Variabilidad en la medición de la calidad de prescripción por comunidades autónomas

Resumen

Objetivo

Conocer cómo se mide la calidad de la prescripción farmacológica y los indicadores utilizados en las diferentes comunidades autónomas (CC. AA.) del estado español.

Diseño

Estudio descriptivo transversal.

Ámbito

Nacional, en 17 CC. AA. del territorio español durante el período de enero a diciembre de 2007.

Mediciones

Definición y tipos de indicadores de prescripción, unidades de medida.

Resultados

Se ha obtenido información de 16 de las 17 CC. AA. a través de los servicios de salud autonómicos. Todos los servicios de salud han desarrollado un programa de evaluación de la prescripción farmacéutica. El número de indicadores varía entre 3 y 22. Los indicadores de selección son los más utilizados. Nueve de las 16 CC. AA. trabajan con indicadores de utilización y solo el País Vasco y Cantabria introducen indicadores de adecuación terapéutica. La medición se realiza en envases en 9 CC. AA. y en dosis diarias definidas en las 7 restantes. Los indicadores que más se repiten son porcentaje de nuevos fármacos, en 15 CC. AA. (93%), omeprazol frente al total de inhibidores de la bomba de protones, en 13 CC. AA. (81,2%), porcentaje de genéricos en 11 CC. AA. (68,7%) y antinflamatorios de elección en 10 CC. AA. (62%).

Conclusión

Cada servicio de salud autonómico desarrolla un programa de medición de la calidad de prescripción con indicadores propios y existe una gran variabilidad entre las diferentes CC. AA. Es necesaria una política común de calidad de la prestación farmacéutica para favorecer los procesos de benchmarking, comparar resultados, fomentar la investigación y promover la cooperación entre los servicios de salud.

Abstract

Aim

To examine how the different Spanish health regions are evaluating pharmaceutical prescription quality and the type of prescribing indicators used.

Design

Cross-sectional study.

Setting

The 17 Spanish Autonomous Communities during the period from January to December 2007.

Measurements

Definition and type of prescribing indicators, measurement units.

Results

We obtained information from 16 of the 17 CCAA through their health services. All health services had developed quality indicators of drug prescription. The number of indicators varied from 3 to 22 between regions. Most of the regions are using indicators based on adequate selection of drugs. Nine of the 16 CCAA are also including prevalence indicators and only the Basque Country and Cantabria are using indicators based on the quality of the therapeutic process. Nine CCAA use the number of packs as measurement unit and the other seven CCAA measure prescriptions in defined daily doses (ddd). The indicators most frequently used are: percentage of new drugs in 15 CCAA (93%), omeprazole in total IBP drugs in 13 (81.2%), percentage of generic drugs in 11 (68.7%) and selection of NSAID in 10 (62%).

Conclusion

Each regional health service has developed its own set of drug prescription quality indicators. Consequently, there is great variability between regions in the assessment of the quality of drug prescription. Common indicators are needed in order to establish a benchmarking process between regional health services.

Introducción

La prescripción de medicamentos es un acto médico que se repite todos los días en miles de consultas médicas en nuestro país y se utiliza para la prevención y el tratamiento de numerosos procesos clínicos. Una «prescripción razonada» implica la utilización del medicamento más efectivo, con el mínimo riesgo, durante el tiempo necesario, adecuado a las características individuales de cada paciente y con el mínimo coste¹. Es esencial por su repercusión en la obtención de mejores resultados en salud, para disminuir los problemas relacionados con la medicación y para garantizar la eficiencia en la utilización de recursos.

La evaluación de la calidad de la prescripción es especialmente compleja. El análisis de las prescripciones tiene la limitación del desconocimiento de las características del paciente y de la enfermedad que se va a tratar, lo que dificulta poder aseverar la calidad de una prescripción. Las distintas administraciones sanitarias han realizado importantes esfuerzos para desarrollar herramientas que hagan posible la medición de la prescripción desde que en la década de 1990 aparecieran los primeros indicadores de «calidad» de prescripción (ICP). Los ICP de medicamentos² permiten una aproximación a los aspectos cuantitativos y cualitativos³ de la prescripción y aportan información de la selección de principios activos que realizan los prescriptores, de forma individual o agrupada por áreas de salud.

