Validez de la utilidad terapéutica y el valor intrínseco como indicadores de calidad de la prescripción farmacéutica: análisis de los tratamientos en casos de resfriado común

Objetivo. Determinar la validez del valor intrínseco y de la utilidad terapéutica.

Diseño. Se clasifican, en función del valor intrínseco (clasificación ordinal con 5 categorías) y de la utilidad terapéutica del medicamento (clasificación dicotómica basada en el valor intrínseco), los medicamentos recetados en una muestra aleatoria de 50 casos de catarro común en cada centro de salud evaluado, de la que se han excluido los sujetos con inmunodeficiencia y patología de base (EPOC, cardiopatía, diabetes). Se determinan, en cada uno de estos indicadores genéricos o inespecíficos, la sensibilidad y especificidad para detectar problemas en la prescripción racional de medicamentos.

Emplazamiento. Muestra representativa de 8 centros de atención primaria de salud de la región de Murcia.

Mediciones y resultados principales. La curva de respuestas operativas del valor intrínseco revela que este indicador tiene una escasa utilidad para valorar la calidad de la prescripción.

Conclusiones. La escasa validez de los indicadores genéricos de la prescripción hace aconsejable que se diseñen sistemas de monitorización de la calidad basados en un enfoque específico (vinculando la prescripción a la enfermedad a tratar).

Introducción

El uso racional del medicamento es un componente básico de la calidad de la atención sanitaria. Su análisis puede abordarse desde una perspectiva específica, limitando el estudio a un proceso asistencial concreto, o desde una perspectiva global, valorando de forma simultánea los medicamentos recetados en una institución. Este último ha sido el más utilizado, mediante indicadores inespecíficos o genéricos de la prescripción, por programas externos de calidad (auspiciados por instituciones ajenas o por organizaciones jerárquicas superiores a la evaluada) como el cribado de reacciones adversas a medicamentos del Peer Review Organization (PRO)¹ y el análisis de la calidad de la prescripción en atención primaria del INSALUD. Su gran atractivo reside en su capacidad de síntesis² ­resumen la calidad en una sola medida­, su aparente sencillez³ y en la facilidad con la que se obtienen los datos necesarios para su elaboración⁴. Entre los indicadores genéricos más empleados destacan la tasa de medicamentos incluidos en las listas de fármacos esenciales de la OMS o en un índex recomendado^5-7, la tasa de monocomponentes^7-9, el valor intrínseco del medicamento^8,10-13, y su equivalente administrativo, la utilidad terapéutica; indicador utilizado, en la actualidad, para monitorizar la calidad de la prescripción en los centros de atención primaria del INSALUD¹⁴.

La elaboración y uso de estos indicadores (herramientas para detectar problemas de calidad) es una de las actividades básicas de los programas de monitorización y mejora de la calidad¹⁵. Su validación es, en consecuencia, un requisito previo a su aplicación. Las características que definen la utilidad de los indicadores en la monitorización de problemas de la calidad en general¹⁵, y aplicable igualmente a la calidad de la prescripción, son: a) el grado en que el indicador consigue detectar problemas de calidad asistencial o validez; b) el grado en que este es inteligible por aquellos a los que va destinada la información o validez aparente; c) la sensibilidad o capacidad de detectar las situaciones de uso no racional de medicamentos, y d) la especificidad o capacidad de descartar la existencia de un problema de calidad del medicamento cuando su prescripción es racional.

En este trabajo consideramos la validez de los indicadores genéricos de la calidad de la prescripción más empleados en la actualidad por la administración sanitaria ­la utilidad terapéutica y el valor intrínseco del medicamento­, valorando la racionalidad de la prescripción de una de las entidades clínicas más frecuentes de la atención primaria, el catarro común¹⁶.

