Objetivo. En el presente estudio pretendemos buscar la probable asociación entre ansiedad y una dinámica familiar alterada en pacientes que consultan en atención primaria.
Diseño. Presentamos un estudio observacional transversal formado por 150 pacientes (35,3% varones y 64,7% mujeres) elegidos de forma aleatoria sistematizada. Se agruparon los pacientes según diversas categorías (sexo, estado civil, procedencia, nivel cultural, ocupación, tamaño familiar, etapa del ciclo vital, subsistema familiar e ingresos económicos), bivariables comparándolos con los resultados del test Stai-ansiedad y test de Apgar familiar. Nivel de significación del 95%. El período de recogida fue de 2 meses.
Resultados. Los hallazgos más relevantes muestran correlación negativa del valor del test Stai-ansiedad respecto al test Apgar familiar, con r=0,27, y nivel de significación entre (0,42<r<0,12). Al realizar un estudio multivariante utilizando variables tipo Dummy los hallazgos muestran asociación de ansiedad-sexo femenino, coeficiente beta=6,2172 con nivel de confianza (10,2044/2,0342). También hemos encontrado asociación entre tamaño familiar y dinámica familiar alterada, coeficiente beta= 0,2437 con nivel de confianza (0,4706/0,0168).
Conclusiones. a) Existe una correlación entre ansiedad y dinámica familiar alterada; b) el sexo femenino es un factor de riesgo a considerar, ante pacientes con ansiedad, para detectar una dinámica familiar alterada; c) el tamaño familiar es un factor de riesgo a considerar, ante paciente con ansiedad, para detectar una dinámica familiar alterada.
Objective. In the present study we tried to find the likely association between anxiety and a disturbed family dynamic in patients who attended Primary Care for consultation.
Design. An observational, crossover study with 150 patients (64.7% women) chosen by systematised random sampling was performed. Patients were grouped in various bivariable categories: sex, marital status, where from, cultural level, occupation, size of family, stage of their life-cycle, family sub-system and income, which were compared with the results from the Stai Anxiety and the Apgar Family tests. 95% significance level; two months data-gathering.
Results. Among the most relevant findings were negative correlation in the value of the Stai Anxiety test vs the Apgar Family test, with r=0.27 and level of significance between [0.42<r<0.12]. A multivariant study using Dummy type variables found association between Anxiety and being Female, with a Beta coefficient of 6.2172 [CI 10.2044/2.0342]. There was also association of size of family and disturbed family dynamic, with Beta coeff.=0.2437 and CI [0.4706/0.0168].
Conclusions. a) There is a correlation between anxiety and disturbed family dynamic. b) Being female is a risk factor, when before anxious patients, of a disturbed family dynamic. c) Family size is also a risk factor, before an anxious patient, of a disturbed family dynamic.
Introducción
Las dificultades del abordaje biopsicosocial del enfermo son constatadas por Higgins1, que reconoce que un 50% de pacientes con trastornos psiquiátricos no fueron reconocidos por sus médicos de AP. También Baughan2 alude a una serie de barreras en el diagnóstico de ansiedad, como la propia negación del paciente, prejuicios del médico y falta de formación en abordaje biopsicosocial de la enfermedad. El médico de AP se enfrenta cada día con una alta prevalencia de enfermedades psicosomáticas que requieren un abordaje algo más que biológico. Hay evidencias contrastadas en la práctica clínica diaria de que hay asociación de trastornos de ansiedad en relación con familias disfuncionales3. El abordaje familiar de los trastornos de ansiedad es una asignatura pendiente en la actividad clinica4. Está constrastada la utilidad del genograma5 familiar como medio de información para detectar pacientes con riesgo de ansiedad. Para cuantificar la ansiedad hemos utilizado el cuestionario de Stai-ansiedad-rasgo (Stai-AR)6, mientras que para valorar la función familiar utilizamos el cuestionario Apgar familiar7.
En el presente estudio valoramos a los pacientes que acudían a la consulta de demanda con trastornos de ansiedad. Pretendíamos encontrar si existía un patrón de disfunción familiar en el trasfondo del problema.
