Objetivo. Conocer las opiniones y actitudes de los profesionales de atención primaria del área sanitaria referentes a las limitaciones al consumo de tabaco, posibilidades de intervención y destino de recursos al control del tabaquismo.
Diseño. Estudio transversal mediante cuestionario autoadministrado anónimo con respuestas cerradas.
Emplazamiento. Profesionales de AP del Área de Salud de Guadalajara.
Participantes. Personal médico, de enfermería y de otras profesiones (361 personas) con porcentaje de respuesta del 86,1%.
Mediciones y resultados principales. Al 90,7% le parece bien la ley que regula el consumo de tabaco, si bien el 54,3% de los no fumadores y el 49,7% de los médicos son partidarios de ampliarla. Un 37,5% de los médicos y el 19,5% de las enfermeras (a expensas sobre todo de no fumadores) son partidarios de dar prioridad asistencial a los no fumadores. Más del 85% consideran útil o muy útil la implantación de técnicas de deshabituación en los centros de salud y en personal sanitario.
Conclusiones. Existe amplio consenso en limitar el consumo de tabaco en determinados lugares y en aplicar técnicas para facilitar el abandono del mismo en atención primaria. Se observa una actitud crítica frente a la actuación del Estado en la política del tabaco.
Objetive. To find the views and approach of Primary Care professionals in this Health Area to questions referring to restrictions on tobacco consumption, possibilities of intervention and resources devoted to monitoring tobacco dependency.
Design. A crossover study using an anonymous self-administered questionnaire with closed replies.
Setting. Primary Care professionals from the Guadalajara Health Area.
Participants. Medical, nursing and other professional staff (361 people), with an 86.1% reply rate.
Measurements and main results. 90.7% thought it was a good idea that tobacco consumption was legally regulated, although only 54.3% of non-smokers and 49.7% of doctors were in favour of extending the law. 37.5% of doctors and 19.5% of nurses (at the expense above all of non-smokers) were in favour of prioritising care for non-smokers. Over 85% considered useful or very useful the introduction of methods to combat dependency in Health Centres and among health staff.
Conclusions. There is a broad consensus on restricting tobacco consumption in determined places and applying methods in Primary Care to facilitate giving up tobacco. A critical attitude to the State on its tobacco policy was noted.
Introducción
Los profesionales de atención primaria son los trabajadores de la salud que más estrecho y permanente contacto mantienen con el colectivo de usuarios del sistema sanitario. Siendo el tabaquismo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad evitable1,2, es indudable que dichos trabajadores tienen una importante responsabilidad y compromiso en la prevención y control del tabaquismo, tanto individual como profesionalmente; a ellos, sobre todo a los sanitarios, se atribuye una triple función (modélica, educadora y de ayuda) en relación con el tabaquismo: de cara a los usuarios, al resto de trabajadores del sistema y a la propia sociedad y medios de comunicación3.
Sin embargo, estos grupos profesionales presentan en nuestro país una prevalencia importante de tabaquismo que, incluso, es una de las más elevadas del continente europeo4. Dicha coincidencia de situaciones, profesión sanitaria y adición a una de las mayores causas de morbimortalidad, presenta una aparente contradicción, que precisaría la realización de estudios en profundidad.
Aunque se han publicado diversos trabajos que valoran la prevalencia y características del tabaquismo en profesionales sanitarios5-16, son escasos los que, además, investigan actitudes y opiniones relacionadas con el mismo17, y de modo expreso en atención primaria. Por otro lado, la existencia de una ley que regula el consumo de tabaco en lugares públicos18 y las medidas ampliamente restrictivas planteadas en algunos países han sido objeto de polémica, que también ha tenido su repercusión en el ámbito sanitario y en nuestro país.
Por estos motivos, nos planteamos un trabajo que investigara los hábitos, conocimientos, actitudes y opiniones de los trabajadores de atención primaria de nuestra área de salud en relación con el consumo de tabaco, con la legislación que lo regula y con aspectos relacionados con los recursos destinados a su abandono.
En una publicación previa19 se han presentado resultados relacionados con hábitos y conocimientos; en ella se demuestra una mayor prevalencia de tabaquismo diario en mujeres y personal de enfermería (43,9%), que en médicos (32,7%), habiendo intentado dejar de fumar en alguna ocasión casi dos tercios de los fumadores. Afirmaban practicar el consejo habitual en consulta referente al tabaquismo un 82,3% de los profesionales, sobre todo médicos y no fumadores, y conocer la ley que regula el consumo de tabaco entre un 52% (otras profesiones), 69,35% (personal de enfermería) y un 75,7% (personal médico). Finalmente la posibilidad de realizar programas de intervención sobre tabaquismo dirigidos a personal sanitario era contemplada favorablemente por un 91% de los encuestados19.