Material y métodos

Se ha analizado la prescripción de medicamentos en los casos diagnosticados de catarro común (incluyendo faringitis eritematosa y laringitis no estridulosa) en 8 centros de salud elegidos de forma aleatoria de entre el total de centros existentes en la región. En cada centro de salud se identificaron los casos en estudio en el sistema de información de atención primaria (SICAP)¹⁷ (códigos 460, 462 y 464) o en la hoja de morbilidad en su defecto, seleccionando 50 casos por centro, de forma aleatoria y estratificada por cupo médico. Se consultó la historia clínica de cada uno de los sujetos de la muestra y se anotó el nombre de la medicación prescrita por el médico. Se excluyeron del análisis los casos con datos clínicos de sobreinfección bacteriana y antecedentes de cardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes e inmunodepresión. En total se analizaron 467 medicamentos correspondientes al tratamiento de 358 sujetos.

Los medicamentos se clasificaron en función de:

1. Valor intrínseco farmacológico¹⁸, analizando los datos disponibles sobre la eficacia y la seguridad de los fármacos contenidos en cada fármaco, su farmacocinética y posibles interacciones.

2. Utilidad terapéutica¹⁹, indicador que reduce la escala del valor intrínseco a 2 categorías²⁰: a) utilidad terapéutica alta en los medicamentos monofármacos o asociaciones de fármacos en los que la administración combinada presenta ventajas frente a la administración de los mismos principios por separado²¹ de eficacia y seguridad documentada, y en los que la forma farmacéutica, dosificación y vía de administración es adecuada, y b) utilidad terapéutica baja para el resto.

3. Los medicamentos también se clasificaron según su indicación en el tratamiento del catarro común, consultando la bibliografía relacionada con la terapia de las infecciones respiratorias altas de origen viral^22-24 (tabla 1).

Se valoró la validez del valor intrínseco como indicador de la calidad de la prescripción calculando su sensibilidad y su especificidad. Como patrón de referencia se ha utilizado en todos los casos la indicación del medicamento. La sensibilidad (S) mide la capacidad de detectar un problema de la prescripción cuando el medicamento recetado no se encuentra indicado en el tratamiento de la enfermedad. La especificidad (E) mide la capacidad de descartar un problema de la prescripción cuando el medicamento recetado se encuentra indicado en el tratamiento de la enfermedad. También se ha calculado el valor predictivo positivo (VP+) o la proporción de resultados válidos entre los que han sido detectados como prescripción no racional, y el valor predictivo negativo (VP­) o proporción de resultados válidos entre los que han sido detectados como prescripción racional (tabla 2).

Para determinar el rendimiento del valor intrínseco en la detección de problemas de calidad de la prescripción, se ha utilizado la curva ROC (Receiver-Operating Characteristic) o curva de respuestas operativas^25-27. En este gráfico se representan, en un plano cartesiano, la sensibilidad (en el eje y) y el complementario de la especificidad (1-especificidad) (en el eje x) de cada uno de los puntos de corte del valor intrínseco. Se han establecido los siguientes puntos de corte (pc) (tabla 3): a) pc=1 considera como prescripción no racional a los medicamentos con VI relativo, de valor dudoso, de valor nulo y a los de valor inaceptable; b) pc=2 considera que los medicamentos con VI dudoso, valor nulo y los de valor inaceptable constituyen prescripciones no racionales; c) pc=3 los medicamentos con valor intrínseco nulo y valor inaceptable se consideran prescripciones no racionales, y d) pc=4 se considera como problema de calidad la prescripción de medicamentos de valor intrínseco inaceptable. Las curvas ROC permiten visualizar la utilidad de un indicador. Cuando su trazado se encuentra próximo a la diagonal, el indicador no discrimina adecuadamente la calidad de la prescripción, aumentando su capacidad de discriminación cuando se separa de esta diagonal.

Para analizar la relación entre la utilidad terapéutica (indicador genérico) y la indicación terapéutica (indicador específico) de los medicamentos recetados en los centros de salud, se ha empleado el coeficiente de correlación ordinal de Spearman. Este test permite estudiar la existencia de relación lineal entre 2 variables cuantitativas cuando no se cumplen las condiciones de aplicación de pruebas paramétricas²⁸. Los límites de confianza de las estimaciones se establecen con un nivel de significación del 95%.