Población y métodos
El diseño del estudio es descriptivo transversal. Las variables principales cuantitativas son el test Stai-AR6 y el Apgar familiar7. El test Stai-AR consta de 20 preguntas, valorándose cada una de ellas de 0 a 3. El test mide la probabilidad de presentar ansiedad. La puntuación media normal en varones >20 años es de 20,19 puntos (n=318 casos; DE, 8,89) y de una puntuación de 24,99 (n=387 casos; DE=10,05) para mujeres >20 años. El test Apgar familiar consta de 5 ítems; cada pregunta se puntúa dando un valor de 0-2 y considera familias normofuncionales (7-10), moderadamente disfuncionales (4-6) y gravemente disfuncionales (0-3). No hemos considerado en nuestro estudio esta graduación del Apgar en 3 variables cualitativas, sino que hemos considerado la puntuación global (variable cuantitativa), con objeto de obtener mayor información en el análisis de los datos.
La población objeto de nuestro estudio está constituida por los pacientes que acuden a consulta de demanda del centro de salud de Carranque. De esta población hemos seleccionado una muestra de 150 sujetos mediante un muestreo aleatorio sistematizado y que fue obtenida entre los meses de junio a julio de 1996.
Hemos considerado como criterio de exclusión:
Pacientes que viven solos en su domicilio.
Las variables de estudio se estandarizaron:
Los habituales marcadores de riesgo (edad, sexo).
Además consideramos las variables sociodemográficas: estado civil, procedencia, nivel cultural, nivel de ocupación.
La variable estado civil la clasificamos en: soltero, casado y el grupo constituido por viudo/separado/divorciado.
La variable procedencia toma 2 valores: rural o urbano, en función del lugar de nacimiento. Consideramos rural la localidad de menos de 10.000 habitantes.
Variable nivel de ocupación8:
Trabaja: todo aquel que está en disposición de trabajar, trabaja y edad de 16-65 años. Incluimos aquí los casos de incapacidad laboral transitoria. Los casos de trabajador y estudiante se consideraron como trabajador.
Parado: todo aquel que está en disposición de trabajar, no trabaja y comprendido en 16-65 años de edad.
Estudiante: todo aquel que sólo se dedica al aprendizaje o escolarización sin realizar ningún tipo de actividad laboral.
Sus labores: referente a todos aquellos que se dedican exclusivamente al hogar, sin ninguna intención de buscar trabajo.
Jubilado: aquellos que tienen más de 65 años y se encuentran cobrando una pensión.
También incluimos a los que se hallan en incapacidad laboral permanente.
Variable nivel cultural:
No lee y/o escribe (analfabeto); lee y/o escribe; estudiante 1º; estudiante 2º y universitario. Consideramos estudios 1º cuando hay menos de 8 años de escolarización, estudios 2º cuando hay más de 8 años de escolarización y/o han cursado estudios de formación profesional.
Variable tamaño familiar:
Hace alusión al número total de convivientes familiares.
Variable ciclo vital familiar:
Hemos definido los subtipos de la OMS9:
Etapa 1: desde el matrimonio hasta el nacimiento del primer hijo.
Etapa 2a: desde el nacimiento del primer hijo hasta que el primero cumpla 11 años.
Etapa 2b: desde que el primer hijo cumpla 11 años hasta el nacimiento del último hijo.
Etapa 3: desde el nacimiento del último hijo hasta que el primero abandona el hogar.
Etapa 4: desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último hijo.
Etapa 5: desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte de un cónyuge.
Etapa 6: desde la muerte de un cónyuge hasta la muerte del otro cónyuge.
Variable subsistema familiar10:
Subsistema parental: compuesto por los padres legítimos o adoptivos.
Subsistema filial: compuesto por los hijos legítimos o adoptivos.
Subsistema agregado: cualquier miembro no incluido en los anteriores.
Variable ingresos medios/conviviente:
Hace referencia al sueldo familiar mensual dividido entre sus convivientes.
También consideramos como variables principales en nuestro estudio los resultados de la puntuación de los test de Apgar familiar7 y el test de Stai-AR6.
En el tratamiento de los datos utilizamos el paquete estadístico EPI-Info.
Hemos realizado el estudio estadístico descriptivo de los marcadores de riesgo (edad, sexo) y las distintas variables cualitativas tales como sexo, estado civil, procedencia, ocupación, nivel cultural, ciclo vital familiar, subsistema familiar exponiendo los resultados en valores de frecuencia. Además en dicho estudio descriptivo exponemos las medias de las variables cuantitativas como edad, tamaño familiar e ingresos por conviviente.
El estudio estadístico inferencial bivariable se realizó con análisis de comparación de medias del test de Stai-AR con cada una de las variables sociodemográficas, y una correlación lineal simple entre el test de Stai-AR y las variables cuantitativas (edad, ingresos y tamaño familiar). Utilizamos la misma pauta para realizar un estudio bivariable con el test de Apgar. También calculamos la correlación lineal simple entre la puntuación del test de Stai-AR con la puntuación del de Apgar para cada una de las categorías de las variables del estudio.
