Objetivo. Elaborar y validar un cuestionario con el que identificar estilos de práctica habituales de los médicos de atención primaria.
Emplazamiento. Atención primaria de salud. Sector sanitario público español.
Método. Se trata de un estudio de validación de un cuestionario que se realiza en dos fases con muestras diferentes. En la primera, se analizaron los ítems (correlación ítem-total, alfa al eliminar el ítem), validez de construcción, validez empírica y consistencia interna. En la segunda fase, se estimó la validez discriminante y se calculó la fiabilidad del cuestionario (test-retest).
Mediciones y resultados principales. En la primera fase respondió un 81,5% de los médicos. En la segunda el 100%. Se aislaron dos factores mediante el procedimiento de componentes principales que confirmaron la validez de construcción del cuestionario (52% de variancia explicada). La consistencia interna (alfas oscilaron entre 0,55 y 0,75) y fiabilidad (que osciló entre 0,50 y 0,95 en función del tiempo transcurrido) quedaron también demostradas.
Conclusiones. Este instrumento podría ser utilizado para diferenciar dos estilos de práctica caracterizados por focalizarse en la enfermedad física frente a aspectos psicosociales del proceso de enfermar, y por poseer la sensación de control sobre la tarea.
Objective. To elaborate and validate a questionnaire for identifying common styles of Primary Care doctors' practice.
Settign. Primary Health Care. Public sector in Spain.
Desing. This was a study to validate a questionnaire administered in two phases with different samples. In the first phase, the items (item-total correlation, using Alpha on eliminating item), validity of construction, empirical validity and internal consistency, were analysed. In the second, discriminatory validity and reliability of the questionnaire (test-retest) were calculated.
Measurements and main results. 81.5% of the doctors replied in the first phase; and 100% in the second. Two factors were isolated with the Principal Components procedure, which confirmed the validity of the questionnaire's construction (52% variance explained). Internal consistency (Alphas ranged between 0.55 and 0.75) and reliability (ranging between 0.50 and 0.95 in function of the time elapsed) were also demonstrated.
Conclusions. This instrument could be used to differentiate two styles in practice, characterised by focusing on the physical illness vs the psycho-social aspects of the disease process. The instrument is also useful because it gives the feeling of control over the task.
Introducción
La variabilidad de la práctica médica es, sin duda, un foco de interés en la actualidad, que interesa, por sus múltiples consecuencias, no sólo a los clínicos sino también a los gestores sanitarios y a los ciudadanos. Las causas de esa variabilidad son muy diversas y tienen sus raíces en la organización y cultura de los diferentes sistemas de salud1.
El estudio de la variabilidad de las tasas de distintos procedimientos médicos o quirúrgicos se inició hace años2 y sigue siendo una constante preocupación de los programas de mejora de la calidad de las instituciones sanitarias3. En este sentido, cabe interpretar que las expectativas que ha despertado la denominada medicina basada en la evidencia4 se basan en que representa una estrategia clave para reducir esa variabilidad5.
Una de las causas siempre citada de esa variabilidad son los estilos de práctica profesional3,6, definidos como el conjunto de peculiaridades en la forma de trabajar del médico. Estos estilos dependen, entre otras cosas, de la formación recibida por el médico, de cómo percibe la medicina, factores de personalidad, sistema organizativo en el que trabaja, motivación y satisfacción laboral, incentivos personales y económicos de los que puede disfrutar, satisfacción general con su modo de vida y un largo etcétera. Pese a su hipotética repercusión, no son numerosos los estudios empíricos realizados para caracterizar dichos estilos y calibrar sus efectos. Además, en la literatura los estudios sobre estos estilos aparecen bajo diferentes denominaciones, lo que complica la comprensión de este constructo.
Uno de los primeros estudios sobre estilos de práctica profesional se debió a Mechanic7, quien inicialmente utilizó el término de orientación del médico hacia su trabajo. Mechanic diferenció entre una orientación científica y una social del médico, lo que le permitió identificar 4 tipos de médicos diferentes en el NHS de Inglaterra y Gales, a los que denominó: consejeros, a reciclar, tecnificados y modernos. De sus resultados se desprende que los dos últimos tipos solían trabajar en pequeñas comunidades, estaban más preocupados por su formación continuada y eran quienes solían mantener contacto con otros médicos.