La unidad técnica de medida universalmente aceptada para estudios de utilización de medicamentos es la dosis diaria definida (DDD) y su relación por unidad de tiempo y población es la dosis habitante día (DHD); también se puede utilizar el número de envases que, aunque técnicamente es más simple, tiene una menor precisión debido a la gran variabilidad en las presentaciones existentes en el mercado farmacéutico.

Los ICP permiten detectar un uso excesivo o una infrautilización de un determinado fármaco o grupo terapéutico, el uso de medicamentos con relación beneficio/riesgo desfavorable o la utilización de medicamentos menos costeefectivos en relación con otras alternativas más eficientes^3,4. Aportan información útil para el médico como retroalimentación de su actividad⁵, sirven para la evaluación cualitativa de los procesos asistenciales^6,7 y con frecuencia los gestores sanitarios los utilizan como estrategia de gestión, la que vinculan a incentivación económica o de otra índole.

Desde que finalizó la descentralización de la gestión de las competencias sanitarias en el año 2002, cada comunidad autónoma (C. A.) desarrolla de forma autónoma y en función del nivel de implantación de sus sistemas informáticos de gestión y de registros clínicos, un programa específico para la evaluación de la prescripción, y crean y elaboran unos ICP propios con objetivos prioritarios para su área^8,9.

En este marco de descentralización sanitaria, se echa en falta información global y homogénea de la calidad de prescripción del conjunto del país, información de los sistemas de medición y de los ICP que utilizan las distintas comunidades así como datos comparativos de consumo de medicamentos por C. A. ¿Qué y cuántos ICP utiliza cada C. A. para la evaluación de la prescripción? ¿Qué áreas priorizan? ¿Utilizan un sistema de medición homogéneo para toda la C. A.? ¿Cuál es la finalidad de los resultados? Estas y algunas más son las preguntas a las que nos gustaría dar respuesta, y constituyen el objetivo principal de este trabajo.

Métodos

Estudio descriptivo transversal, de ámbito nacional en 17 CC. AA. del territorio español y durante el período de enero a diciembre de 2007. Análisis comparativo de los ICP utilizados.

Para la recogida de datos, durante el segundo trimestre del año 2008 se ha contactado, en representación del Grupo de Utilización de Medicamentos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, con los responsables de las áreas de atención primaria o responsables de gestión farmacéutica del servicio de salud de las 17 CC. AA. mediante correo electrónico como vía de comunicación, y se ha solicitado información del proceso de medición de la prescripción de su C. A. durante el año 2007, con un formulario de recogida de datos que garantice el registro homogéneo de la información y permita el análisis comparativo entre comunidades.

Si tras 2 contactos con los responsables de la C. A. no se ha conseguido obtener respuesta, se ha solicitado la información a personas de referencia de esa comunidad (directores de área, coordinadores de unidades docentes, coordinadores de equipos de atención primaria) considerados informadores clave.

Se han recogido el número y el tipo de ICP que utiliza cada una de las CC. AA., la definición de cada indicador, el proceso de diseño de los indicadores propuestos y la finalidad de los resultados.

Resultados

Se ha obtenido información directa y oficial de los responsables de la sanidad autonómica de 14 de las 17 CC. AA. a las que se solicitó información. No se ha solicitado información a Ceuta y Melilla. En Madrid y Castilla-La Mancha se ha conseguido la información a través de informadores clave (directores de área) y no se ha obtenido respuesta de la Comunidad Autónoma de Asturias, por lo que la totalidad de los resultados hacen referencia a 16 CC. AA.