En este trabajo dedicamos especial atención a actitudes y opiniones, y analizamos su posible relación con diversas variables, fundamentalmente con la profesión y el propio tabaquismo.
Material y métodos
Se planteó un estudio descriptivo transversal mediante cuestionario dirigido a todo el personal de atención primaria del Área Sanitaria (AS) de Guadalajara (toda la provincia constituye una sola área de salud, con unos 145.000 habitantes, y estaba atendida por 25 equipos de atención primaria); tras prueba piloto local y validación formal, se distribuyó personalmente o por correo, en el primer trimestre de 1995, a todos los centros de salud del AS, así como al Servicio Normal de Urgencias. El colectivo constaba de un total de 361 personas (53,7% eran médicos, 33%, ATS/DUE y un 13,3% pertenecían al resto de profesiones).
El cuestionario diseñado, con un total de 42 preguntas con respuestas cerradas en su mayor parte, incluyendo respuestas con gradación en escala de Lickert, recogía de modo expreso: a) datos sociodemográficos; b) hábito tabáquico (no fumador, ex fumador, fumador ocasional y fumador habitual) y características del mismo; c) conocimientos de los encuestados acerca de algunos aspectos del tabaquismo y de la ley que regula el consumo de tabaco, y d) actitudes y opiniones respecto al consumo de tabaco y sus limitaciones. En el presente trabajo analizamos preguntas correspondientes a los últimos bloques y expresamente las recogidas en la tabla 1.
En relación con el tabaquismo, se establecieron las siguientes categorías, de acuerdo con la apreciación de cada encuestado, adaptadas a los criterios empleados en la Encuesta Nacional de Salud20:
No fumador: persona que nunca ha fumado.
Ex fumador: persona que no fuma en la actualidad, pero que antes lo hacía de forma habitual.
Fumador habitual: persona que consume cigarrillos, cigarros o pipa de forma diaria.
Fumador ocasional: persona que consume tabaco en cualquiera de las formas expresadas con frecuencia no diaria.
Se han analizado los resultados en función de edad (menores y mayores de 35 años), sexo, estado civil, profesión (personal médico, de enfermería y otros), medio (rural o urbano a partir de 10.000 habitantes) y tabaquismo. A efectos de opiniones y actitudes, hemos realizado 2 agrupaciones: fumadores habituales actuales, y no fumadores habituales (nunca fumadores, fumadores ocasionales y ex fumadores).
El análisis estadístico de los datos se efectuó mediante el test de homogeneidad (comparación de proporciones y de medias) y la prueba de ji-cuadrado, fijándose el nivel de significación mínimo para p<0,05.
Resultados
De un total de 361 trabajadores de atención primaria se recogieron 311 cuestionarios válidos, lo que supone una respuesta global del 86,1%; al ser un cuestionario anónimo, no se han realizado controles individuales sobre las pérdidas. En la tabla 2 se observan los porcentajes de respuesta de los estratos analizados y en la tabla 3 las características de los participantes. Hubo un escaso número de respuestas en blanco que no se han considerado en los cálculos.
La opinión respecto a la ley que regula el consumo de tabaco en determinados lugares es mayoritariamente favorable, tanto entre fumadores como entre no fumadores y en los diversos estratos analizados (al 90,7% del total les parece bien dicha ley); en cambio, en cuanto a las posibilidades de ampliación de dicha ley, las opiniones están más repartidas, tal como se ve reflejado en la tabla 4. (Un escaso número de profesionales no han contestado a la pregunta.)
Aunque a la mayoría les parece bien la ley, son más partidarios de ampliar la prohibición los no fumadores que los fumadores (p<0,001), y este aspecto es el que condiciona las diferencias entre el personal sanitario y no sanitario (p<0,001) y entre el personal médico y de enfermería (p<0,05).
La referida opinión se confirma al responder un 91,3% de los no fumadores que son partidarios de declarar los centros sanitarios totalmente libres de tabaco, frente a un 48,2% de los fumadores (p<0,001). Ninguna otra agrupación presentaba diferencias significativas en esta pregunta.
Frente a la posibilidad de dar prioridad asistencial a los no fumadores, vemos en las figuras 1 y 2 cómo se produce un desplazamiento de opinión desfavorable en función del hábito tabáquico (p<0,001) y de la profesión (p <0,01). En este caso, es de destacar que hasta a un 37,5% de los médicos y a un 19,5% de las enfermeras les parece bien o muy bien que se dé prioridad a los no fumadores. Una vez más sexo, estado civil o lugar de ejercicio no influyen en la opinión.
