Introducción
La necesidad de información actualizada de los profesionales sanitarios de atención primaria (AP) en España es una realidad que este colectivo ha manifestado en múltiples ocasiones. También lo es las dificultades con que se encuentran a la hora de acceder a esta información. En un interesante trabajo de Agustí Oliver1, publicado en Atención Primaria (1996), su autor plantea "el problema que representaba la falta de medios de búsqueda bibliográfica accesible y los escasos conocimientos de su existencia y/o utilización, bibliotecas alejadas del lugar de trabajo del personal, etc.". Uno de los múltiples datos que aportaba este estudio, realizado en el área 13 de la Comunidad Valenciana, era que un 40% de los encuestados manifestaba como la forma más frecuente de conseguir información para uso profesional la utilización de revistas especializadas, y más adelante señalaba que el 71% del personal encuestado refería no disponer de biblioteca. Otro trabajo muy significativo de Martínez et al publicado en 1996 determinaba las necesidades en formación continuada de los profesionales sanitarios que trabajaban en AP en la región de Murcia y las fuentes de aprendizaje más utilizadas, así como las «barreras» que obstaculizan esta formación2.
Creemos que en la actualidad existen sistemas tecnológicos que pueden solucionar en gran medida esta situación, junto con un importante recurso humano, integrado por los profesionales bibliotecarios-documentalistas especializados en ciencias de la salud. Unidos ambos recursos, en otros países se ha conseguido eliminar las barreras y obstáculos que dificultaban a estos profesionales su actualización y satisfacer sus necesidades en materia de información.
El acceso a la información entre los profesionales de atención primaria en España
La queja que manifiestan estos profesionales de las Comunidades de Valencia y de Murcia podría extrapolarse a otras de España. En el estudio realizado por el Grupo de Investigación en Bibliotecas de Ciencias de la Salud, cuyo investigador principal es Pablo Lázaro, «Las bibliotecas de ciencias de la salud en España: situación actual y propuesta de futuro», se identificaron 716 centros sanitarios y se verificó si tenían o no biblioteca, entendiendo ésta como «toda colección organizada de libros y publicaciones periódicas en ciencias de la salud, con al menos una persona que facilite a los usuarios la utilización de estos documentos en una área física establecida para ello»; se verificó que existían 400 bibliotecas. El trabajo identificó que un 53% de las bibliotecas estudiadas pertenecen a hospitales, el 23% a centros de gestión y administración, un 2% a centros de investigación, el 7% a escuelas de salud pública, un 6,8% a facultades de medicina y odontología y el 12% a escuelas de enfermería y fisioterapia. No se mencionan bibliotecas pertenecientes a centros de salud3.
En los últimos años el concepto «medicina basada en la evidencia» (MBE) se ha extendido a todas las especialidades médicas, incluyendo lógicamente al área de medicina familiar y comunitaria. Es bien sabido que este concepto definido en el thesaurus de MEDLINE como «el proceso de recopilación sistemática, y utilización de los hallazgos actualizados de la investigación, para la toma de decisiones clínicas», es en realidad una práctica que se ha venido realizando por todos aquellos facultativos que buscaban en las publicaciones nuevas pruebas o evidencias que mejoraran la calidad de atención de sus pacientes. Lo que algunos han venido en denominar el «nuevo paradigma» es sin embargo la aportación de una nueva forma de entender el uso de la información, que consiste en un proceso de recopilación, análisis y síntesis de los estudios de investigación referidos a un tópico en concreto, y que representarían el conocimiento comprobado.
Pero si, como señalábamos en líneas anteriores, los especialistas en atención primaria en España se encuentran ante serias dificultades de acceder a esa información, cada vez más evidentemente señalada como necesaria para la puesta al día y mejora de sus actuaciones, es imprescindible buscar alternativas que ofrezcan a estos profesionales los recursos de información que precisan.
