Objetivos. Analizar los factores propios del paciente, proveedor y proceso relacionados con el control de la glucemia en la diabetes mellitus (DM) tipo 2.
Diseño. Estudio retrospectivo, observacional.
Emplazamiento. Centro de salud semirrural.
Pacientes y otros participantes. Ciento sesenta y dos pacientes, total de la muestra seleccionada de forma aleatoria del listado del Programa de la Diabetes Mellitus. Se han excluido 32 pacientes que no reunían los criterios de inclusión del estudio.
Mediciones y resultados. Se midieron el cumplimiento de las diferentes normas técnicas mínimas, así como otras variables relacionadas con el paciente (sexo, edad, IMC, año de diagnóstico), formación del facultativo, control de la glucemia mediante el valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) definiendo control bueno y aceptable como HbA1c menor del 7,6% y control malo HbA1c igual o mayor del 7,6%. Había una correlación muy significativa entre el año de diagnóstico de la DM tipo 2 y la HbA1c (r=0,34). Los pacientes que presentaban las complicaciones tardías de la DM también tenían cifras de HbA1c más elevadas. Durante los cinco primeros años de evolución de la enfermedad había una correlación bastante significativa (p=0,034) entre los niveles de cumplimentación de NTM global y el resultado HbA1c.
Conclusiones. La variable más relacionada con el grado de control metabólico era la duración de la enfermedad. La mejora del cumplimiento del proceso en los primeros años del diagnóstico de la diabetes favorece el control metabólico del paciente.
Objectives. To analyse factors characteristic of the patient, supplier and process relating to Glucaemia control in type-2 Diabetes Mellitus (DM).
Design. A retrospective, observational study.
Setting. Semi-rural Health Centre.
Patients and other participants. 162 patients, the whole of the sample selected at random from the list of the DM programme. 32 patients who did not meet the study's inclusion criteria were excluded.
Measurements and results. Compliance with the different technical standards, with other variables relating to the patient (sex, age, BMI, year of diagnosis) and with doctor's training were measured. Also recorded was Glucaemia control through the Glycosilate Haemoglobin (HbA1c)level, with good and acceptable control defined as HbA1c less than 7.6%, and poor HbA1c control the same as or over 7.6%. There was highly significant correlation between the year of diagnosis of type-2 DM and HbA1c (r = 0.34). Patients with late DM complications also had higher HbA1c levels. In the disease's first five years of evolution, there was quite significant correlation (p = 0.034) between overall compliance with different technical standards and the HbA1c level.
Conclusions. The variable most closely related to the level of metabolic control was the duration of the disease. The improvement in compliance with procedures in the first years of Diabetes diagnosis favours the patient's metabolic control.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de prevalencia elevada1 en la población (2,0-6,0%) y que produce una morbimortalidad considerable, por ello es el cuarto problema de salud al que se le destinan más recursos. También se conoce que el control de la glucemia permite disminuir en parte sus importantes complicaciones tardías y los gastos generados por éstas. Las actividades asistenciales destinadas a dicho control pueden ser objeto de mejora del nivel de salud y de incremento de la satisfacción de los pacientes, por lo que puede entrar en el concepto de la calidad asistencial2 favoreciendo la necesidad de mejorar la eficiencia de los recursos disponibles. Los criterios2 utilizados para medir la calidad están constituidos por los datos de estructura, proceso, resultados o una combinación de ellos. En los criterios de proceso o calidad científico-técnica3, sólo serían válidos aquellos sobre los que hubiese evidencia científica de su contribución a la solución o control del problema de salud. Los criterios de resultado son más atractivos, pero hay que tener dos precauciones respecto a su validez: a) asegurarnos que son aspectos sobre los que influye la actividad realizada, es decir el proceso, y b) evitar los factores de confusión que puedan estar relacionados con el resultado, como son algunos aspectos inherentes a la clínica de la enfermedad, que influyen por sí solos en el resultado, con independencia de que hagamos mejor o peor las cosas, como, por ejemplo, edad, comorbilidad, etc., las cuales también tenemos que analizar al medir la calidad en función de criterios de resultado.
En relación al proceso asistencial, la introducción de la cartera de servicios por parte del INSALUD4, explicitada en el contrato programa de las gerencias con los equipos de atención primaria, conlleva la evaluación anual de coberturas y proceso a través de las «normas técnicas mínimas» (NTM). En los últimos años, se han publicado diversos trabajos5-7 en los que se manifiestan dudas de que la evaluación del proceso asistencial sea suficiente para garantizar una adecuada atención, en este caso a nuestros pacientes diabéticos con los criterios actualmente empleados. Atención que ha de perseguir un control metabólico óptimo para disminuir y/o retrasar las metacomplicaciones de la DM causantes de la morbimortalidad en la población. A veces parece que nuestro objetivo de trabajo ha cambiado, en el sentido de que nos preocupa más si cumplimos las NTM (por las que van a medir nuestra labor) que el buen control de nuestros pacientes8.
