Objetivo. Evaluar la actividad del mes de formación específica (MEF) en tutores y residentes de medicina familiar (MFC) de Valencia desde 1994 a 1996.
Diseño. Descriptivo longitudinal.
Emplazamiento. Trece centros de salud docentes.
Participantes. Cuarenta y ocho tutores y 102 residentes
Mediciones y resultados. Solicitudes de tutores en reciclaje clínico, investigación u otras actividades. Evaluaciones del staff hospitalario, de tutores y residentes. El 41,6% de tutores realizó el MEF en 3 años, un 29,2% en 2 y el 29,2% en un año. De las 105 evaluaciones remitidas, 92 (87,6%) fueron reciclajes clínicos, 9 (8,6%) investigación y 4 (3,8%) otras actividades. Las especialidades más visitadas fueron dermatología, cardiología, radiología y reumatología. El staff evaluó muy bien el interés mostrado y puntualidad, entre bien y muy bien los conocimientos y habilidades, reflejando comentarios en 36% de evaluaciones sobre mejora de coordinación de niveles. El 64,4% de tutores consideraron el MEF muy favorable, reflejándose en 9 comentarios la actividad como incentivadora, en 6 como promotora de relaciones entre atención primaria y especializada, y repercutiendo objetivamente en docencia a través de 44 sesiones clínicas reportadas en el año 1996. Se propusieron mejoras en la organización de actividades docentes. Un 49% de residentes tuvo asignado tutor fijo.
Conclusiones. El MEF es valorado positivamente por tutores, residentes y staff.
Objective. To evaluate the activity in the special training month (STM) for tutors and residents in Family Medicine in Valencia between 1994 and 1996.
Design. Descriptive and longitudinal.
Setting. Thirteen teaching health centres.
Participants. 48 tutors and 102 residents.
Measurements and main results. Requests from tutors for clinical recycling, research and other activities. Evaluations of hospital staff, tutors and residents. 41.6% of tutors did their STM in three years, 29.2% in 2 years and 29.2% in one. Of the 105 evaluations sent in, 92 (87.6%) were for clinical recycling, 9 (8.6%) research and 4 (3.8%) other activities. The most visited specialities were Dermatology, Cardiology, Radiology and Rheumatology. Staff evaluated as very good the interest shown and punctuality; between good and very good, their knowledge and skills, with commentaries in 36% of evaluations on improvement of coordination between levels. 64.4% of tutors considered the STM very favourably, reflected in nine commentaries that the activity was motivating and in six that it promoted relationships between the Primary and Specialist care levels; and that it had an objective repercussion on teaching through 44 clinical sessions reported during 1996. Improvements were proposed in the organisation of teaching activities. 49% of residents were assigned a set tutor.
Conclusions. The STM is valued positively by tutors, residents and staff.
Introducción
La formación de residentes de medicina familiar y comunitaria (MFC) contempla en el programa de la especialidad, a partir de 19901 y mantenido en 19932 y 19963, la formación de segundo nivel, que consiste en responsabilizarse del trabajo del tutor durante un mes en el tercer año de residencia, es decir, durante la rotación por el centro de salud (CS). La contrapartida de esta actividad es la excelente ocasión que tiene el tutor de disponer de un mes al año para planificar una formación intensiva. En 1997, según encuesta telefónica, la actividad del mes de formación específica (MEF) se está desarrollando en más de un 50% de unidades docentes (UD) del país. En un estudio nacional de 1993 realizado en 258 tutores4, el 13,7% había realizado el MEF, a pesar de que un 70% de tutores consideraba este período como la compensación más adecuada a su tutoría. La razón principal de no realizar el MEF fue el no estar establecido en las UD.
En la UD de MFC de Valencia se realiza el MEF desde 1994, siendo precedida su implantación por un estudio en 2 CS, que permitió valorar las dificultades organizativas, y utilidad de esta actividad en la formación de tutores y residentes5. El objetivo de este trabajo es evaluar la actividad del MEF en tutores y residentes de la UD de MFC de Valencia desde 1994 a 1996.