Resultados

Utilidad terapéutica como indicador de calidad de la prescripción

La indicación terapéutica (indicador específico de la prescripción) es adecuada en el 24,2%(±3,9) de los medicamentos recetados en el tratamiento del catarro común. Esta cifra es significativamente inferior a la de medicamentos con utilidad terapéutica alta (indicador genérico) (40,0%±4,4) (p<0,01) (fig. 1). Ambos indicadores se relacionan de forma inversa a nivel de centros de salud. En los centros con menor prescripción de medicamentos indicados en el catarro común, la proporción de medicamentos con utilidad terapéutica alta es elevada, y viceversa, aunque esta relación no llega a ser significativa (fig. 2).

Validez del valor intrínseco como indicador de calidad de la prescripción

La mayoría de los medicamentos con indicación apropiada tienen un valor intrínseco (VI) alto (48,7%±4,5) y relativo (compuestos por combinaciones de fármacos eficaces) (51,3%±4,5) (fig. 3). La prescripción de medicamentos de VI dudoso, nulo e inaceptable representa el 29,6% (±4,1) de los medicamentos no indicados. Sin embargo, aproximadamente la tercera parte de los medicamentos no indicados son de valor intrínseco elevado.

La sensibilidad del valor intrínseco, o capacidad de detectar problemas de calidad en la prescripción, es más elevada cuando se consideran como prescripciones irracionales a los medicamentos con VI relativo, dudoso, nulo e inaceptable (punto de corte=1) (tabla 4). No obstante la sensibilidad en este punto de corte es escasa (62,7%±6,9), disminuye de forma pronunciada conforme aumenta el valor intrínseco y baja al 0,8% (±7,1) cuando se establece como problema de calidad de la prescripción a los medicamentos con VI inaceptable (punto de corte=4).

La especificidad es del 100% a partir del punto de corte=2 (considera como problemas de la prescripción a los medicamentos con valor intrínseco dudoso, nulo e inaceptable) y desciende, conforme disminuye el valor intrínseco, hasta el 48,7% (±7,2) en el punto de corte=1 (fármacos con VI elevado). En el punto de corte=2 también se optimizan la sensibilidad y la especificidad (sensibilidad y especificidad más elevadas de forma conjunta) (sensibilidad=29,7±6,8 y especificidad=100,0%±0,0). En este caso, el valor predictivo positivo, o probabilidad de que realmente se trate de un problema de calidad cuando el VI lo identifica como tal, alcanza el valor máximo (100%), pero una elevada proporción de los medicamentos (69,2%±6,9) que son clasificados como prescripciones racionales, en realidad no lo son (falsos negativos de problemas de la prescripción) (tabla 4). Cuando se establece el punto de corte en el valor intrínseco elevado (los medicamentos con utilidad terapéutica baja constituyen un problema de calidad en la prescripción), la mayoría de los falsos negativos corresponden a antibióticos (82,5%±7,1) y broncodilatadores (9,8%±5,1) (tabla 5). En este caso, y para el tratamiento del catarro común, el 97,8% (±3,1) de los antibióticos y el 86,7% (±17,2) de los broncodilatadores recetados pasarían inadvertidos como problemas de la calidad (tabla 5).

El trazado descrito por la curva de respuestas operativas del valor intrínseco (cercano a la diagonal) revela que este indicador tiene un escasa utilidad para valorar la calidad de la prescripción (fig. 4).