El estudio estadístico se completó con análisis de correlación lineal múltiple sustituyendo las variables cualitativas del estudio por variables tipo Dummy.
En los resultados definimos la media y los valores de dispersión (desviación típica, error estándar, intervalo de confianza), así como los coeficientes de correlación (r) y nivel de confianza del 95% (p<0,05). En el estudio multivariante hemos expuesto los resultados de coeficiente beta, nivel de confianza y potencia F-test.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 150 personas, de las que 97 eran mujeres (64,7%) y 53 varones (35,3%). La edad media fue de 53,8 años, con una desviación estándar de 16,9. De los pacientes encuestados, 26 (17,3%) procedían del medio rural, mientras que 124 (82,7%) lo hacían del urbano. En la tabla 1 resumimos los datos porcentuales según el número de convivientes familiares en distintas categorías; podemos apreciar que un 73,9% de los encuestados formaban parte de familias con ¾4 miembros computables. En la muestra había un 70,7% de casados, en los cuales encontramos correlación ansiedad-disfunción familiar. También observamos que las amas de casa dedicadas a sus labores representaron el 35,3%, y que el porcentaje de jubilados fue del 28%, en conjunto un 63,3%, lo cual corresponde a la población habitual que acude a consulta de demanda en atención primaria. También aquí encontramos niveles de correlación significativos entre ansiedad y disfunción familiar. La mayor parte de los encuestados, 40,7% (61), sólo tenían estudios 1º; el porcentaje de analfabetos 6% (9) fue el mismo que el de universitarios, pero curiosamente dentro del grupo de los pacientes con estudios 2º (27,3%) y aquellos pacientes que sólo sabían leer y escribir (20%) encontramos niveles de correlación significativos. Entre las etapas del ciclo vital familiar la mayor parte de los sujetos (59,4%) estaban en la etapa >=4 de la clasificación de la OMS, que correspondería a la fase de contracción familiar con el abandono de los hijos del hogar. Dentro de las etapas del ciclo vital familiar en la fase 2 encontramos correlación entre ansiedad y disfunción familiar. También observamos en el estudio que la mayoría de los pacientes eran padres (subsistema parental), con un 79,3% (119) de la muestra. Podemos ver todos estos datos reflejados en la tabla 4. Los ingresos medios por conviviente familiar fueron de 47.466,6 pesetas, con desviación estándar de 26.960.
El número total de pacientes con ansiedad rasgo en varones fue de 22 (14,6%), y en las mujeres 49 (32,6%). Encontramos que un 12,6% (19) tenían una disfunción familiar moderada, y que el 3,3% (5) mostraban una disfunción familiar grave.
Los datos que se desprenden del análisis de correlación lineal para la puntuación del test de Stai con las variables cuantitativas (edad, tamaño familiar, ingresos por conviviente) no resultaron significativos (p<0,05). Sin embargo, sí resultó significativa la correlación entre puntuación del test de Apgar y tamaño familiar (p<0,05) (tabla 2).
Para analizar las variables sociodemográficas del estudio, utilizamos un test de comparación de medias con la puntuación del Stai-AR, pero no encontramos valores de «p» significativos. Al realizar también la comparación del test de Apgar con las variables cualitativas del estudio no arrojaron diferencias significativas (tabla 3).
