sobre formación, para sanitarios y no sanitarios.

Tabla 4.

Correspondencia entre las dimensiones del cuestionario Medical Office Survey on Patient Safety Culture de la Agency for Healthcare and Research in Quality y la solución factorial de la versión española adaptada

Cuestionario MOSPSC de la AHRQ		Versión española adaptada:
Dimensiones	Preguntas adscritas	componentes extraídos y preguntas adscritas^b
- Aspectos relacionados con la seguridad del paciente y calidad	A1, A2, A3, A4, A5, A6, A7, A8, A9	A2, A3, A4, A6, A7, A8, A9
- Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales	B1, B2, B3, B4, B5	B1, B2, B3, B4
- Trabajo en equipo	C1, C2, C5, C13	C1, C2, C5, C13
- Ritmo y carga de trabajo	C3, C6, C11, C14	C3, C6, C11, C14
- Formación del personal no sanitario	C4, C7, C10	A5C4, C7
	-	Formación del personal sanitario(C16)^a, (C17)^a
- Procedimientos establecidos en el centro	C8, C9, C12, C15	C8, C9, C12, C15, (C19)^a(C18)^a
- Comunicación franca	D1, D2, D4, D10	D1, D2
- Seguimiento de la atención a los pacientes	D3, D5, D6, D9	D3, D5, D6, D9
- Comunicación sobre el error	D7, D8, D11, D12	D4, D10D7, (D13)^a, D8, D12, (D14)^a
- Apoyo de los responsables del centro a la seguridad del paciente	E1, E2, E3, E4	E1, E2, E3, E4
- Aprendizaje organizacional	F1, F5, F7	D11, D14F1, F5, F7F2
- Percepciones generales sobre la seguridad del paciente y la calidad	F2, F3, F4, F6	F3, F4
		El paciente no consiguió una cita en las siguientes 48 h por un problema de saludA1
		Al personal no sanitario se le pide realizar tareas para las que no ha sido formadoC10

Notas: 1) Correspondencia de las preguntas originales con las incorporadas en la tercera versión del cuestionario (duplicadas para profesionales sanitarios y no sanitarios): C4 (C16); C7 (C17); C10 (C18); C15 (C19); D7 (D13); D12 (D14); 2) En la fase 1 se decidió no considerar la pregunta B5 en la versión española adaptada.

a

Preguntas incorporadas en la solución factorial de la versión española adaptada del cuestionario.

b

Sentencias que tienen saturaciones superiores a 0,30.

Discusión

El proceso de traducción y retrotraducción se desarrolló de forma secuencial sin incidencias. Al realizar el debriefing se detectaron desajustes, como la valoración reiterada de que el cuestionario resultaba excesivamente largo y redundante en varias preguntas y que algunas de ellas resultaban difíciles de contestar. Ninguna de estas limitaciones pudo solventarse tras los intercambios de opinión con las autoras americanas alegando que, de otra forma, el cuestionario se alejaría ostensiblemente del original.

A pesar de ello, el cuestionario español y el ampliado tienen una validez de constructo, consistencia interna y estructura similares, lo que permite realizar comparaciones con los resultados de la AHRQ.

Un aspecto no resuelto es el problema de extensión, agravado lógicamente por la inclusión de preguntas adicionales. El cuestionario requiere al menos 20 min para su cumplimentación. La elaboración de una versión abreviada es una de las líneas de investigación futura.

En cuanto al menor poder de discriminación de alguna pregunta concreta, como la C11, podría deberse a un sesgo de conveniencia social: la percepción que tienen los profesionales sobre la presión asistencial, agravada probablemente por la situación de escasez que vivimos en cuanto a recursos humanos se refiere, está probablemente influyendo en sus respuestas, siendo esto claramente modificable.

Los valores de α de Cronbach obtenidos son parejos a los notificados por la AHRQ en la mayoría de las dimensiones, considerándose adecuados.

La no respuesta creemos que se muestra condicionada por la distinta organización del sistema sanitario en un país y otro y el papel claramente diferenciado que tiene cada profesional, con tareas también diferenciadas a las de los profesionales americanos y, a su vez, muy diferentes entre profesionales sanitarios y no sanitarios y entre médicos y enfermeras. Así, parece reflejarse que los encuestados no consideran que todos los aspectos abordados en la encuesta les incumban de igual manera.

Destaca la frecuencia de no respuesta en las dimensiones «Aprendizaje organizacional» y «Percepciones generales sobre la SP y la calidad», donde las preguntas no se refieren a aspectos que afecten a un determinado colectivo, ni se requiere, para su respuesta, disponer de una información de difícil acceso. Por el contrario, hacen referencia a aspectos centrales de la cultura de SP que pueden afectar a todos los trabajadores del centro. La falta de selección de una respuesta puede sugerir que no se ha realizado un planteamiento previo de estas cuestiones dejando traslucir una pobre cultura de SP.

El proceso ha demostrado que este cuestionario es una buena herramienta para el diagnóstico de la cultura de seguridad en AP y permite realizar comparaciones a nivel internacional.

Los profesionales manifestaron en numerosos comentarios que el tema les había resultado muy interesante por lo que creemos que es útil como intervención de sensibilización. Se podrían utilizar, como sugiere AHRQ, preguntas de dimensiones concretas que se quieran investigar²⁰ y, en este caso, sería útil para evaluar el impacto de iniciativas de mejora concretas. Para ser una herramienta de autoevaluación periódica, debería ser más breve atendiendo a necesidades específicas de cada categoría profesional.

Podemos concluir que el cuestionario de la AHRQ traducido, adaptado y validado, es fiable y útil y debe emplearse para medir la cultura de SP en atención primaria en España y realizar comparaciones internacionales. No obstante, en nuestro ámbito sería más adecuado y manejable un cuestionario con menor número de ítems por lo que esta será una línea de investigación en el futuro.

Puntos clave

Lo conocido sobre el tema

Se conoce la importancia de la existencia de una cultura de seguridad del paciente para conseguir reducir los eventos adversos en la asistencia sanitaria, tanto en hospitales como en atención primaria.

No se dispone de un instrumento validado que permita describir de forma específica la cultura de seguridad del paciente existente en atención primaria en España.

Qué aporta este estudio

Este trabajo proporciona una herramienta validada para medir la cultura de seguridad del paciente de los profesionales de atención primaria en España.

Con este instrumento podremos conocer la percepción actual sobre seguridad del paciente de estos profesionales y su evolución con el paso del tiempo y las nuevas intervenciones.

Su desarrollo permitirá además la planificación de actividades que contribuyan a mejorar la cultura de seguridad del paciente y en consecuencia, reducir los episodios adversos en este ámbito.

Financiación

Estudio financiado por el ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad con el n.°: 20110341.

Agradecimientos

A Fernando Palacio Lapuente y a todo el grupo de SP de SEMFyC, a Susana Lorenzo Martínez, a Jorge Laya Gómez, a Clifton R. Chestnut, a Idoia Gaminde Inda, a José Joaquín Mira Solves, a las personas que han realizado la encuesta y el debriefing con todo su interés, a las personas que finalmente han realizado la encuesta en la fase de pilotaje final, a la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC), a la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria (SOMAMFyC) y especialmemente a Ana Pastor, al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, muy especialmente a Yolanda Agra y a nuestras familias por el apoyo recibido.