En la tabla 5 vemos cómo hasta un 44,4% de los encuestados piensa que realmente no se desea por parte del Estado que descienda el consumo de tabaco; si consideramos el tabaquismo de los encuestados, sólo un 9,4% de los fumadores y un 14,1% de los no fumadores piensa que el Estado desea totalmente o bastante que se fume menos. No existen diferencias en función de otros estratos analizados. Por su parte, una amplia mayoría (tabla 5) es partidaria de que se destinen parte de las tasas procedentes del tabaco a la realización de actividades preventivas en salud, sin diferencias entre los grupos.
En la tabla 6 vemos la opinión referida a la utilidad de iniciar la aplicación de técnicas de deshabituación para usuarios en los centros de salud: más del 85% piensa que es útil o muy útil iniciar estas técnicas, siendo bastante diferente (p<0,01) la opinión en el caso de comparación entre el medio urbano (60,7% lo consideran muy útil) y el rural (44,9%). También las personas solteras ven más favorablemente esta posibilidad que las casadas (p<0,05). La comparación en función de tabaquismo, sexo o profesión no ofrece diferencias en lo que atañe a esta pregunta.
Discusión
El amplio porcentaje de respuestas obtenidas (superior al 85%) concede a los datos logrados una representatividad aceptable, oscilando aquél en otros estudios en un 45-97%5,6,16.
Aunque no es posible comprobarlo, debemos presuponer, en función del anonimato de la encuesta y de las características de la población analizada, que las respuestas tienen un cierto grado de veracidad; en contra de ésta podrían influir las dudas que nos debe plantear cualquier encuesta sobre opinión, el sesgo de conveniencia que en un profesional sanitario puede producirse y la evidencia de «opción más favorable» que presuponen algunas preguntas.
Aunque no se realizaron pruebas de validación, es probable que las mismas no hubieran sido capaces de cuantificar el sesgo individual, en función de factores subjetivos y condicionados por el propio hábito tabáquico; si bien las preguntas más comprometidas fueron planteadas en la parte final de la encuesta es inevitable valorar el compromiso personal o «moral» de algunas preguntas. También, dentro de un mismo equipo, podrían producirse «contaminaciones», de difícil objetivación, entre diversos profesionales, al cumplimentar el cuestionario.
Si aceptamos dicha veracidad, la mayoría de profesionales tienen conciencia de aconsejar habitualmente en consulta frente al tabaquismo, si bien es difícil cuantificar y verificar ese hábito, y más aún la calidad de dicha intervención. Aunque la eficacia del consejo en consulta es indudable21-24, así como su coste/efectividad, no suelen ser tan altos los porcentajes de consejo sistemático, salvo en caso de patología12,25.
De modo mayoritario, se está de acuerdo con el contenido de la ley que restringe el consumo de tabaco y, en general, se piensa que se puede dejar como está, aunque el tabaquismo marca una vez más las diferencias; así piensan también porcentajes importantes tanto de la población como de profesionales de la salud, que abogan por la existencia de prohibiciones sobre el consumo de tabaco, según otros estudios9,16,26-28. También en el resto de Europa, y ya con unos años de anticipación, existía un importante acuerdo con la posible prohibición del consumo de tabaco en determinados lugares, inclusive cafeterías29.
Sin embargo, la prohibición total del tabaquismo en los centros sanitarios, lógicamente, no es del agrado de los fumadores, tal y como sucede en otros estudios9,28,30, ya que verían totalmente limitada su opción al consumo ocasional del tabaco en su lugar de trabajo. Probablemente, como rezan algunas campañas publicitarias, prefieren llegar a acuerdos sobre consumo, que aceptar prohibiciones que rozan, en su opinión, el límite de la libertad individual.
Esta era también en años anteriores la opinión mayoritaria en un estudio hospitalario de Sáiz Sáez17, en la que la mejor opción considerada era permitir el tabaco en áreas restringidas frente a la prohibición absoluta del consumo en centros sanitarios. En la actualidad podrían cambiar las opiniones, dados los mayores conocimientos sobre los efectos del tabaco y las tendencias más restrictivas. Así las recomendaciones sobre política del tabaco de la Oficina Regional para Europa de la OMS incluían «no fumar en establecimientos sanitarios, oficinas de la Administración Pública, reuniones de asociaciones profesionales, y que las personas que trabajan en el ámbito sanitario no deberían fumar en público». Asimismo recomendaban la promulgación de leyes para proteger la salud de los no fumadores y conseguir que sólo se permita fumar en zonas designadas al efecto1.