Discusión

Validez de los indicadores genéricos de la calidad de la prescripción

Se ha sugerido que las evaluaciones basadas en un enfoque global pueden ser ineficientes para identificar problemas de calidad, presentando problemas de sensibilidad y especificidad^1,29. Los resultados muestran que uno de estos indicadores, el VI, tiene una escasa sensibilidad, de modo que numerosas situaciones de prescripción irracional pasarán inadvertidas (falsos negativos). Este fenómeno puede acentuarse en contextos asistenciales que se caracterizan por atender una gran variedad de problemas de salud con requisitos de calidad y tratamientos diferenciados, como es el caso de la atención primaria de salud. Incluso, en aquellos casos en los que se detectan verdaderos positivos de prescripción no racional, el análisis del problema de la prescripción puede dificultarse, precisamente por la característica de este acercamiento de sumar varios servicios o productos asistenciales³. En el caso concreto del proceso asistencial evaluado, la mayoría de los falsos negativos de problemas de la calidad son antibióticos, medicamentos con un VI habitualmente elevado (con utilidad terapéutica alta). Esto explicaría la aparente paradoja de por qué, en los centros de salud, conforme aumenta la calidad de la prescripción desde un punto de vista genérico (medicamentos con utilidad terapéutica alta), la racionalidad de la prescripción es en realidad menor (medicamentos indicados en el tratamiento del catarro común). En definitiva, los indicadores genéricos pueden reflejar un espejismo de la calidad. Problemas de calidad de este tipo pasarían desapercibidos a menos que se utilice un enfoque específico (evaluando un proceso asistencial concreto y definido).

Los indicadores genéricos o inespecíficos tienden a reducir el análisis de un proceso a un común denominador. El valor intrínseco ha limitado este análisis a factores relacionados con un déficit de formación farmacológica. Pero la existencia de incertidumbre diagnóstica³⁰, la toma de decisiones basadas en una negociación con el enfermo^31,32 y los condicionantes impuestos por el mercado de medicamentos influyen también en la racionalidad de la prescripción, lo que explicaría, en parte, la baja sensibilidad del VI para detectar problemas de calidad de la prescripción.

Aproximadamente, el 70-80% de los medicamentos prescritos son monofármacos^7,9,33; sin embargo, en los del grupo anatómico-terapéutico del aparato respiratorio (entre los que se encuentran los que se emplean habitualmente en el tratamiento del catarro común) este porcentaje desciende al 38%³³. Por otra parte, el proyecto de selección y reducción de medicamentos en el mercado farmacéutico (PROSEREME) se ha seguido de un aumento de la prescripción de medicamentos de valor intrínseco elevado³⁴. Ambos fenómenos pueden explicar que la elevada prescripción de medicamentos indicados en el tratamiento del catarro común en forma de combinaciones de fármacos eficaces (utilidad terapéutica baja tipo 2), como se ha observado en nuestro estudio, refleja la elevada disponibilidad de este tipo de medicamentos en el mercado farmacéutico. El resultado terapéutico se encontraría limitado por la etapa del proceso del uso de medicamentos ­(1) producción; (2) oferta; (3) prescripción, y (4) comportamiento del usuario­ con menor calidad³⁵. El valor intrínseco valora el uso racional de medicamentos, tanto en la fase de prescripción como en la de oferta y disponibilidad, pero no distingue la contribución de cada uno de estos componentes al problema de la calidad.

Por otra parte, en el caso de problemas de la calidad con una probabilidad previa (prevalencia) bastante elevada, como es el caso de la calidad de la prescripción en el catarro común, interesa sobre todo que el test sea muy sensible; en caso contrario, un resultado negativo (prescripción correcta) tiene muchas más posibilidades de ser un falso negativo³⁶.

Sin embargo, la especificidad de estos indicadores genéricos puede ser elevada cuando consideran como prescripción irracional a los medicamentos que son inefectivos en todos y cada uno de los procesos asistenciales (medicamentos con valor intrínseco dudoso, nulo e inaceptable), lo que en definitiva significa que son especialidades farmacéuticas que no deberían ofertarse por el sistema sanitario. En este sentido, la utilidad terapéutica y el valor intrínseco del medicamento pueden ser muy útiles como indicadores de calidad del mercado farmacéutico y como criterios en la elaboración de las listas de financiación selectiva de medicamentos. Pero, cuando se emplean para evaluar la prescripción, pierden gran parte de su utilidad debido a que sólo valoran la selección del medicamento y no consideran el factor más relevante de la toma de decisiones terapéuticas: la enfermedad que es objeto de tratamiento.