Material y métodos
La organización del MEF se ha realizado a 3 niveles: tutores-residentes, direcciones de áreas de atención primaria (AP) y centros formadores. Con los tutores, ubicados en 13 CS, se contactaba a través de cartas nominales invitadoras a participar, junto a modelos de solicitud para reciclajes clínicos, actividad investigadora u otras actividades como asistencia a cursos, preparación de material docente, estancias en instituciones, etc. Se establecieron normas básicas de solicitud sobre: período temporal, reciclajes clínicos de un mes de duración, preferentemente en servicios de atención secundaria o terciaria del área sanitaria del CS, recomendándose la dedicación a una sola actividad, bien clínica, de investigación u otras, y se insistió en la tutorización del residente por otro tutor del CS. Se consideró obligatorio la presentación de una evaluación-memoria de la actividad realizada autocumplimentada por los tutores, por el staff del centro formador y por residentes. Las solicitudes fueron revisadas por el coordinador de la UD y técnico responsable del programa de MFC. A las direcciones de área se les informaba del período temporal y modalidad elegida de formación de los tutores, y a los centros formadores se envió carta de presentación del tutor al servicio solicitado previamente, junto a la acreditación de horas docentes del staff.
Los modelos de solicitud incluían identificación del tutor, objetivos de formación, período temporal y tres prioridades de reciclaje clínico. La evaluación del tutor consistía en una memoria semiestructurada con preguntas abiertas y cerradas sobre problemas encontrados en el período de reciclaje, opinión sobre el impacto del MEF en la docencia a residentes, valoración general, en escala Likert de 5 puntos (muy desfavorable, desfavorable, suficiente, favorable, muy favorable), y observaciones. En 1996 se añadió contabilización del número de sesiones sobre la materia reciclada, realizadas en el CS al terminar el MEF. La evaluación completada por el staff, semiestructurada, constaba de certificado de asistencia del tutor, puntuación en conocimientos, habilidades, interés mostrado y puntualidad, en una escala Likert de 5 puntos, y observaciones. La memoria del tutor sobre investigación u otras actividades contenía: número de profesionales implicados en el estudio, objetivos alcanzados, rendimiento del período, desglosado en: descripción del impacto de la actividad en la línea de investigación del CS, y en la docencia de residentes, dificultades y observaciones.
La evaluación del residente se muestra en el Anexo, para 1995 y 1996. La evaluación de 1994 contenía los mismos ítems recogidos de forma cualitativa. Las evaluaciones eran remitidas dentro del mes posterior a la finalización del MEF en el caso de tutores, y al final del tercer año en los residentes.
Resultados
1. MEF de tutores
En la tabla 1 se muestra la distribución de solicitudes y evaluaciones remitidas. Se admitió el 100% de solicitudes en 1994 y 1996, desestimándose 2 en 1995 por no adaptarse a las normas consensuadas. Los resultados se refieren a las evaluaciones remitidas. Cuarenta y ocho tutores y 102 residentes han realizado el MEF, siendo 20 (41,6%) los tutores que lo llevaron a cabo en 3 años (uno compartió dos actividades en un año), 14 (29,2%) en 2 años (uno compartió dos actividades en un año) y 14 (29,2%) en un año (uno compartió dos actividades), lo que representó 105 actividades diferentes para tutores, distribuidas en 92 clínicas, 9 de investigación y 4 de otras actividades.
a) Reciclaje clínico: de 48 tutores, 46 se han reciclado en clínica, mostrándose en la figura 1 la distribución de especialidades elegidas, siendo las más frecuentadas dermatología, cardiología, radiología y reumatología. De los 46 tutores, 16 (35%) han realizado actividad clínica los 3 años, 14 (30,4%) 2 años y 16 (34,7%) un año (uno compartió con investigación), es decir, un total de 92 reciclajes clínicos.