No obstante, entre los trabajadores de atención primaria del AS parecen existir serias dudas de que el Estado desee realmente que se fume menos, en función de los resultados de nuestra encuesta; al menos, en el fondo, deben suponerse razones económicas que hacen apetecible al Estado la persistencia del consumo de tabaco: ingresos por tasas, puestos de trabajo desde el cultivo hasta la comercialización, subvenciones de la Europa comunitaria, etc. No debemos obviar el hecho de que la Comunidad Europea destinaba hace escasos años 5 millones de libras anuales a la lucha contra el tabaco y 740 millones a ayudas para su cultivo31,32. E igualmente es sorprendente que parte de estos fondos se destinen a exportar tabaco a otros países, incluidos los del denominado Tercer Mundo. Esta actitud equívoca puede manifestarse asimismo en las restricciones publicitarias, a veces más aparentes que reales, y que las propias compañías se encargan de «vulnerar» sin caer en la ilegalidad31.
El destino de las tasas del tabaco a actividades preventivas es una recomendación que en su día efectuó también la Oficina Regional Europea de la OMS1; este hecho es altamente recomendado por la mayoría de nuestros encuestados; creemos que no podía ser de otra manera, como así ha sucedido en otros estudios26, dado que el beneficio parece evidente a los profesionales de la salud; por otro lado, la respuesta implica un escaso compromiso para éstos, sean fumadores o no, por lo que no plantea problemas personales.
En los últimos años se ha desencadenado la polémica en relación con la opción de que los pacientes no fumadores tuvieran preferencia a la hora de recibir determinados cuidados sanitarios. En el fondo está el hecho de que un fumador, por el hecho de serlo, consume más servicios sanitarios que podrían ahorrarse y emplearse en otros procesos. Se ha publicado33 que cada paquete de cigarrillos costaba a la Administración americana 2,59 dólares en 1990, además del coste del absentismo laboral cifrado en 47.000 millones de dólares. El aspecto perverso de la cuestión es que los fumadores, en cambio, tienen posibilidades de vivir menos y consumir menos servicios sanitarios y pensiones que los no fumadores. Estos conceptos llevarían a una espiral restrictiva y fiscalizadora de los hábitos de la población que creemos debe evitarse.
En este sentido los trabajadores de atención primaria de nuestra AS se manifiestan mayoritariamente partidarios de no efectuar discriminaciones, aunque un porcentaje no despreciable lo considera una opción buena o muy buena (30,1% del total); esta opinión se da, por supuesto, sobre todo en los no fumadores (al 43,5% de éstos les parece bien esta prioridad), lo cual no deja de ser una actitud bastante inesperada. Del mismo modo vemos cómo el 37,5% del personal médico considera bien o muy bien esta posibilidad.
La actitud respecto a la colaboración en el abandono del tabaquismo nos parece aceptable. Por un lado, según datos previos19, un 25,5% había conseguido abandonar el hábito tabáquico y son ex fumadores (la mayor parte sin ningún tipo de ayuda); pero, por otro, alrededor del 90% del total son partidarios de reslizar programas de intervención sobre el tabaquismo en el AS, tanto con usuarios como con sanitarios y les parece útil iniciar técnicas de deshabituación en los centros. Creemos que dicha intervención debe incluir tanto técnicas de modificación de conducta, con sus diversos grados de intervención, como conocimiento y uso, adecuadamente indicado y protocolizado, de diversas formas sustitutivas de nicotina cuya eficacia está demostrada34,35.
Con esta finalidad, la Conferencia de la Oficina Regional Europea sobre el Tabaquismo, en su estrategia n.º 5, proponía que se debía «asegurar una amplia disponibilidad de ayuda para aquellos fumadores que deseen dejar el tabaco»1. En nuestro país ya existen diversas iniciativas oficiales para colaborar en la formación, aplicación de técnicas de deshabituación26,36 y algunas campañas de incentivación, dentro de programas de amplia difusión europea. La efectividad de la intervención y la posibilidad de mejorar los resultados asociando al consejo protocolizado (ineludible en atención primaria) la terapia sustitutiva ocasionalmente, hace que estas opciones deban ser consideradas26,37.
Como conclusión, creemos que existe un amplio consenso en limitar el consumo de tabaco, en emplear recursos en actividades para su control y prevención y una clara actitud crítica frente a determinadas políticas estatales; en cualquier caso, parece que es el propio consumo de tabaco el factor que más condiciona las opiniones y actitudes referentes a las posibles medidas restrictivas referentes al tabaquismo.
Agradecimiento
A todo el personal de los centros que han participado en el estudio y lo ha hecho posible: Alcolea, Atienza, Azuqueca, Balconcillo, Brihuega, Cervantes, El Casar, Checa, Cifuentes, Cogolludo, Galve, Guadalajara Sur, Guadalajara Periférico, Hiendelaencina, Horche, Jadraque, Maranchón, Molina, Mondéjar, Pastrana, El Pobo, Sacedón, Sigüenza, Villanueva de Alcorón, Yunquera y Servicio Normal de Urgencias.