Todos los servicios de salud han desarrollado un programa de evaluación de la prescripción farmacéutica que se implanta de manera homogénea en toda la C. A., excepto en Cataluña, Valencia y Madrid, donde a partir del programa inicial se pueden realizar ciertas modificaciones en áreas o distritos sanitarios. Prácticamente la totalidad de las CC. AA. deciden las áreas que se van a evaluar y diseñan los indicadores en comisiones mixtas interdisciplinarias o a nivel directivo con asesoramiento de expertos. Utilizan la información para dar a conocer a los profesionales su prescripción y a nivel directivo se utiliza como herramienta de gestión. En 11 (68%) CC. AA. se incentiva a los profesionales en función de sus resultados y el peso de los indicadores de prescripción sobre el conjunto de indicadores asistenciales es del 30 al 50% en 6 de las 11 CC. AA. y de más del 50% en otras 3 CC. AA.

Los profesionales de todas las CC. AA. tienen acceso a la información de sus resultados individuales y a los globales de su EAP y en la mayoría de las CC. AA. también tienen acceso a los resultados globales del resto de equipos y del área.

El número de ICP que propone cada servicio de salud varía entre 3 y 22 con una media de 10 (tabla 1). Cinco CC. AA. utilizan indicadores globales, y todas, excepto Cantabria, se sirven del indicador de novedad terapéutica. La adherencia a los fármacos recomendados por la guía terapéutica sólo se evalúa en 4 CC. AA. Los ICP más utilizados son los de selección y van dirigidos a los grupos terapéuticos que generan mayor consumo y suponen un mayor coste, como son antihipertensivos, hipolipidemiantes, antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, antidiabéticos o antiulcerosos. Existe una gran variabilidad en cuanto al número de ICP de selección utilizado. La selección de principios activos (numerador) de un determinado grupo terapéutico no siempre coincide en todas las CC. AA. Nueve de las 16 CC. AA. trabajan con indicadores de utilización o prevalencia, aunque la mayoría propone sólo uno o 2 indicadores de este grupo. Sólo el País Vasco y Cantabria introducen indicadores de adecuación terapéutica. La unidad de medida es el número de envases en 9 CC. AA. y en las 7 restantes se mide la prescripción en DDD.

Tabla 1.

