Objective. To find out how experienced primary care physicians working in different societies see themselves as doctors.
Design. A cross-sectional study.
Setting. Primary health care in Estonia and Finland.
Participants. Estonian district doctors (n=110) and Finnish specialists of general practice (n=211).
Methods. In a postal questionnaire the respondents were asked to evaluate how well 18 different expressions described them as doctors on a 5-step scale from «1=very poorly» to «5=very well».
Results. Four of the five expressions that were thought most accurate and telling -«Listener», «Vocational doctor», «Helper», and «Family physician»- were the same in Estonia and Finland.
Conclusions. Even though there are differences in health care systems, the self-images of primary care doctors in both countries were more or less consistent with the international definitions of the general practitioner´s job and role.
Introducción
Finlandia y Estonia son naciones vecinas. Finlandia obtuvo la independencia el año 1917 y Estonia en 1918. Entre 1940 y 1991 Estonia formó parte de la Unión Soviética. Los principios soviéticos se aplicaban en Estonia también en el sistema sanitario. En las áreas urbanas la atención primaria era (y hoy aún es) proporcionada en gran parte, aunque no exclusivamente, a través de policlínicas1,2. La mayoría de éstas son unidades grandes. En estas policlínicas «internistas de distrito» proporcionan atención primaria, principalmente en enfermedades internas; también hay pediatras y ginecólogos de distrito, etc. En el campo los centros de distrito también tienen sus policlínicas, pero muchos núcleos menores están servidos por ambulatorios que operan con un nivel mucho menor de personal y equipamiento.
El sistema de atención sanitaria finlandesa lo dirigen y gestionan las autoridades locales por ejemplo, municipales, las cuales tienen considerable independencia y libertad en poder decidir sobre sus propios asuntos3. Cada municipio del país hace funcionar un centro de salud propio o común con sus vecinos. El centro de salud proporciona servicios promotores, preventivos, curativos y de rehabilitación. Todos los centros de salud tienen un alto estándar de equipamiento y cuentan con unidad de laboratorio, radiología y fisioterapia. La mayoría de los centros disponen también de un hospital local. Además de los médicos, el personal del centro de salud incluye a muchos otros profesionales sanitarios. La mayoría de los doctores en ambos países trabajaban (y trabajan) como médicos asalariados en instituciones de propiedad pública.
En Finlandia, para la mayoría de los pacientes, el médico del centro de salud es el primer punto de contacto con el sistema de atención sanitaria. Los médicos de centros de salud remiten al 3-8% de sus pacientes al segundo nivel4. Se admiten pacientes directamente a este nivel solamente en casos de accidentes y enfermedades agudas graves. En Estonia, los médicos que trabajan en hospitales han indicado que los doctores de distrito suelen remitir a muchos de sus pacientes a especialistas. En 1991 un grupo de médicos, que se encontraban en formación vocacional de medicina general en Estonia, estimaron que tal vez un 40% de los pacientes van a visitar especialistas directamente, pero que ellos mismos remitían a alrededor de un 10% de sus pacientes. No hay datos de investigación disponibles sobre este tema. Los primeros resultados de análisis del trabajo de médicos de familia en Estonia demuestran que remiten al 2% de sus pacientes a hospitales y al 7% a consultas externas de especialistas5.
En Estonia el sistema de educación de médicos estaba muy influenciado por el modelo soviético, que no tenía formación de médicos en medicina general1. La especialización se iniciaba muy pronto; por ejemplo, los planes de estudios de pediatras y médicos deportivos eran completamente separados. Otros podían especializarse durante un año de internado y participando en ciertos cursos de posgraduación.
En 1991 comenzó un programa de formación vocacional, de 2 años de duración, en medicina general/familiar, para doctores de distrito experimentados en Estonia6,7. En los últimos 4 años se han realizado algunos cambios, tanto en la educación básica de los médicos como en el sistema de atención médica. También ha comenzado una formación vocacional de 5 años en medicina general/familiar después de la educación básica de médico8.