Años más tarde, Huntington8 habló de estilos de práctica e identificó, a su vez, 3 estilos en función de que el médico poseyera una mayor orientación hacia la enfermedad física o hacia los aspectos psicosociales de la enfermedad, y de cómo entendiera la relación con el paciente y con otros profesionales. En esta misma línea, aunque más recientemente, Jiménez et al9 utilizaron el término patrones de práctica profesional. Estos autores distinguieron 5 dimensiones (énfasis biofisiológico frente a psicosocial, actitud educativa, énfasis en aspectos de gestión, orientación comunitaria y enfoque multidisciplinar), merced a las cuales identificaron 4 perfiles diferentes de médicos de atención primaria.
Por su parte, Calnan10, identificando factores que afectan a la variabilidad de la práctica, catalogó a los médicos de atención primaria en función de lo que él denominó percepciones que poseían de su trabajo (rol psicosocial del médico frente a rol tradicional focalizado en la enfermedad física). Estas percepciones aparecieron relacionadas con la satisfacción laboral y ciertas características de personalidad del médico. Unos años después, Howie, Hopton, Heaney y Porter11 identificaron 3 actitudes básicas del médico hacia su trabajo (orientación psicológica, idoneidad de las consultas, responsabilidad en las decisiones) que explicaban parte de la variabilidad de la práctica médica respecto a la duración media de la consulta, las prescripciones farmacéuticas y la satisfacción y el estrés laboral percibidos por el médico. En un estudio de validación de un cuestionario para identificar actitudes del médico hacia la atención primaria, Ballesteros et al12 identificaron 7 actitudes del médico: atención integral, trabajo en equipo, orientación de los problemas de salud, interés por la formación continuada, función profesional, preocupación por aspectos psicopatológicos e inclusión de profesionales del segundo nivel de atención. Sin embargo, este cuestionario de 46 ítems no ha sido todavía utilizado para construir una tipología de médicos de atención primaria o para relacionar actitudes y actividad asistencial.
Groenewegen y Hutten13 emplearon, en cambio, el término de estilo de trabajo (incluyendo aspectos tales como: prescripción, comunicación con el paciente, manejo del tiempo, etc.) y lo relacionaron con las actividades realizadas por el médico, su nivel de satisfacción laboral, características de personalidad del profesional, ciertos aspectos organizacionales de los centros y con la calidad de la asistencia. En este mismo sentido, en la literatura se habla también de estilos de consulta14 para referirse a la forma de llevar adelante las consultas médicas. Castell y García-Sevilla15, en Cataluña, analizaron 3 dimensiones básicas de la práctica profesional en función de diferentes estilos puestos en práctica durante la consulta de los médicos de atención primaria. En estudios similares, se han identificado estilos16,17 y comprobado que llegan a afectar al resultado de la intervención, tanto en cuanto a lo concerniente al estatus de salud16 como al nivel de satisfacción del paciente18. Respecto de esta última variable, Robbins et19 al han hallado que la satisfacción del paciente se relaciona positivamente con el grado de satisfacción del paciente con el médico anterior a la consulta, el tiempo que dedica el médico a la educación para la salud, a la exploración física del paciente y a explicar los posibles efectos del tratamiento prescrito y, curiosa, negativamente con el tiempo que el médico dedica a confeccionar la historia clínica del paciente. Otros autores sugieren resultados en la misma línea20,21.
Otros estudios han buscado similitudes en su forma de actuar de los médicos de atención primaria en función de ciertas características personales y laborales como su edad, si disponían de plaza en propiedad en el sistema sanitario, carga asistencial, o el gasto farmacéutico. Mediante análisis de cluster Cabedo et al22 sugieren la existencia de 5 perfiles: a) médicos de mayor edad, con plaza en propiedad, sin formación MIR, con una carga asistencial importante (56,6 visitas/día) y con un mayor gasto en farmacia; b) médicos que siguen en edad a los anteriores, con plaza en propiedad, sin formación MIR, con elevada carga asistencial pero que trabajan en el nuevo modelo de atención primaria; c) mujeres, sin formación MIR, interinas, con elevada carga asistencial, segundo grupo en gasto farmacéutico; d) médicos de mediana edad, interinos, sin formación MIR, que trabajan en el nuevo modelo y con carga asistencial y gasto de farmacia mucho menor, y e) jóvenes con plaza en propiedad en el sistema sanitario vía MIR, que trabajan en el nuevo modelo, en medio urbano con importante carga asistencial y con el menor gasto farmacéutico.