Indicadores utilizados por comunidades autónomas

Â	AnadalucíaÂ	AragónÂ	CantabriaÂ	Castilla-La ManchaÂ	Castilla-LeónÂ	CatalunyiaÂ	Comunidad valencianaÂ	ExtremaduraÂ	GaliciaÂ	Islas BalearesÂ	Islas CanariasÂ	La RiojaÂ	MadridÂ	MurciaÂ	NavarraÂ	País VascoÂ
N.^o de indicadoresÂ	13Â	10Â	6Â	8Â	3Â	22Â	8Â	4Â	9Â	16Â	15Â	7Â	15Â	11Â	10Â	15Â
GlobalesÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Utilidad terapéutica bajaÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	eÂ	Â	Â
Valor intrínseco elevadoÂ	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Adherencia a la guíaÂ	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	eÂ	Â	eÂ
Nuevos fármacos^(3/5)Â	e^bÂ	e^aÂ	Â	e^aÂ	e^aÂ	e^bÂ	d^bÂ	eÂ	e^aÂ	e^aÂ	eÂ	eÂ	eÂ	eÂ	d^bÂ	e^bÂ
SelecciónÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
AntihipertensivosÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	dÂ	Â
DiuréticosÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
TiazidasÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â
IECA+diur/anti-HTAÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	eÂ	Â	Â	Â
IECAÂ	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	dÂ	dÂ	Â	eÂ	eÂ	Â	Â
IECA+DiuréticosÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â
ARA II/antihipertensivosÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ
ARA II/ARAII+IECAÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â
OmeprazolÂ	dÂ	dÂ	eÂ	eÂ	Â	Â	dÂ	Â	eÂ	dÂ	dÂ	eÂ	eÂ	eÂ	dÂ	eÂ
AntiulcerososÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
AINEÂ	dÂ	dÂ	eÂ	Â	Â	dÂ	Â	Â	eÂ	dÂ	dÂ	eÂ	eÂ	Â	Â	eÂ
Paracetamol/AINE+parac.Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â
Paracet+asoc/AINE+parac.Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Inhibidores Cox-2Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Tenoxicam+piroxicamÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
EstatinasÂ	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	dÂ	Â	eÂ	Â	dÂ	Â	eÂ	Â	dÂ	Â
SimvastatinaÂ	uÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
HipolipidemiantesÂ	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
AntidepresivosÂ	dÂ	dÂ	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â
AntidiabéticosÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	eÂ	dÂ	dÂ	Â	eÂ	Â	Â	Â
MetforminaÂ	dÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	dÂ	Â
Antibióticos 1.^er nivelÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	dÂ	dÂ	Â	eÂ	eÂ	Â	eÂ
PenicilinasÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	eÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Amoxi/amoxi+amoxiclavÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Cefalosporinas 1.^o y 2.^oÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â
AntiasmáticosÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	eÂ	Â	Â	Â
Beta 2Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â
Benzodiacepinas elecciónÂ	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
MórficosÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
UtilizaciónÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
DHD antibióticosÂ	dÂ	dÂ	Â	Â	Â	dÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â
Antibióticos totalesÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ
Antibióticos 3.^er nivelÂ	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ
DHD AINEÂ	dÂ	Â	Â	Â	Â	d*Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â
DHD inhibidores bomba protonesÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â
DHD (>65a) antiulcerososÂ	Â	Â	Â	Â	Â	d*Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Env benzodiacepinasÂ	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â
DHD benzodiacepinasÂ	Â	d^**Â	Â	Â	Â	d*Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
EficienciaÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Prescripción genéricos (EFG)Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	eÂ	Â	eÂ	eÂ	eÂ	eÂ	eÂ	eÂ	eÂ	eÂ	eÂ
EFG/grupo intercambioÂ	Â	eÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â
Prescripción en DOEÂ	Â	Â	eÂ	Â	eÂ	Â	Â	eÂ	Â	Â	eÂ	Â	Â	eÂ	Â	eÂ
Medicamentos eficientesÂ	Â	Â	Â	eÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Nuevos genéricosÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Estatinas EFGÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Antidepresivos EFGÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Antihistaminícos EFGÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Bifosfonatos EFGÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Innovaciones galénicasÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	dÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Gasto por hab. ponderadoÂ	Â	Â	Â	XÂ	Â	Â	XÂ	XÂ	Â	Â	Â	XÂ	XÂ	Â	Â	Â
Prescripción electrónicaÂ	XÂ	Â	Â	Â	Â	Â	XÂ	Â	Â	Â	Â	XÂ	Â	Â	Â	Â
Indicador global eficienciaÂ	Â	Â	Â	XÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
AdecuaciónÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Insuficiencia cardíacaÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	XÂ
Fibrilacion auricularÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	XÂ
Cardiopatía isquémicaÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	XÂ
Bronquitis agudaÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	XÂ
Indicación colesterol altoÂ	Â	Â	XÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â
Indicación gastroprotecciónÂ	Â	Â	XÂ	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â	Â

AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ARA: antagonista del receptor de la angiotensina; DDD: dosis diaria definida; DHD: dosis habitante día; DOE: denominación oficial española; e: medición en envases; d: medición en DDD/DHD; HTA: hipertensión; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; u: medición en unidades de dosificación; X: indicador utilizado sin especificar unidad de medida.

*En mayores de 65 años.

**En pensionistas.

^(a/b)Años de comercialización.

En la tabla 1 se detallan los ICP por CC. AA., y su definición se describe en la tabla 2. Globalmente, los indicadores que más se repiten son porcentaje de nuevos fármacos en 15 CC. AA. (93%), omeprazol frente a total inhibidores de la bomba de protones en 13 CC. AA. (81,2%), porcentaje de fármacos genéricos frente a total en 11 CC. AA. (68,7%) y antiinflamatorios no estoideos de elección en 10 CC. AA. (62%).

Tabla 2.