En Finlandia la educación básica de médico se completa en 6 años y el plan de estudios es básicamente el mismo que en otros países europeos9. La formación vocacional en medicina general dura 6 años, igual que la formación en otras especialidades. Hoy día, alrededor de uno de cada 3 médicos que trabajan en centros de salud es especialista en medicina general.
Tanto los doctores de distrito estonianos como los doctores de centros de salud finlandeses trabajan como médicos de primera línea. La descripción del trabajo y rol de los médicos de centros de salud finlandeses sigue las definiciones internacionales del trabajo y rol del médico general10,11, mientras que la de los doctores de distritos estonianos lo hace sólo parcialmente.
En este estudio el propósito es descubrir cómo los médicos de atención primaria, que trabajan en sociedades y sistemas sanitarios diferentes, se ven cómo doctores.
Material y métodos
El TATATU (Tampere-Tartu-Turku) proyecto es un proyecto de investigación conjunto entre Finlandia y Estonia sobre las condiciones previas del trabajo de médico general. La población de este estudio consistió en médicos de Estonia y Finlandia nacidos en los años cuarenta, y así ya con una experiencia bastante dilatada en su trabajo. Los médicos experimentados en atención primaria estonianos fueron representados por médicos que trabajaban como médicos de distrito para adultos en todo el país en 1992. Sus nombres y direcciones (n=157) fueron extraídos del registro del Ministerio de Sanidad. Los médicos experimentados en atención primaria finlandeses estuvieron representados por médicos que trabajaban en centros de salud en marzo de 1992 y eran especialistas en medicina general; sumaban 312 y sus nombres y direcciones fueron extraídos del registro de la Asociación Médica Finlandesa. En Finlandia todos los médicos están incluidos en este registro, aunque no sean miembros de la Asociación.
Se envió un cuestionario por correo a la población del estudio en otoño de 1992. Los que no habían contestado en el plazo de un mes recibieron un recordatorio.
En el cuestionario, a los participantes se les hicieron preguntas sobre su trabajo como médicos generales. Se les preguntó si disponían de ciertos instrumentos y si consideraban necesarios los mismos desde el punto de vista de su trabajo. También se les pidió que evaluaran la necesidad de algunas pruebas de laboratorio y medicinas. Se les pidió que dijeran con qué precisión les parecía que 18 afirmaciones los describían como doctores en una escala de 5 puntos, desde 1=muy mal hasta 5=muy bien (tabla 1). Estas afirmaciones describen el contenido del trabajo del médico general y los distintos roles de él o ella y han sido utilizadas en otro estudio finlandés sobre identidades de médicos12.
Estonia y Finlandia son pueblos emparentados. Las lenguas de Estonia y Finlandia pertenecen a la misma familia ugrofinesa, la cual es completamente única y diferente de todos los otros grupos lingüísticos del mundo entero. Sin embargo, ambos idiomas son tan lejanos que la gente no puede entender ni hablar el idioma del otro sin preparación previa. Los textos de los cuestionarios estaban en 2 lenguas: la versión finlandesa tenía texto en finés e inglés, y la versión de Estonia en estoniano e inglés. La versión inglesa fue considerada como norma. Las traducciones fueron revisadas con retraducciones. En este artículo describimos los resultados sobre las autoimágenes de los participantes.
Se realizó análisis estadístico utilizando análisis de frecuencia, tabulaciones, test ji-cuadrado, análisis de variancia de 2 factores y test de la F.
Resultados
Ciento diez médicos de Estonia (70%) y 211 de Finlandia (68%) contestaron, siendo la tasa total de respuesta el 68%.
La mayoría de los facultativos estonianos fueron mujeres (tabla 2). La media de edad de los médicos estonianos fue 47,8 años (rango, 43-54 años) y la de los finlandeses 46,5 años (rango, 43-52 años). Los que no contestaron no difirieron de los que contestaron en cuanto a sexo y edad.