Las evaluaciones del staff hospitalario se muestran en la tabla 2. Los tutores fueron mejor calificados en interés mostrado y puntualidad. Se reflejaron comentarios en 33 (36%) evaluaciones, que se resumen en: una valoración positiva del MEF para la coordinación entre AP y el nivel secundario o terciario (concretado en protocolización de actividades), en 9 casos; comentarios favorables sobre los tutores, en 21 casos; y referencia a la brevedad del reciclaje, en 5 casos. Por su parte, los tutores reflejaron los siguientes puntos: manifestaron problemas encontrados en el reciclaje, en 49 (53,3%) evaluaciones, de ellas, en relación a organización en el nivel secundarios o terciario, en 15 casos; organización en el CS ante la ausencia del residente por formación o guardias y la interrupción temporal del MEF del tutor, en 19 casos; coincidencia con otras actividades docentes, en 4 casos, y brevedad del reciclaje, en 4 casos. Opinión sobre el impacto del reciclaje en la docencia del residente, en 81 (88%) evaluaciones: se concretó en sesiones sobre el tema reciclado, que en 1996 fue de 44 (media, 1,3 sesiones/tutor), en protocolización de derivaciones o perspectiva de proyecto de investigación conjunto. El tema de las sesiones trató de aspectos aprendidos y que modifican la actuación clínica desde AP. En la valoración general del reciclaje, 87 tutores (94,5%) emitieron juicios, que se distribuyeron en 56 (64,4%) muy favorable, 24 (27,6%) favorable, 6 (7%) suficiente y uno (1,14%) muy desfavorable. En observaciones, 38 tutores (41,3%) reflejaron comentarios: sobre actividad incentivadora, en 9 casos; mejoría de relaciones AP-secundaria o terciaria, en 6; mejoras en la organización del MEF, en 21 casos, e interés en que todos los médicos de su CS pudieran reciclarse, en 4 casos.
b) Investigación: 8 tutores realizaron actividades de investigación, uno durante 2 años y 7 durante un año (uno compartió clínica y dos otras actividades); en total 9 actividades. Las memorias describían los objetivos alcanzados en cada estudio, dificultades encontradas como acortamiento de la actividad por necesidades del CS o reticencias de miembros no docentes.
c) Otras actividades: 2 tutores recopilaron material didáctico sobre entrevista clínica durante 2 años (compartiendo investigación en un año), con objeto de preparar un curso para residentes y tutores, es decir, un total de 4 actividades.
2. MEF de residentes
Noventa y cuatro residentes, de 102 que realizaron el MEF (92%), remitieron sus evaluaciones. Los resultados de sus apreciaciones son: asignación de tutor fijo, 46 (49%) tuvieron tutor asignado, siendo la proporción creciente a lo largo de los 3 años (en 1994 [11%], en 1995 [59%] y en 1996 [71%]). La calificación del tutor fue excelente en el 47% de casos, bueno en 31% y suficiente en el 22%. Los problemas encontrados fueron: dedicación mayoritaria a la clínica en 60 (64%) residentes, percibido como primer problema, con las consecuencias de abandono del resto de actividades que venían desarrollando, en 31 (33%), o dificultad en la continuidad de actividades del CS por encontrarse varios tutores en MEF, en 13 (15%). La imposibilidad de librar las guardias fue señalado por 13 (14%) residentes, y dificultades con miembros del equipo de AP (EAP) se percibieron en 7 residentes (7%). En la valoración de la actividad formativa, 16 residentes de 1994 resaltaron los aspectos positivos de tener responsabilidad en la atención a un cupo, más relación con el EAP, un reconocimiento del paciente hacia el residente como «médico» y una autovaloración en resolver cuestiones clínicas. En los siguientes años, un 59% (39/66) valoró la experiencia como interesante, permitiendo conocer aspectos concretos de la actividad del médico de familia en el 30,3% (20/66). Seis residentes opinaron que el MEF aportaba poco o nada a su formación. En el MEF como primera experiencia en asumir responsabilidades del tutor, 54 residentes (57,4%) manifestaron haber asumido previamente responsabilidades del tutor por vacaciones, bajas u otras causas, siendo compartida en estos casos la carga asistencial del residente en MEF por otros tutores en el 61,5%. Sobre la continuidad del MEF, 69 residentes (73,4%) opinaron que debería continuar, 18 (19%) no percibían con claridad la continuidad, y 5 de 1994 (5,3%) manifestaron que no debería continuar. En observaciones, 45 residentes (47,8%) realizaron comentarios sobre solicitud de asignación de tutor fijo, sobre todo en 1994 y 1995, repercusión directa de la formación del tutor en el residente del mismo año, que se conseguiría adelantando el MEF al segundo o tercer trimestre, liberación de guardias, y no coincidencia de varios tutores en MEF, por la repercusión negativa en las actividades docentes usuales.