En general, se coincide al señalar como estilos de práctica básicos del médico de atención primaria una orientación más acusada hacia la enfermedad física o hacia los aspectos psicosociales de la enfermedad, su grado de compromiso para compartir con el paciente la toma de decisiones, cómo entiende y busca la interacción con otros profesionales, el grado en que se considera capacitado para el trabajo que realiza y tiene control sobre él y el grado en que comparte la cultura de la organización donde desarrolla su actividad profesional. Existe coincidencia al señalar que los médicos con una orientación más psicosocial prescriben menos, dedican más minutos a cada paciente en sus consultas, se encuentran más satisfechos con su trabajo, participan más en actividades formativas y científicas, al tiempo que sus pacientes muestran un buen estatus de salud. En cuanto a los estilos para conducir la consulta, parece que los médicos con una orientación más psicosocial ponen en práctica estilos más empáticos hacia el paciente, no enjuician su comportamiento, le ofrecen mayor cantidad de información y adoptan una postura menos dominante.
En un estudio previo23 se procedió a validar los cuestionarios de Cockburn, Killer, Campbell y Sanson-Fisher24 (desarrollado en Australia) y de Calnan10 (desarrollado en Inglaterra y Gales) con el objetivo de realizar una tipología de médicos de atención primaria en nuestro país. Los resultados de dicho estudio aconsejaron construir un nuevo cuestionario. Con este estudio se pretende desarrollar un instrumento que permita identificar estilos de práctica con los que elaborar una tipología de médicos de atención primaria.
Material y métodos
En una primera fase, 146 médicos de atención primaria que trabajaban en centros de salud de la provincia de Alicante fueron encuestados anónimamente. Los médicos pertenecían a 4 áreas de salud diferentes. Se encuestó tanto a interinos como a personal fijo. No se siguió ningún sistema de muestreo, ya que se buscó encuestar a todos los médicos del área que cumplieran con el criterio de estar trabajando en centros de salud. La encuesta les fue entregada en el propio centro de salud al tiempo que se solicitaba individualizadamente su participación en el estudio y se les informaba que días más tarde (a su conveniencia) se volvería al centro para recogerla. Si el médico no había podido responder a la encuesta en el plazo previsto se volvía una segunda vez para recogerla. Si en esta ocasión no había contestado, se consideraba que no deseaba hacerlo. En todo momento se resaltó la voluntariedad y confidencialidad de la información facilitada.
La encuesta que se utilizó contenía 17 preguntas de 4 opciones de respuesta cada una (muy de acuerdo a muy en desacuerdo), salvo las dos últimas que sólo contaban con 3 opciones de respuesta (anexo I). Las primeras 13 preguntas se basaban en los cuestionarios de Cockburn, Killer, Campbell y Sanson-Fisher24 y de Calnan10. Estos 13 ítems daban lugar a un cuestionario para evaluar la orientación del médico de atención primaria que denominamos Cuestionario Australia (CA). Los elementos del CA estaban redactados tanto en sentido positivo como negativo y ordenados en su presentación en forma totalmente aleatoria. El CA fue construido para ser autoadministrado. Las 4 preguntas restantes fueron empleadas como criterios predictivos concurrentes, interrogando acerca de su nivel de satisfacción con el trabajo que realizaba, si en su opinión valía la pena lo que estaba haciendo, las facilidades para asistir a congresos, jornadas o cursos y el número de publicaciones, comunicaciones o pósters presentados en los últimos 2 años (estas últimas de 3 opciones de respuesta menos de 3, 3-5 y más de 5). Estos criterios fueron seleccionados en virtud de la literatura revisada que relacionaba estilos de práctica con satisfacción laboral y preocupación por la formación continuada.