Por término medio, los estonianos habían trabajado como doctores de distrito 18,1 años (rango, 1-28 años); la cifra correspondiente de los finlandeses fue 16,3 años (rango, 0-26). Todos los finlandeses que contestaron eran especialistas en medicina general. Además, dos de ellos (1%) eran también especialistas en medicina interna, uno en cirugía, ninguno en pediatría, dos en ginecología, cuatro en salud pública y diez en medicina laboral. De los estonianos que contestaron, 32 se consideraban especialistas en medicina general aunque esta especialidad no existía oficialmente. Setenta y ocho (77%) estonianos eran internistas, tres pediatras y dos ginecólogos.
A los doctores de distrito estonianos les parecía que las expresiones «escuchador», «doctor vocacional», «confortador», «ayudador» y «médico familiar» los describían mejor (tabla 1). Los especialistas finlandeses en medicina general, por su parte, pensaban que las expresiones «escuchador», «ayudador», «médico familiar», «doctor vocacional» y «experto en salud» los describían mejor.
Las expresiones que se ajustaban peor a los médicos de distrito estonianos fueron «chamán», «trabajador en cadena» y «emprendedor» (tabla 1); para los finlandeses las expresiones correspondientes fueron «chamán», «emprendedor» y «científico».
La comparación de los puntos de vista de los doctores estonianos y finlandeses revelaron numerosas diferencias (tabla 1). «Científico», «curador», «doctor vocacional», «confortador» y «escuchador» describen mucho mejor a los doctores de Estonia que de Finlandia; las diferencias fueron altamente significativas estadísticamente. Las expresiones «experto en salud», «funcionario» y «trabajador en cadena», por otra parte, describen mejor a los doctores finlandeses que a los estonianos (p<0,001).
Para establecer si las diferencias descubiertas entre los 2 países se debían a la distinta composición de sexos de los grupos de médicos, se realizó un análisis de variancia doble utilizando país y sexo como variables independientes. Se detectaron 3 diferencias estadísticamente significativas entre los países (tabla 3). Los doctores de distrito estonianos pensaban que «curador» y «científico» los describían mejor, mientras que los doctores finlandeses opinaban que «trabajador en cadena» los describía mejor.
Los facultativos varones sentían que la expresión «técnico» ofrecía una descripción exacta de su trabajo más a menudo que las mujeres (tabla 3). Éstas, por su parte, pensaban significativamente más a menudo que «doctor vocacional» los describía bien.
Discusión
La tasa de respuestas anotada en este estudio fue más bien alta, y se puede decir que las respuestas obtenidas representan la opinión de médicos de distrito experimentados de Estonia y de los especialistas en medicina general finlandeses que trabajan en centros de salud. Los cuestionarios se completaron cuidadosamente.
Este fue uno de los primeros cuestionarios enviados por correo a los médicos de distrito estonianos; este método de recoger datos fue nuevo para ellos. Sus compañeros finlandeses están mucho más acostumbrados a los cuestionarios. Parece que los médicos finlandeses en esta encuesta fueron algo cautelosos en sus evaluaciones. El porcentaje más alto de «muy bien» en Finlandia fue el 23% en comparación con el 47% en Estonia.
La mayoría de los médicos de distrito en Estonia eran mujeres, mientras que en Finlandia éstas representaban un tercio de los especialistas en medicina general. No obstante, durante los últimos 20 años un número creciente de mujeres ha entrado en la profesión médica en Finlandia13. Hoy día el porcentaje de títulos de médico que se otorgan a mujeres es del 62%. En la Unión Soviética la porción de mujeres en la profesión médica (exceptuando los que trabajaban en las fuerzas armadas) era del 62% ya en 1942, y la cifra realmente ha aumentado desde entonces14.
Las diferencias entre los estonianos y finlandeses que respondieron se podrían considerar como tales. No obstante, las expresiones que describen el trabajo del médico son tales que mujeres y varones podrían contestar de manera distinta. En el análisis de variancia doble que utilizó país y sexo como variables independientes, sólo se detectaron 3 diferencias estadísticamente significantes entre los 2 países.