Discusión
Las evaluaciones indican que el MEF es estimado como incentivador por los tutores, y como una forma de autovaloración y de asunción de responsabilidades para la mayoría de residentes. Es de destacar que 3 de cada 4 residentes opinan que el MEF debería continuar. A lo largo de los 3 años, se ha trabajado en corregir los aspectos reflejados como problemáticos. Se ha intentado que el residente tenga tutor fijo, llegando a ser del 71% en 1996; obtener la liberación de guardias, constatado por las menores alusiones al problema en el 1996, y procurar que el residente se beneficie a su vez de los conocimientos y habilidades, sobre todo clínicos, en los que el tutor se ha reciclado, a través de sesiones realizadas en el mes siguiente a la finalización del MEF. Esto se ha visto favorecido por la extensión del período desde junio (excepto agosto) a diciembre. El MEF tiene sentido para el residente si constituye la primera experiencia en responsabilizarse del trabajo de su tutor. El incumplimiento de este requisito ya se puso de manifiesto en 1994, alcanzando al 57,4% de residentes en los 3 años. No se ha podido conseguir en todos los CS que el número de tutores en MEF de un mismo centro sea igual o inferior al 50% de tutores, considerado lo adecuado para mantener las actividades docentes, ya que en al menos 2 CS diferentes en cada año se ha presentado este inconveniente. Los beneficios reportados de la relación entre AP y nivel secundario o terciario se han reflejado en los comentarios del staff y en la puesta en marcha, en unos casos, de protocolos de actuación, y en otros de la propuesta de trabajar conjuntamente en investigación. Es de esperar que una mayor fluidez en la comunicación de ambos niveles de atención tenga como beneficio directo una más estrecha colaboración en la atención de pacientes comunes, supuesto que no ha pretendido medirse en esta evaluación, pero que se ha plasmado en comentarios de los tutores, y que supondría un repercusión positiva en la formación del residente.
Una encuesta telefónica llevada a cabo por nosotros recientemente para conocer la situación actual del MEF en las 85 UD del país ha permitido estimar que la actividad se está desarrollando en el 69% de ellas (47 de las 68 que respondieron), siendo 3 la media de años de funcionamiento. En las UD en que no se realizaba (21/68), en un 20,6% la razón era que no estaba planificado, los tutores no lo deseaban o se percibían otros inconvenientes. En el presente estudio no se han analizado los motivos por los que algunos tutores han denegado solicitar el MEF. En el estudio de Gayoso et al4, además del motivo más frecuente que era el no estar establecido por la UD (40,5%), se citan, entre otros, la discontinuidad en la atención al paciente (22%), desconocimiento (15,4%), falta de tiempo (9,7%), cupo excesivo (7,3%) y desorganización del EAP. En nuestro caso se puede descartar el desconocimiento, ya que la invitación a participar se ha hecho siempre con carta nominal. Existen evidencias6 que sugieren una diferencia asistencial entre tutor y residente, como resultado de la partición de la consulta por días de la semana, atendiendo el residente a una población más joven y con patología más aguda, aunque en otros países no se ha constatado una divergencia en el tipo de patología atendida7. Si esta diferencia se comprueba en otros medios, el MEF tendría un beneficio añadido para el residente, al tener que atender a toda la población.
Destaca el masivo reciclaje clínico de los tutores, con mucha menor dedicación a investigación y otras actividades, o ninguna a cursos recibidos, que puede estar favorecido por las necesidades percibidas de los tutores y la dificultad de esta UD en ofrecer un espectro de actividades formativas. En la encuesta comentada previamente, el 74,5% de las UD donde se realiza el MEF la actividad se la busca el tutor, en el 6,4% la organiza la propia UD y en un 15% la contribución es mixta. En la actividad docente se ha constatado que las recompensas intrínsecas se ven aumentadas si se tienen en cuenta las necesidades de soporte del tutor8 y se los provee de herramientas de tutorización9. En ésta es necesario utilizar una adecuada metodología docente10-13 que facilite el aprendizaje de los residentes en las actividades del médico de familia, ya que no solamente la competencia clínica del tutor es valorada como deseable por los residentes, sino que la estrategia de la docencia y el permitir responsabilidad y autonomía al residente son considerados atributos deseables del buen tutor14. El MEF es idóneo para que las UD organicen formación en metodología docente y nuevos contenidos curriculares de la especialidad15.
En conclusión, las evaluaciones muestran que el MEF es una experiencia incentivadora para el tutor y formadora para los residentes. En el futuro habría que conseguir la total participación de tutores y residentes en la actividad, cuidando que ésta fuese realmente la primera experiencia en asumir responsabilidades del tutor, y planificando la repercusión directa de la formación del tutor en el residente del mismo año, así como en el EAP.