El análisis de los elementos del CA se realizó mediante correlación ítem-total (una vez descontado el valor del ítem del total de la escala, para evitar el sesgo de incorporación), el valor alfa de Cronbach si se eliminaba el ítem y las comunalidades del ítem (proporción de variancia explicada por el ítem en el posterior análisis factorial). El punto de corte para el valor de la correlación ítem-total se estableció en 0,20. Se consideraron excluyentes comunalidades inferiores a 0,35. La consistencia interna del CA se valoró mediante alfa de Cronbach. La validez de contenido y la aparente se supusieron aseguradas dada la procedencia y análisis previo de los elementos que componían el CA23. Por último, la validez de constructo del cuestionario se estimó merced a un análisis factorial exploratorio realizado por el procedimiento de componentes principales, seguido por el método de rotaciones ortogonales Varimax para una mejor comprensión de la matriz resultante. Conforme al criterio de Kaiser, sólo se interpretaron los factores con valores propios superiores a uno con el propósito de obtener factores que explicaran una proporción de variancia elevada y, por tanto, tuviera sentido su interpretación. Para la correcta aplicación de esta técnica, los ítems sometidos a la misma deben estar altamente intercorrelacionados. Para evaluar este supuesto, se calcularon tanto el test de esfericidad de Barttlet (c2) como el índice de Kayser-Meyer-Olkin (KMO). La validez predictiva del CA se calculó mediante regresión lineal múltiple, donde como variable dependiente se incluyeron los criterios y como independiente la puntuación en los factores extraídos en el análisis factorial del CA. Se realizó un estudio de residuales para comprobar la bondad del ajuste del modelo de regresión seleccionado, así como la posible violación de las condiciones de aplicación de la técnica. Mediante pruebas de diferencias de medias se analizaron sucesivos análisis bivariantes. En todos los casos se respetaron los supuestos en los que se basan todas las técnicas estadísticas aplicadas25-27. El nivel de significación que se determinó para este estudio se concretó en un a=0,05 para 2 colas.
Una vez obtenida toda esta información de la primera fase del estudio, se procedió a encuestar a una segunda muestra de médicos de atención primaria que trabajan también en centros de salud de la provincia de Alicante. Se encuestó, en esta segunda ocasión, a 40 médicos de 2 áreas de gestión no incluidas en la primera fase. El procedimiento seguido fue el mismo que en el caso anterior. En esta ocasión la tasa de respuesta fue del 100%. La encuesta que se utilizó fue similar a la de la primera fase del estudio.
Mediante análisis de cluster procedimos a determinar si los médicos encuestados podían clasificarse en función de sus puntuaciones en los factores del CA. Para ello, una vez recogidas las respuestas, se calcularon las puntuaciones factoriales de cada médico en cada uno de los factores de la escala, procediendo a someter la matriz resultante a un análisis de cluster jerarquizado de casos agrupando los sujetos en virtud a las puntuaciones de cada uno de ellos en los 2 factores del CA. El método para realizar las aglomeraciones fue el de las distancias mínimas y la medida de proximidad la distancia euclídea al cuadrado. Mediante técnicas no paramétricas (Kruskal-Wallis) se analizaron las diferencias entre las agrupaciones de médicos en las variables satisfacción laboral, o sentir que lo que se hace vale la pena.
Por último, se volvió a encuestar a 20 médicos de atención primaria de la segunda fase del estudio con el propósito de determinar la fiabilidad (por el procedimiento test-retest) de la escala de 9 ítems. Se calcularon las correlaciones test-retest (mediante el coeficiente de correlación de Spearman) entre las puntuaciones en los factores del CA obtenidas por estos 20 médicos en la primera y en la segunda olas (con intervalos que oscilaron entre 2, 3 y 5 meses).
Resultados
En la primera fase respondieron 119 médicos contestando, al menos, al 90% de las preguntas del cuestionario (tasa de respuesta del 81,50%). De aquéllos, 87 eran varones (73,1%), 28 mujeres (23,5%) y 4 no respondieron esa cuestión; 58 eran médicos generales (MG, 48,7%) y 57 eran especialistas en medicina familiar y comunitaria (EFC, 47,9%). La media de edad fue de 40,30 años (DE, 7,64). Como media llevaban trabajando 11,75 años (DE, 8,43). Las mujeres eran significativamente más jóvenes (t=5,58; p<0,0001, odds ratio [OR], 88,17) y llevaban trabajando menos tiempo en atención primaria (t=6,29; p<0,0001, OR, 93,79). No se hallaron diferencias entre los MG y los EFC (incluyendo en este grupo tanto a los especialistas por vía MIR como por otras vías de acceso a la especialidad) en función de la edad o del tiempo en el empleo.