Alternativas al uso de indicadores genéricos

El valor intrínseco y la utilidad terapéutica se basan en la eficacia y seguridad de los fármacos incluidos en cada especialidad farmacéutica³⁷. Sin embargo, la evaluación de la prescripción se refiere a los resultados terapéuticos en situaciones reales (efectividad), en las que existen problemas de salud concretos y diferenciados. La efectividad de un medicamento depende, además de la eficacia demostrada en ensayos clínicos, de la precisión en el diagnóstico, de la adecuación terapéutica y de la información proporcionada al paciente durante la prescripción³⁸. No hay garantía de que la prescripción de medicamentos eficaces implique que éstos se usen de forma racional^3,9. Esto sólo puede valorarse mediante enfoques de tipo específico que, además de tener una mayor sensibilidad y especificidad, delimitan los procesos asistenciales susceptibles de mejora. Por este motivo, la mayoría de los indicadores propuestos para medir la calidad se basan en una perspectiva de tipo específica³, y se recomienda que las evaluaciones, que en la actualidad se centran en el producto farmacéutico, se dirijan hacia el paciente³⁹.

Los indicadores específicos más básicos distinguen únicamente: a) la selección subóptima del fármaco en relación al diagnóstico del paciente, y b) la prescripción potencialmente peligrosa⁴⁰. Los propuestos por Strand et al son más elaborados e identifican 8 posibles categorías de problemas relacionados con la medicación³⁹: a) indicación no tratada; b) medicamento inapropiado; c) dosis subterapéutica; d) fallos en el cumplimiento del tratamiento; e) sobredosis terapéutica; f) efectos adversos del medicamento; g) interacciones de medicamentos, y h) uso no justificado de medicamentos. Betz y Levy distinguen 14 posibles tipos de error en la prescripción de medicamentos, de los que 4 se basan en un enfoque específico⁴¹: a) medicación no indicada en el diagnóstico del paciente; b) medicación contraindicada en el diagnóstico del paciente; c) medicación duplicada que pueda ser causa de una interacción farmacológica, y d) medicación contraindicada por la idiosincrasia del paciente. La monitorización de los errores de la prescripción propuesta por la American Pharmaceutical Association Foundation (APhA) se basa también en una perspectiva específica y utiliza como unidad de estudio al paciente. Distingue como posibles errores de la prescripción⁴²: a) dosis incorrecta; b) medicación incorrecta o no indicada; c) dosis no adecuada; d) posología o duración del tratamiento inadecuada; e) tratamiento duplicado; f) nombre incorrecto del paciente en la receta, y g) interacción de medicamentos.

El enfoque específico requiere que las fuentes de información sean de elevada calidad y que se registren los datos básicos del proceso asistencial. Este es uno de los principales problemas con los que actualmente se enfrenta la monitorización de la calidad mediante indicadores específicos. Por ejemplo, el sistema de información del Drug Utilization Review (DUR), diseñado en 1965 por Medicaid para evaluar, analizar y mejorar los patrones de prescripción, se encuentra todavía incompleto debido que faltan datos esenciales para la evaluación específica de la calidad de la prescripción, como el tipo y la gravedad de la enfermedad diagnosticada⁴⁰. En el sistema sanitario español, las evaluaciones de tipo específico requieren un mayor esfuerzo inicial debido a que en la mayoría de las ocasiones la fuente de información es la historia clínica. Sin embargo, las posibilidades de relación entre las bases de datos de tipo clínico y las de farmacia pueden facilitar esta tarea. En la actualidad, los datos de la prescripción farmacéutica se mecanizan y almacenan en bases de datos de forma rutinaria, registrando el nombre del medicamento y el nombre del prescriptor. El registro adicional de la fecha y el número de identificación del asegurado no presenta problemas de tipo técnico. La relación de esta base de datos con la del sistema de informatización de centros de atención primaria (SICAP)¹⁷, en la que se registra la morbilidad, fecha y número del usuario, facilitaría la elaboración de indicadores específicos de la prescripción.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado, en parte, con la financiación del Fondo de Investigaciones Sanitarias (Proyecto FIS/940784).