El objetivo principal del estudio es valorar la relación entre la cumplimentación de las NTM incluidas en el servicio de atención a diabéticos de la cartera de servicios del INSALUD y el grado de control metabólico de la DM tipo 2, y como objetivos secundarios conocer qué variables clínicas del paciente y de los profesionales sanitarios están asociadas al citado resultado.
Material y métodos
Estudio observacional, transversal. La población, objeto de estudio, fue los diabéticos tipo 2 incluidos en el programa de DM correspondiente a 4 consultas de medicina de familia del Centro de Salud de Cehegín, que atiende a 6.614 habitantes mayores de 14 años. La prevalencia de la diabetes era 418 pacientes (6,3%). Del listado de pacientes del programa se seleccionó de forma aleatoria (uno de cada 3 pacientes) una muestra de 162 diabéticos para una proporción o frecuencia del 50% con un nivel de confianza del 95%, beta del 0,20 y una precisión en torno al 6%. Se han excluido 32 pacientes (19,8%) del estudio: 20 diabéticos (12,4%) por no disponer de una determinación de la HbA1c, 4 pacientes (2,4%) porque eran diabéticos tipo 1; 3 (1,9%) no habían acudido a ningún control en el último año, 3 (1,9%) estaban mal clasificados ya que sólo tenían intolerancia a los hidratos de carbono; uno (0,6%) estaba mal registrado en el libro de morbilidad y finalmente otro (0,6%) presentaba una DM secundaria.
La fuente de datos fue la información disponible en la historia clínica. Las variables analizadas eran las definidas como NTM en el manual de valoración del INSALUD4 de la cartera de servicios del campo de atención primaria, que miden el grado de cumplimiento de las actividades previstas en el programa. Se evaluaron las siguientes 10 NTM: 1. Criterios diagnósticos. 2. Antecedentes. 3. Valoración. 4. Anamnesis. 5. Exploración física. 6. Analítica anual. 7. Fondo de ojo. 8. ECG informado. 9. Control periódico. 10. Consejos médicos higiénico-dietéticos. Al mismo tiempo se recogieron las variables que pueden influir en el resultado como son edad, sexo, IMC, presencia de comorbilidad (dislipemias, HTA, hepatopatía, tabaquismo, etc.) o si presentaba alguna causa de diabetes secundaria para excluirlo del estudio. Se ha utilizado la hemoglobina (HbA1c) glucosilada para medir el control de la glucemia. Se han utilizado los criterios del European NIDDM Policy Group9,10 de 1993 que clasifican los niveles de HbA1c (%) para valorar el control de la DM en: bueno, HbA1c<6,5%; aceptable, 6,5-7,5%, y deficiente, >7,5%. Para el análisis de los datos esta clasificación se ha hecho dicotómica: control bueno-aceptable (HbA1c<7,6%) y mal control (HbA1c>=7,6%). Por último se recogieron otras causas más frecuentes del mal control de la DM como el consumo de fármacos: bloqueadores beta, diuréticos tiazídicos y furosemida, antiasmáticos y broncodilatadores, algunos antimicrobianos (rifampicina, cotrimoxazol); corticoides, anticonceptivos orales, analgésicos a dosis altas, etc.
Para el cálculo estadístico se empleó el programa SPSS- Windows Versión 6.0. Se ha utilizado la prueba de ji-cuadrado de Pearson para valorar la relación de 2 variables cualitativas. El análisis de la variancia, las pruebas no paramétricas de Kruskal-Wallis y de Mann-Whitney para comparar variables cuantitativas y cualitativas y, por último, la correlación de Pearson para 2 variables cuantitativas. El porcentaje de cumplimiento de cada una de las NTM y el valor de la NTM total se calculó mediante la suma de las puntuaciones de todas las NTM y dividido por el número de éstas. La media del cumplimiento global de las NTM se calcula dividiendo la suma de los porcentajes de cada historia clínica por el número de historias clínicas evaluadas.