Primero, se procedió al análisis de los elementos de la escala. Los resultados de este procedimiento aconsejaron descartar los ítems 3 y 8 (tabla 1). Seguidamente, se procedió a analizar la validez de constructo del CA mediante análisis factorial (intercorrelaciones entre los ítems [c2=271,35; p<0,0001; KMO=0,73]). Mediante esta técnica se obtuvieron 3 factores que explicaban el 56,4% de la variancia total. No obstante, el tercer factor quedó compuesto únicamente por el ítem 7, lo que aconsejaba que fuera descartado el factor. Por otro lado, el análisis de las comunalidades de los ítems sugirió descartar el ítem 4 (por su baja comunalidad, 0,19).
En un segundo análisis factorial realizado por el mismo procedimiento se obtuvieron 2 factores que explicaban el 52,6% del total de la variancia (tabla 2). Ambos factores mostraron una alta consistencia interna, máxime si se tiene en cuenta el reducido número de ítems que los integran (5 y 4, respectivamente) (factor 1, alfa 0,79; factor 2, alfa 0,63).
Se procedió, entonces, a repetir estos análisis con submuestras de médicos de 2 áreas de salud diferentes. En el primer caso, se analizaron las respuestas de 68 médicos. En el segundo, de 37 médicos. Los resultados obtenidos en estos sucesivos análisis factoriales confirman los resultados descritos anteriormente (tabla 3).
Analizadas las intercorrelaciones entre los ítems, con el total de la escala y sus comunalidades, se optó por considerar la escala como definitiva, pasando a interpretar el resultado del análisis factorial exploratorio. El primer factor pasó a denominarse «idoneidad», referente a si el médico considera que realiza el trabajo para el que se ha capacitado y cree contar con los medios precisos para ello. Explora también su opinión sobre aspectos organizacionales. El segundo factor pasó a denominarse «orientación psicosocial», referente a si el médico acepta el abordaje de problemas emocionales y psicológicos como parte de su trabajo, reconociendo que los factores sociales y psicológicos contribuyen a la génesis y mantenimiento de las enfermedades. Explora también la importancia atribuida a la comunicación entre médico y paciente y su orientación hacia la prevención.
La puntuación media alcanzada en el factor de «idoneidad» fue de 2,70 puntos sobre un máximo de 4 (DE, 0,54). El intervalo de confianza de la medida para un alfa de 0,05 se estimó en 2,61-2,79. La puntuación media del conjunto de 119 médicos en el factor de «orientación psicosocial» fue de 2,87 puntos sobre un máximo de 4 (DE, 0,47). El intervalo de confianza de la medida para un alfa de 0,05 se estimó en 2,75-2,99. Ambos factores parecieron independientes a tenor del cálculo del coeficiente de correlación entre ambos (G=0,32, NS).
Respecto de la validez predictiva (tabla 4) hallamos que el primer factor, «idoneidad», se mostró relacionado con ambos criterios, aunque no encontramos ninguna relación estadísticamente significativa. En el caso del segundo factor, «orientación psicosocial», se comprobó que, conforme la orientación es más psicosocial, el médico se encontraba más satisfecho con su trabajo (T=-2,16; p=0,033; gl, 2-107); y que con mayor probabilidad pensaba que lo que hacía valía la pena (T= 2,03; p=0,044; gl, 2-107). Las facilidades percibidas por el médico para asistir a congresos, jornadas y cursos estuvieron relacionadas con las puntuaciones en el factor de «idoneidad» (F=3,21; p=0,026; gl, 3-108), de tal modo que a una mayor puntuación en el factor corresponderían mayores facilidades percibidas para asistir a este tipo de actos científicos. Estas diferencias no se hallaron en el caso del factor de «orientación psicosocial». En relación al número de publicaciones o de comunicaciones orales o pósters presentados por el médico en los últimos dos años hallamos que el factor de «idoneidad» se relacionaba con dicha medida, de tal modo que conforme la puntuación en el factor era mayor la actividad científica del médico era también superior (F=3,30; p=0,04; gl, 2-106). En el factor de «orientación psicosocial», en cambio, no se hallaron diferencias significativas con esta variable (F=0,28; p=0,75; gl, 2-107).
Los EFC obtuvieron puntuaciones más altas en el factor de «idoneidad», aunque sin alcanzar significación estadística (t=1,27; p=0,08; OR, 107). Las diferencias entre MG y EFC fueron mínimas en el factor de «orientación psicosocial» (t=0,17, p=0,87; OR, 107).