A. Oliver, en su artículo citado, aporta una solución consistente en establecer «una buena biblioteca de área» que actuase de referencia. Sin duda que esto sería un logro importantísimo, pero para acceder a la información que permita mantener actualizados los conocimientos de los profesionales especialistas en atención primaria es preciso tener en cuenta una serie de factores:
Factores que inciden en la búsqueda y recuperación de información en atención primaria
Exceso de información. En la actualidad existen varios cientos de bases de datos relacionadas con las ciencias de la salud. Aunque las más utilizadas son MEDLINE, Embase, Health Star, Cancerlit, Índice Médico Español y últimamente la Cochrane Library, que son conocidas por la mayoría de los profesionales sanitarios, hay otras muchas fuentes que, en casos concretos, pueden resultar de enorme interés para el especialista de atención primaria. Especialmente dirigidas a esta área podríamos citar: Core Curriculum in Primary Care, partes I y II, o Physicians' SilverPlatter: Family Practice. Por otra parte, en la actualidad se publican alrededor de 25.000 revistas dedicadas a las ciencias de la salud4. Ninguna biblioteca puede almacenar tal volumen de publicaciones. Es bien cierto que, dentro de una especialidad, el espectro puede reducirse considerablemente; no obstante, siempre habrá un importante volumen de información interesante para el especialista de atención primaria diseminado en multitud de publicaciones.
Calidad de la información. La calidad de la información publicada es un factor esencial en la práctica de la MBE, por lo tanto la búsqueda de artículos pertinentes es un punto clave en la recuperación de información.
Búsqueda y selección de información. La tecnología actual no permite elaborar todavía bases de datos conceptuales. Aunque ya existen programas amigables de fácil utilización por el usuario, para elaborar una acertada estrategia de búsqueda es preciso conocer los lenguajes documentales, el uso del thesaurus y las estructuras de las distintas bases de datos a fin de recuperar los trabajos realmente relevantes.
Aparte de saber elegir el término apropiado dentro del lenguaje controlado de la base de datos en uso (MEDLINE contiene 17.000 términos en su thesaurus), es necesario saber localizar el tipo de trabajo que nos permita la recuperación de artículos relevantes.
Los estudios que de forma más habitual se incluyen en las revisiones sistemáticas son los ensayos clínicos. El rigor científico de los distintos trabajos se puede evaluar según la metodología empleada y aspectos del diseño. De esta forma, los ensayos clínicos son los estudios que mejor podrían garantizar la calidad de un trabajo. Para localizar ensayos clínicos en una base de datos como MEDLINE es preciso elaborar una estrategia de búsqueda que puede ser algo laboriosa, pero que una vez aprendida no presenta ninguna dificultad e incluso puede grabarse en un disquete para ser utilizada en sucesivas búsquedas. Autoras como Cynthia Walker-Diks, Ann McKibbon y Nancy Wilczynski, bibliotecarias de la Universidad de Mac Master en Canadá, quienes colaboran con Brian Haynes, sugieren una serie de estrategias de búsqueda para localizar tipos de estudios relevantes para contestar preguntas sobre etiología, pronóstico o terapia5-7.
Por ejemplo, si recuperamos artículos en los que se mencionan términos como: random-allocation, randomized-controlled-trial, prospective-studies, follow-up-studies, evaluation-studies, clinical trial, double blind, single blind, etc., debidamente combinados con los operadores booleanos pertinentes, conseguiremos trabajos que aportan el suficiente rigor metodológico.
Igualmente, los diferentes grupos que integran la Colaboración Cochrane detallan en su base de datos las diferentes estrategias de búsqueda que emplean en sus revisiones sistemáticas.