Definición de los indicadores

IndicadorÂ	DefiniciónÂ	IndicadorÂ	DefiniciónÂ
GlobalesÂ	Â	UtilizaciónÂ	Â
Utilidad terapéutica baja^14Â	Env. utilidad terapéutica baja×100/N.^o total envasesÂ	DHD antibióticosÂ	DHD antibióticos totalesÂ
Valor intrínseco elevadoÂ	Env. valor intrínseco elevado×100/N.^o total envasesÂ	Antibióticos totalesÂ	N.^o env. antibióticos totales/1.000-TIS-mesÂ
Adherencia a la guíaÂ	Env PA recomendados guía terapéutica×100/N.^o total env.Â	Antibióticos 3.er nivelÂ	N.^o env. antibióticos 3.er nivel/1.000-TIS-mesÂ
Nuevos fármacosÂ	Env PA reciente comercialización×100/N.^o total env. prescritos^¿Â	DHD AINEÂ	DHD AINE totalesÂ
SelecciónÂ	Â	DHD inhib. bomba de protonesÂ	DHD inhibidores de la bomba de protonesÂ
AntihipertensivosÂ	% DDD o env anti-HTA selec/DDD o ENV total anti-HTA^¿¿Â	DHD (>65) antiulcerososÂ	DHD antiulcerosos en > 65 añosÂ
DiuréticosÂ	% DDD diuréticos solos o asoc. Selec/DDD total anti-HTAÂ	DHD benzodiacepinasÂ	DHD benzodiacepinasÂ
TiazidasÂ	% DDD tiazidas (solas o asoc)/DDD total anti-HTAÂ	Env. benzodiacepinasÂ	N.^o env benzodiacepinas/100 personas/mes (activos y pensionistas)Â
IECA+diur/anti-HTAÂ	% env IECA+diur+asociaciones/total env anti-HTAÂ	DHD (>65) benzodiacepinasÂ	DHD benzodiacepinas > 65 añosÂ
IECAÂ	% DDD o env IECA/DDD o env total IECA+ARA IIÂ	EficienciaÂ	Â
IECA+diuréticosÂ	% DDD IECA o asoc a diur/DDD total IECA+ARA II solos o asocÂ	Prescripción genéricos (EFG)Â	%DDD o env EFG×100/Â
DDD o env EFG totalesÂ	Â	Â	Â
ARA II/anti-HTAÂ	Env ARA II×100/N.^o env. total antihipertensivosÂ	EFG/grupo intercambioÂ	N.^o env EFG×100/N.^o envases grupo intercambioÂ
ARA II/ARA II+IECAÂ	% DDD ARA II/DDD total IECA+ARA IIÂ	Prescripción en DOEÂ	N.^o env en DOE×100/Â
N.^o total envasesÂ	Â	Â	Â
OmeprazolÂ	% DDD o env omeprazol/DDD o env total IBPÂ	Medicamentos eficientesÂ	Env con present. eficiente×100/N.^o Total envases PA con presentación eficienteÂ
AntiulcerososÂ	% DDD antiulcerosos selec/DDD total antiulcerosos^¿¿Â	Nuevos genéricosÂ	%DDD nuevos genéricos^¿¿¿ selec/DDD total esos PAÂ
AINEÂ	% DDD o env AINE selec/DDD o env total AINE^¿¿Â	Estatinas EFGÂ	%DDD estatinas EFG/DDD total estatinasÂ
Paracetamol/AINE+paracetamolÂ	% DDD paracetamol/DDD paracetamol+AINEÂ	Antidepresivos EFGÂ	%DDD antidepresivos ISRS EFG/DDD total ISRSÂ
Paracet+asoc/AINE+paracetamolÂ	% DDD paracet o asoc cod./DDD paracet solo o asoc+AINEÂ	Antihistamínicos EFGÂ	%DDD antihistamínicos 2.^a gen EFG/DDD total antihist. 2.^a genÂ
Imhibidores Cox-2Â	% DDD inhibidores de la Cox-2/DDD total AINEÂ	Bifosfonatos EFGÂ	%DDD Ac. alendrónico EFG/DDD total bifosfonatosÂ
Tenoxicam+piroxicamÂ	% DDD piroxicam+tenoxicam/DDD total AINEÂ	Innovaciones galénicasÂ	%DDD innov. galénicas /DDD PA con innovación galénicaÂ
EstatinasÂ	% DDD o env estatinas selec/DDD o env total estatinasÂ	Gasto por hab. ponderadoÂ	Gasto por habitante ponderadoÂ
SimvastatinaÂ	% DDD simvastatina/DDD total estatinasÂ	Prescripción electrónicaÂ	% recetas en presc. electrónica/total recetasÂ
HipolipidemiantesÂ	Env hipolipidemiantes selec×100/N.^o env total hipolipidemiantesÂ	Indicador global eficienciaÂ	Coste 21 subgr. terapeut. (ST) selec/coste 21 ST año previoÂ
AntidepresivosÂ	% DDD o env antidepres selec/DDD o env total antidepres^¿¿Â	Adecuación terapéuticaÂ	Â
AntidiabéticosÂ	% DDD o env antidiab selec/DDD o env total antidiabéticos^¿¿Â	Insuficiencia cardíacaÂ	N.^o pacientes con IC en tratamiento IECA o ARA II selec/total pacientes ICÂ
MetforminaÂ	% DDD metformina/DDD antidiabéticos oralesÂ	Fibrilación auricularÂ	Pacientes FA en tratamiento ACO/total pacientes FAÂ
Antibióticos 1.^er nivelÂ	% DDD o env antib. 1.^er nivel/DDD o env total antibióticos^¿¿Â	Cardiopatía isquémicaÂ	Pac. con CI en tratamiento con estatinas/total pacientes CIÂ
PenicilinasÂ	% DDD o env penicilinas/DDD o env total antibióticosÂ	Bronquitis agudaÂ	Episodios BA sin tratamiento antibiótico/total episodios BAÂ
Amoxicilina/amoxicilina+amoxi-clavulánicoÂ	% DDD amoxicilina/DDD total amoxicilina+amoxi-clavulánicoÂ	Indicación colesterol altoÂ	Nivel medio col en pac. tratados con estatinas tipos de estatinasÂ
Cefalosporinas 1.^o y 2.^oÂ	% DDD cefalosporinas de 1.^a y 2.^a generación/DDD total antibÂ	Indicación gastroprotecciónÂ	% pacientes en tratamiento con IBP con indicación de gastroprotecciónÂ
AntiasmáticosÂ	% DDD antiasmáticos selec (no asoc)/DDD total antiasmáticosÂ	Â	Â
Beta 2Â	% DDD asoc beta 2+corticoides inh/DDD total antiasmáticosÂ	Â	Â
Benzodiacepinas elecciónÂ	% DDD benzodiacepinas selec/DDD total benzodiacepinasÂ	Â	Â
MórficosÂ	DDD morfina/DDD total opiáceosÂ	Â	Â