En la segunda fase participaron 40 médicos (34 varones y 6 mujeres); 26 eran EFC y 13 MG, un médico no indicó si era MG o EFC. La edad media fue de 42,95 años (DE, 8) y como media llevaban en atención primaria 14,65 años (DE, 8,09). Los varones (44,21; DE, 7,74) resultaron ser significativamente mayores a las mujeres (36; DE, 5,86) (Mann-Whitney 2,50; p=0,0125). Varones y mujeres llevaban un tiempo equivalente en atención primaria. Tampoco existieron diferencias de edad o de años de experiencia entre MG y EFC.
El resultado del análisis de cluster sugirió la existencia de 4 clusters en función de las puntuaciones en los factores «idoneidad» y «orientación psicosocial». Por esta razón, clasificamos al total de 40 médicos en estos 4 grupos en virtud de las puntuaciones en cada factor (convertidas en percentiles). Seguidamente se realizó una serie de análisis bivariantes que permitieron determinar que los médicos con bajas puntuaciones en «idoneidad» y bajas puntuaciones en «orientación psicosocial» eran significativamente quienes más insatisfechos laboralmente se hallaban, mientras que los más satisfechos con su trabajo resultaron ser los médicos con altas puntuaciones en idoneidad» y altas puntuaciones en «orientación psicosocial» (*2=9,26; p=0,026). Respecto de la variable sentir que se hace algo que merece la pena, hallamos una clara tendencia en los datos que, sin alcanzar significación estadística, sugerían que los médicos con bajas puntuaciones en «idoneidad» y bajas puntuaciones en «orientación psicosocial» eran quienes menor sentido encontraban a su trabajo, mientras que los médicos con altas puntuaciones en «idoneidad» y altas puntuaciones en «orientación psicosocial» eran quienes más sentido hallaban (*2=6,71; p=0,081).
La fiabilidad a los 2 meses arrojó un valor de 0,95 en el caso del factor «idoneidad» y de 0,76 en el factor de «orientación psicosocial». Caso de transcurrir 3 meses los coeficientes fueron 0,97 en el caso del primer factor y de 0,67 en el segundo. Por último, transcurridos 5 meses los coeficientes fueron 0,75 en el primer factor y de 0,47 en el segundo. Considerando la media de 4 meses transcurridos entre test y retest el coeficiente de Spearman arrojó un valor de 0,68 en el caso del factor de «idoneidad» y de 0,50 en el factor de «orientación psicosocial». Caso de eliminar el ítem 2, el coeficiente de fiabilidad del factor «orientación psicosocial» aumenta a 0,60.
Discusión
Resulta fácil pensar que la variabilidad en los resultados de la práctica médica pueda, en parte, residir en los estilos de hacer medicina. No obstante, esta relación podría resultar enmascarada ya que no debemos olvidar que factores como la satisfacción o el estrés laboral inciden también en los resultados de dicha práctica28-33.
Se han desarrollado algunas escalas para determinar estos estilos del médico de atención primaria. Básicamente podemos clasificar en 2 grupos dichos cuestionarios. En primer lugar, aquellos que incluyen una serie de características que describen estilos para conducir las entrevistas, tomar decisiones, habilidades de comunicación, nivel de implicación, etc., que podríamos considerar que evalúan estilos para llevar adelante la consulta. Segundo, cuestionarios que incluyen la evaluación de ciertas actitudes hacia el propio trabajo, relación con otros profesionales, grado de preocupación por aspectos psicosociales de las enfermedades físicas, énfasis en la prevención, etc., que podríamos considerar que evalúan estilos globales de práctica del médico.
La distinción entre estilos de consulta y estilos de práctica permite diferenciar con mayor claridad los distintos enfoques metodológicos. Los primeros harían referencia a cuestiones más conductuales, mientras que los segundos harían referencia a aspectos más bien actitudinales. Es lógico suponer que ciertos estilos de consulta se asocian a determinados estilos de práctica. No obstante, se requiere mayor investigación para llegar a conclusiones sobre este punto, así como acerca de las posibles repercusiones de estos estilos en los resultados de la actividad del médico. La posible relación entre estilos de consulta más abiertos y próximos al paciente y estilos de práctica más centrados en aspectos psicosociales debe relacionarse con estudios sobre fuentes de estrés y de satisfacción laboral del médico. No debe olvidarse que aquellos médicos que tienen una mayor dificultad en la relación con el paciente (por ejemplo, por un déficit de habilidades de comunicación) suelen ser los más estresados e insatisfechos33 y que estos aspectos inciden negativamente en la calidad de las prescripciones32,34.