Otras instituciones ofrecen en sus páginas web los filtros metodológicos que han elaborado sus bibliotecarios-documentalistas a fin de obtener trabajos relevantes. Así, The Center for Evidence Based-Medicine de Oxford ofrece estrategias de búsqueda para revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, diagnóstico, pronóstico, terapia, etiología, etc. Tanto para software Ovid o SilverPlatter8, lo mismo que la biblioteca del University of Rochester Medical Center para diagnóstico, etiología, metaanálisis, pronóstico y terapia, para Ovid9.
Así pues, los profesionales bibliotecarios-documentalistas en ciencias de la salud trabajan en la actualidad en la difusión del aprendizaje necesario para efectuar adecuadas estrategias de búsqueda que permitan seleccionar la información10.
Acceso a los trabajos originales. Es bien sabido que los resúmenes que se obtienen en las bases de datos, aunque de indudable valor indicativo, no son suficientes. Es preciso recuperar el artículo original completo.
Como antes mencionábamos, hay alrededor de 25.000 revistas de medicina en las que hay dispersos millones de artículos que en un momento dado pueden ser de utilidad para el profesional sanitario, y como también apuntábamos ninguna biblioteca puede albergar esta inmensa colección. Desde el año 1965 existen en Estados Unidos redes de bibliotecas que comparten recursos. En los años ochenta esta práctica se extendió a todo el panorama internacional de forma generalizada en los países más desarrollados, auspiciados por las instituciones oficiales, y en otros menos afortunados gracias a las iniciativas de los profesionales de la información y documentación en ciencias de la salud.
En España, a principios de los años noventa, un grupo de bibliotecarios-documentalistas de ciencias de la salud sentó las bases para lo que hoy día es el C-17, catálogo colectivo que se presenta en CD-ROM y en el que participan bibliotecas de todo el país que ofrecen sus fondos para préstamo interbibliotecario. Hay además un extenso número de catálogos colectivos por comunidades, regiones, instituciones, etc., elaborados con el mismo fin. También en los últimos tiempos la red Internet ha propiciado el intercambio de recursos entre las distintas bibliotecas, en lo que atañe a la difusión de sus fondos. Multitud de bibliotecas, tanto en España como en el resto del mundo, pertenecientes a distintas organizaciones, ofrecen sus catálogos a través de Internet.
Los catálogos son imprescindibles para la localización de la publicación; el siguiente paso es la obtención del documento.
El préstamo interbibliotecario (obtención de fotocopia de artículos) funciona, por definición, entre bibliotecas, de ahí una de las utilidades que supondría la biblioteca de área para especialistas en atención primaria señalada anteriormente, que podría servir como lugar de referencia para éste y otros servicios. Es cierto que algunos números de revistas se pueden obtener a través de Internet, incluso gratis, pero por supuesto no todos los números y no todas las revistas. Algunas publicaciones y ciertos artículos también pueden conseguirse mediante el pago por este servicio directamente al distribuidor o editor, pero tampoco esta posibilidad está generalizada actualmente.
Lugar de trabajo del profesional de atención primaria. El lugar de trabajo del profesional de atención primaria es otro factor fundamental a tener en cuenta. En épocas anteriores sin duda que esta circunstancia influía profundamente en las posibilidades de puesta al día de estos profesionales, alejados físicamente de las bibliotecas y centros de información y documentación. En la actualidad los sistemas electrónicos ofrecen un recurso importantísimo que puede ser de enorme utilidad para ellos. Las tecnologías han hecho posible el acercamiento de cualquier usuario a las fuentes de información desde su lugar de trabajo, por remoto que se encuentre. Durante los últimos 20 años las bibliotecas se han venido preparando para lo que hoy se conoce como «biblioteca virtual», cuyo fin es dar acceso a sus usuarios a toda la información accesible electrónicamente.
Sin embargo, para que esto sea posible, es imprescindible capacitar a los usuarios potenciales para que puedan aprovechar los importantes recursos de información en ciencias de la salud actualmente disponibles, y dotar los lugares de trabajo de los equipos mínimos necesarios.