Como el objetivo inicial de nuestro estudio era ver la posible relación entre ansiedad y disfunción familiar, realizamos un análisis de regresión lineal simple entre el test de Apgar familiar y test de Stai-AR de toda la muestra (n=150), dando un valor r (0,27), con intervalo de confianza: [0,42 En el estudio de regresión lineal múltiple encontramos cifras de correlación significativas entre las puntuaciones de los test de Stai-AR, test de Apgar familiar y las variables sexo femenino y tamaño familiar, que resumimos en la tabla 5. Discusión A partir de la hipótesis previa de trabajo en la cual planteamos la posible relación entre nivel de ansiedad y grado de disfunción familiar de pacientes que acuden a la consulta de demanda, hemos comprobado una clara asociación de los valores obtenidos tras aplicar los test de detección de Stai-AR y Apgar familiar. Especialmente consideramos de interés la detección de una alta prevalencia de trastornos de ansiedad que se abordan en la consulta de atención primaria como M. Henry lo hace en su trabajo sobre la frecuencia mayor de trastornos de ansiedad, depresión y somatización11. En nuestro trabajo encontramos un 47,3% de pacientes con niveles de ansiedad-rasgo y un 16% de pacientes con disfunción familiar. Cabe la posibilidad de plantearnos que los pacientes hiperconsultores presentarían mayor disfunción familiar como L. de la Revilla plantea en una de sus publicaciones12, donde objetiva un riesgo 6,21 veces superior de disfunción familiar. A su vez, aquellos pacientes hiperconsultores con síntomas mal definidos12 tienen 7,20 veces mayor probabilidad de presentar disfunción familiar. En nuestro estudio hemos detectado un 54% (81) de pacientes mayores de 55 años, siendo un 21,3% (32) los mayores de 65 años. Este grupo de pacientes suelen ser hiperconsultores, dada la alta prevalencia de patología asociada a la edad. Este incremento de patología también se aprecia en los trastornos de ansiedad como J.F. Menárguez considera en su trabajo sobre niveles de ansiedad y valoración social, en el que existe una clara relación entre aumento de la edad13 y ansiedad. En nuestro trabajo no se encontraron diferencias significativas respecto a la edad, caso de los pacientes menores de 55 años (24,203), frente al grupo de edad mayor o igual a 55 años (21,815) en la puntuación del test de Stai-AR. Otro autor, F. de Pablo14, encontró mayores tasas de ansiedad generalizada en pacientes del grupo de edad de 26-65 años frente a los grupos de edad de menos de 26 años y más de 65. 
En nuestro estudio, al analizar la variable sexo, encontramos niveles más altos de ansiedad con disfunción familiar en el sexo femenino (r=0,32 para nivel de confianza del 95% [0,49/0,13]). F. de Pablo14 encontró trastornos de ansiedad en proporción 3 veces superior en mujeres que en varones, como también K. de Zerbe15 observa en uno de sus trabajos. También M. Henry11 detectó una mayor proporción de mujeres que experimentaron un índice de distrés de síntomas positivos significativamente mayor que en varones. M.H. Rapaport detectó tasas de trastornos de angustia16 del 13,8% en varones y del 18,3% en mujeres. I. Skre también encontró diferencias intersexo17 de trastornos de ansiedad del 40,67% en mujeres y del 15,25% en varones. Es interesante comprobar cómo el tamaño familiar puede influir en el funcionamiento familiar; a partir de nuestra investigación encontramos niveles de correlación de r=0,19, con intervalo de confianza (0,34
J.F. Menárguez detectó valores significativos de ansiedad en relación con un grupo de pacientes parados13 (p<0,008). En un estudio, M.L. Friedemann encontró cifras de correlación negativas entre salud mental y problemas familiares después de 6 años en situación de desempleo21 . Estas afirmaciones concuerdan con otros estudios llevados a cabo respecto a las influencias de un nivel socioeconómico bajo como generadoras de trastornos familiares3,19. En nuestro estudio la media de ingresos por conviviente fue de 47.466,6 pesetas. Al realizar la correlación Apgar-ingresos familiares no encontramos asociación significativa con r=0,10 e intervalo de confianza (0,06 Al analizar el estado civil, la categoría viudo, separado, divorciado (11,3%) de la muestra, había cifras de correlación significativas con r=0,57 e intervalo de confianza (0,83 De los pacientes encuestados, aquellos con un bajo nivel cultural y que sólo sabían leer y/o escribir (20%) tenían niveles de correlación significativos, r=0,57 con intervalo de confianza (0,77 También en el grupo de pacientes con estudios secundarios (27,3%) existía correlación, con un valor de r=0,46 e intervalo de confianza (0,67 En la fase del matrimonio con hijos que conviven en el hogar (Etapa 2) se encontraron diferencias significativas respecto a otras etapas del ciclo vital familiar como apreciamos en la tabla 4, niveles de correlación ansiedad-disfunción familiar con r=0,54 e intervalo de confianza (0,82 1. Existe una correlación entre ansiedad de pacientes que acuden a la consulta de atención primaria y trastorno de la dinámica familiar. 2. El sexo femenino es un factor de riesgo a considerar en pacientes con ansiedad como vía de abordaje de una dinámica familiar alterada. 3. El tamaño familiar es también un factor de riesgo en pacientes con ansiedad, de lo que se deducen también unos trastornos de funcionamiento familiar. Agradecimiento Agradecemos la colaboración prestada por los pacientes que, de forma desinteresada, se prestaron para la contestación de los test del estudio. Agradezco la especial colaboración de mi tutor, el Dr. Lorenzo García Lozano, tanto en la dirección del trabajo como en sus buenos consejos.