Resultados
La muestra analizada de 130 pacientes diabéticos tipo 2 tenía una edad media de 66,6 años (DE, 9,7), de los que 49 eran varones (37,7%) y 82 mujeres (62,3%). Habían transcurrido 9,4 (DE, 8,4) años desde su diagnóstico. La media del índice de masa corporal (IMC) era de 29,3 (DE, 4,0). El control de los valores de glucemia era bueno en 41 pacientes (31,5%), aceptable en 35 (26,9%). Ambos grupos suman 76 pacientes (58,5%) y el grupo de mal control 54 (41,5%). Las complicaciones de la DM sólo se recogían en 78 de los 130 pacientes (60%), de los que 18 (23,1%) presentaban afectación macrovascular; 12 (15,4%) de tipo microvascular, 2 (2,6%) afectación neurológica y 5 (6,4%) afectación micromacrovascular; 41/78 diabéticos tipo 2 (52,6%) todavía no las habían desarrollado.
La comorbilidad de los diabéticos tipo 2 era frecuente, ya que de 128 pacientes 80 presentaban hipertensión arterial esencial (63,5%, 54,1-71,0%); 52 eran obesos (IMC>=30) (41,6%, 50,2-33,0%); 33 dislipemia (25,8%, 18,2-33,4%); 7 tabaquismo (5,5%, 1,6-9,4%); 4 cardiopatía crónica (3,1%, 1,0-6,1%); 3 EPOC (2,3%, 0,0-4,9%); 3 hepatopatía crónica (2,3%, 0,0-4,9%); 2 abuso de alcohol (1,6%, 0,0-3,8%); 24 (18,8%, 12,0-25,6%) tenían 2 o más patologías asociadas a la diabetes. De 123 diabéticos tipo 2, 23 pacientes (19,5%, 12,5-26,5%) tomaban fármacos que podían incrementar las cifras de glucemia (fig. 1).
No había relación entre el sexo del diabético y el nivel de control de la hemoglobina, medido por la HbA1c (tabla 1). No se ha observado ninguna relación significativa entre la comorbilidad del paciente y el control metabólico. Del mismo modo, tampoco estaban peor controlados los pacientes que tomaban fármacos que podrían alterarlo. No existía relación significativa (tabla 1) entre los valores de IMC (normopeso, sobrepeso y obesidad) y el control de la hemoglobina glicada. Tampoco había correlación entre la edad del diabético y la HbA1c (r=0,054; p=0,54). Pero la correlación entre el año de diagnóstico de la DM tipo 2 y la HbA1c (r=0,34) era muy significativa (p<0,0001).
En la figura 2 se observa cómo los pacientes que tenían registradas las complicaciones tardías de la DM presentaban los valores de HbA1c más elevados.
En relación con las características del facultativo (tabla 2) los médicos de familia números 3 y 4 tienen una formación posgrado específica tipo MIR, pero sólo el 4 consigue controlar mejor la glucemia de sus pacientes y su porcentaje de cumplimiento de NTM es mayor. Las diferencias observadas (tabla 2) entre el número 4 y los demás facultativos eran significativas.
Respecto al proceso asistencial, medido por el grado de cumplimentación de las NTM, se ha separado la información según la duración de la enfermedad en 2 grupos de 63 casos. En el primer grupo, comprendido en 1-5 años de evolución, se observaba una correlación negativa bastante significativa (r=0,35; p=0,0034) entre las 2 variables cuantitativas NTM global y HbA1c. De las 10 NTM individuales estudiadas (tabla 3), sólo la cumplimentación deficiente de las NTM4: anamnesis; NTM5: exploración física; NTM7: fondo de ojo, y NTM9: control periódico estaban asociados de forma significativa a los malos controles de HbA1c. En el segundo grupo formado por diabéticos con 6 o más años de evolución de la enfermedad, no había una correlación significativa entre la cumplimentación de la NTM global y la HbA1c (r=-0,034; p=0,4).
Discusión
En relación a los factores del paciente, el control de la glucemia no se altera significativamente por el sexo, edad, comorbilidad e IMC, aunque es más favorable en varones y en los obesos de ambos sexos. Esto último nos llama la atención puesto que lo aceptado es que la normalización del peso mejora el control glucémico, debido a la mayor resistencia a la insulina en los tejidos periféricos y la hiperinsulinemia1 que presentan los obesos en comparación con los normopesos. Por otra parte, en las conclusiones recientemente conocidas del United Kingdom Prospective Diabetes Study11 (UKPDS), se observó una ganancia de peso al comienzo del estudio, tendiendo después a estabilizarse, siendo la misma por término medio de 2,9 kg en el grupo de tratamiento con insulina y de 2,0 para el grupo de terapia convencional.