En este estudio se presenta un cuestionario que permite catalogar los estilos de práctica del médico de atención primaria en función de las 2 dimensiones sobre las que parece existir mayor consenso en la literatura7,10,11 y que también se corresponden con el perfil del profesional sanitario en atención primaria en nuestro país35: «idoneidad» (respecto a si el médico cree contar con los medios adecuados y considera que realiza el trabajo para el que se ha capacitado) y «orientación psicosocial» (diferenciando a aquellos médicos que entienden su trabajo como de amplio espectro y mantienen una fuerte preocupación por cuestiones sociales relacionadas con la medicina y aquellos otros con un rol más tradicional que se consideran deben centrarse únicamente en los aspectos orgánicos de la enfermedad). La mayor ventaja de este cuestionario es su sencillez y rápida aplicación, mientras que su principal desventaja es que no ofrece información sobre otros posibles estilos de práctica. Probablemente, las elevadas tasas de respuesta obtenidas en el estudio se deban tanto a la metodología empleada como a la sencillez del cuestionario. No obstante, estudios posteriores podrían incorporar otros elementos que permitieran identificar estilos de práctica diferentes. En este sentido, hay que entender que el CA debe verse como un instrumento abierto.
Pese a las precauciones metodológicas señaladas, los datos presentados acerca de la validez de construcción, discriminante y predictiva, así como de su fiabilidad, avalarían la utilización de este cuestionario, si nos atenemos a los datos aportados por otras investigaciones10,11. El porcentaje de variancia explicada en el AF es superior a otros estudios semejantes, las saturaciones de los ítems en los factores son elevadas, las relaciones con los criterios externos concurrentes aparecen en la dirección predicha y existe estabilidad temporal de la medida con valores superiores a 0,70 en los 3 meses siguientes a la primera administración del cuestionario, aunque, en plazos más amplios, el factor de «orientación psicosocial» muestre una menor estabilidad. El CA requiere de nuevos estudios con muestras de diferentes procedencias antes de considerarlo útil definitivamente, lo que incluye un análisis de aquellos elementos (ítems) con peor comportamiento psicométrico en este estudio (por ejemplo, elítem 2 en cuanto a estabilidad temporal que afecta a la fiabilidad del factor de orientación psicosocial, o el ítem 6 en cuanto a la oscilación de sus saturaciones factoriales). Del mismo modo, la utilización de procedimientos metodológicos alternativos (como, por ejemplo, determinar la validez de construcción mediante la técnica de la matriz multirrasgo-multimétodo) podrían también utilizarse para asegurar la validez del instrumento. Hay que señalar también que se precisaría realizar estudios donde se relacione el CA con otros instrumentos (por ejemplo, sobre estilos de consulta, clima laboral, burnout, estrés laboral, personalidad, etc.), obteniendo así mayor información sobre sus propiedades.
El CA nos ha permitido clasificar los estilos de práctica en 4 grupos en función de las puntuaciones en los 2 factores aislados en el cuestionario. En este estudio hemos comprobado que estos 4 estilos se relacionan con la variable satisfacción laboral, correspondiendo la mayor satisfacción a los médicos que consideran que su capacitación y medios son adecuados para realizar el trabajo que vienen desempeñando y que muestran una mayor preocupación por los aspectos psicosociales de las enfermedades. Queda por demostrar que la variabilidad de la práctica se relacione con estos estilos de práctica y las relaciones entre éstos y los estilos de consulta.
En resumen, la orientación psicosocial del médico y su percepción de lo idóneo de su entrenamiento y medios constituyen una dimensión básica a la hora de confeccionar una tipología de estilos de práctica. Este resultado, coincidente con los trabajos de Mechanic7 y otros autores10,11,14, supone un importante punto de partida para investigar sobre la variabilidad de la práctica médica. A la vez, supone una fuente de información para confeccionar los programas docentes de la especialidad.
Agradecimiento
Hemos de agradecer sinceramente a los médicos encuestados su colaboración y su interés. Sin su ayuda este estudio es evidente que no hubiera podido realizarse. La Dra. Susana Lorenzo y el Dr. Jesús Aranaz realizaron sugerencias afortunadas que nos han permitido mejorar sustancialmente este trabajo.