Cuando se prepararon los cuestionarios, se dedicó especial atención en redactar y traducir las expresiones. La diferencia que se encontró en los resultados de «curador» parece surgir precisamente de las dificultades de traducción: en estoniano la palabra «curador» es casi sinónimo de médico, mientras en finlandés su significado está más cerca de curandero.
Lo mismo se puede aplicar a la palabra «científico». Tanto en estoniano como en finlandés la traducción de «científico» puede tener dos significaciones: investigador y persona que examina al paciente. En Finlandia muchos médicos consideran «científico» a una persona que hace investigación personalmente. En estoniano el significado de «científico» está más cerca del reconocimiento del paciente.
El forzado ritmo de trabajo ha sido anteriormente una de las mayores causas de disgusto entre los médicos de centros de salud finlandeses. El médico no solía tener voz ni voto en la programación de su día en el centro de salud. En los últimos años han tenido lugar muchas mejoras en este aspecto, pero, a pesar de ello, algunos médicos de centros de salud aún se consideran como «trabajadores en cadena». En Estonia los médicos de distrito han tenido que intentar hacer frente a muchas normas y órdenes de tipo soviético, como el pueblo estoniano en general. No obstante, no todas las normas tenían siempre mucha influencia en la práctica. Como dice el dicho ruso, «bumaga bumaga - praktika praktika» («documento es documento - práctica es práctica»).
«Técnico» no describió muy bien a los médicos participantes en ninguno de los países. No obstante, los varones se veían como «técnicos» más a menudo que las mujeres lo que naturalmente no es ninguna sorpresa en vista de los roles tradicionales de varones y mujeres. La misma explicación es aplicable a la expresión «doctor vocacional»: se espera que las mujeres médicos demuestren una vocación mayor.
En general, las diferencias entre los 2 países en esta comparación fueron sorprendentemente pocas. Cuatro de las 5 expresiones que mejor describían a los participantes «escuchador», «doctor vocacional», «ayudador» y «médico familiar» fueron las mismas en Estonia y Finlandia. Las respuestas son indicativas de la orientación social que se ha observado en estudios anteriores sobre médicos generales en el Reino Unido15. También se observó un perfil de identidad similar entre los médicos jóvenes de atención primaria en Finlandia en 198812.
La descripción del trabajo de médicos de distrito estonianos ha sido tradicionalmente más limitada que la de los especialistas en medicina general finlandeses. No obstante, ambos han sido médicos de primera línea. Aunque las sociedades son diferentes, las autoimágenes de los médicos en ambos países fueron más o menos consecuentes con las definiciones del trabajo y rol del médico general10,11. Esto es un buen punto de partida para la reeducación de los facultativos de distrito estonianos actuales para médicos de familia. El mayor énfasis en el proceso de reeducación se ha puesto en la formación en los campos anteriormente fuera de su práctica cotidiana, para así ampliar la oferta de los servicios.
«Emprendedor» no describió bien a los participantes en ninguno de los países. No es sorprendente, ya que ellos trabajaban en atención pública. En Finlandia el sector privado ofrece hoy día la cuarta parte de los contactos con pacientes externos. En Estonia el sector privado es nuevo. No obstante, hay médicos de familia que han empezado a trabajar como emprendedores. Por otra parte, en el sistema público en ambos países se han introducido recientemente elementos para favorecer una mejor aproximación de efectividad/coste. Probablemente el carácter de «emprendedor» será más importante en el futuro. Muchos países europeos se dirigen hoy día hacía la disminución de la responsabilidad del Estado por la salud de los ciudadanos16. La atención sanitaria es cada vez más una obligación personal. Este estudio ofrece una base para evaluar la situación de los médicos generales/ médicos de familia en sistemas sanitarios cambiantes. Las opiniones de médicos privados son también importantes en estudios futuros.