Un 20% de los pacientes con DM tipo 2 incluido tomaban fármacos potencialmente descompensadores del control, pero esto no justifica por sí mismo el porcentaje de diabéticos mal controlados.
En general, es sabido que las complicaciones tardías de la DM tipo 2 están relacionadas con la duración de la enfermedad y su grado de control, existiendo una relación lineal entre el nivel de la HbA1c y las metacomplicaciones12, aunque se ha constatado que éstas pueden estar presentes hasta en un 50% de los diabéticos tipo 2 recién diagnosticados, motivo por el que la Asociación Americana de Diabetes13 en 1997 ha modificado los criterios diagnósticos de la enfermedad. La duración del proceso morboso, años desde el diagnóstico, es la variable analizada más importante y que más se relaciona con un resultado deficiente en la determinación de la HbA1c6. Esto puede explicarse por los fracasos terapéuticos y de funcionamiento pancreático. En el ya mencionado estudio UKPDS se concluye que la diabetes tipo 2 es una alteración progresiva, cualquiera que sea el modo de tratamiento que se emplee, debido a un agotamiento de la célula beta de los islotes pancreáticos14. Además, un 44% de los pacientes, en los primeros 6 años, tuvieron que pasar a terapias combinadas de antidiabéticos orales y/o insulina, ascendiendo al 80% a los 15 años.
En cuanto a los proveedores, no había diferencias entre los facultativos en la consecución de resultados y proceso, excepto en el descrito como número 4, que podría deberse a las características de la consulta médica; su consulta tiene respecto al promedio del centro de salud una menor presión asistencial, una media mayor de minutos por paciente, más consultas programadas y menor cupo (la mitad aproximadamente que el resto). Esto nos hace pensar que en los resultados puede influir más una consulta de calidad para el profesional que la mera cumplimentación del proceso, aspecto que merece ser más estudiado, teniendo en cuenta además que sólo hemos encontrado relación significativa entre los datos de proceso y resultado para los primeros años de evolución de la diabetes. Para que las empresas de servicios, como las que ofrecen servicios de AP, presten una atención de calidad es muy importante que exista un compromiso directivo y de la organización en general, para mejorar la calidad de vida de los profesionales que la forman. No hay que olvidar el hecho que las personas tienden a dar calidad al cliente en el mismo grado en que perciben que son tratadas por la organización en la que trabajan15.
Durante los primeros años del diagnóstico de la enfermedad, el control metabólico se encuentra influido significativamente por el cumplimiento de las NTM, ya que el deterioro pancreático es menor en el paciente DM tipo 2 por lo que las actividades realizadas por el personal médico (exploración física, pruebas complementarias) y de enfermería (control periódico, educación del diabético, etc.) favorecen su control, pero posteriormente el proceso influiría poco sobre el resultado debido a la insuficiencia progresiva de la enfermedad. Coincidiendo esta última observación con los trabajos publicados por otros autores5-7, en los que no se aprecia una relación consistente entre proceso y resultado. A pesar de todo, todavía puede obtenerse, en la consulta de AP, un beneficio adicional en el seguimiento del paciente con DM tipo 2 de larga duración por el control simultáneo de otros factores de riesgo, ya que es frecuente la presencia de una importante comorbilidad asociada16.
El proceso asistencial3 tiene muchas facetas que se relacionan con las actividades que se realizan con el paciente. Una de ellas es la faceta interpersonal o de relación médico-enfermo y otra la técnica. El análisis del proceso considerando sólo una faceta, el cumplimiento de las NTM, ofrece una visión limitada de la actividad realizada en la consulta. Los indicadores recogidos en las NTM del servicio de atención al paciente diabético ofrecen dudas acerca de su fiabilidad y validez6. Algunos indicadores son ambiguos y confunden a los evaluadores, por ejemplo ECG realizado y registrado ¿en qué lugar de la historia clínica?, y ¿qué información se debería dar como aceptable?; ¿son todas estas opciones válidas? (N, normal, ritmo sinusal, etc.). Es posible que el registro de las actividades realizadas con el servicio no se corresponda fielmente con el proceso realizado, unas veces puede haber un subregistro y en otras podría registrarse en exceso para «mejorar» nuestro producto y complacer las expectativas de los evaluadores.
Concluimos que la duración de la enfermedad del diabético tipo 2 influye en el control de la glucemia y que la cumplimentación de las NTM del proceso favorece el control en las primeras etapas de la enfermedad. Es necesario incluir en la evaluación indicadores de resultados y «buenos» indicadores del proceso, modificando las actuales NTM.