En cuanto a este último punto, un ordenador personal con acceso a Internet es realmente asequible, y no supone un aumento muy significativo en la dotación de un centro o unidad de salud.
Un sistema posible
En los últimos tiempos se han realizado importantes experiencias en este sentido. Una de ellas, que podría servirnos como referencia, ha sido el programa NetWellness, llevado a cabo en el área de Cincinnati en Estados Unidos, para proporcionar información a los profesionales sanitarios de áreas urbanas y rurales. La transferencia de información se realiza mediante conexiones en red e Internet. El proyecto comprendió la instalación de las herramientas necesarias, distribuyendo 40 puntos de acceso, los convenios entre los distintos centros participantes, el establecimiento de las necesidades de información de los futuros usuarios y el proceso de formación de éstos11.
En nuestra opinión, para atender de una forma eficaz a los profesionales de atención primaria de España, en sus necesidades de información sería necesario tener en cuenta dos aspectos:
1. El adiestramiento de los profesionales sanitarios en la búsqueda y recuperación de la información en sus dos facetas: por una parte, saber utilizar las herramientas necesarias y los diferentes recursos que existen, y por otra, capacitarlos para poder realizar estrategias de búsqueda que les permitan cribar el exceso de información y recuperar sólo aquella que les va a resultar de utilidad.
La enseñanza de los modos de acceso a la información consistiría en el conocimiento de las diferentes herramientas de búsqueda (acceso a Internet con sus correspondientes recursos: correo electrónico, listas de discusión, web de las organizaciones, bases de datos, etc.) así como otros recursos documentales, la existencia de las diferentes fuentes de información a las que puede acudir para satisfacer sus necesidades de conocimiento, recursos de información accesibles, localización de publicaciones, etc., y todo aquello que permitiera a los usuarios un conocimiento preciso de las posibilidades de acceso a la información que actualmente es posible.
Lo anteriormente expuesto se refiere al acceso a la información en general, pero además, y lo que consideramos fundamental para la práctica de la MBE, es imprescindible instruir en la utilización de los diferentes modos y estrategias que permiten realizar una búsqueda lo suficientemente rigurosa para recoger la mejor evidencia con la localización de trabajos relevantes.
Consideramos que para saber utilizar estos medios y conseguir de ellos el máximo de sus potencialidades es preciso un aprendizaje impartido por un experto en información y documentación. En países como Estados Unidos o el Reino Unido funciona la figura del «bibliotecario de circuito» que entrena a los médicos más alejados de los grandes hospitales o a aquéllos en zonas rurales en la utilización de las tecnologías para la búsqueda de información12,13. También en Estados Unidos esta misión se puede realizar en las bibliotecas de centros regionales de mayor envergadura (grandes hospitales o universidades).
2. Por otra parte, creemos muy conveniente que estos usuarios dispongan de una biblioteca de área que funcionara de centro regional de referencia, al que pudieran acceder electrónicamente desde sus distintos lugares de trabajo y que les ofreciera los servicios de información que por sí mismos no pudieran obtener y que fueran necesarios para una total actualización de sus conocimientos, con servicios tales como fondos básicos de revistas, bases de datos, monografías, asesoramiento, obtención de originales (préstamo interbibliotecario centralizado, etc.). Mucha información podría ser remitida a estos profesionales mediante correo electrónico desde la biblioteca de referencia a los diferentes puntos en donde esté ubicado el sanitario, estableciendo contacto fluido y estrecho mediante las tecnologías.
En caso de que existiesen pequeñas bibliotecas distribuidas en el radio de una comunidad, estas bibliotecas, funcionando en red, compartiendo colecciones y recursos, mediante un sistema regulado y establecido de cooperación, y con los profesionales bibliotecarios-documentalistas necesarios, podrían constituir un importante potencial para satisfacer las necesidades de información de los profesionales sanitarios de atención primaria, sin que su lugar de trabajo fuese un obstáculo que les impidiera acceder a la información que necesitan.