ACO: anticoagulantes orales; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ARA: antagonista del receptor de la angiotensina; Asoc: en asociación; BA: bronquitis aguda; CI: cardiopatía isquémica; Col: colesterol; Cod: codeína; DDD: dosis diaria definida; Diur: diurético; DOE: denominación oficial española; Env: envases; FA: fibrilación auricular; IBP: inhibidor de la bomba de protones; IC: insuficiencia cardíaca; IECA: inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina; PA: principio activo; Paracet: paracetamol; Selec: seleccionados; TIS: tarjeta individual sanitaria.

¿

Principios activos comercializados en los últimos 3/5 años sin aportación terapéutica relevante.

¿¿

Los principios activos seleccionados pueden no coincidir en todas las comunidades autónomas.

¿¿¿

Selección de principios activos introducidos recientemente como EFG.

Discusión

El interés del presente estudio consiste en reunir la información de cómo se está evaluando la prescripción de medicamentos en el conjunto de las CC. AA. y poder disponer de datos comparativos, información no disponible en el Servicio Nacional de Salud (SNS) hasta hoy. El hecho de que la mayoría de las CC. AA. hayan colaborado activamente al hacernos llegar la información solicitada y que esa información proceda de las direcciones de atención primaria u organismos de gestión farmacéutica confiere una elevada fiabilidad a los resultados. Se aprecia una gran variabilidad en cuanto al número de indicadores utilizados (rango: 3–22) y en la unidad de medida utilizada, ya que sólo 7 CC. AA. miden la prescripción en DDD, mientras que 9 CC. AA. lo hacen en número de envases. Esto dificulta el poder establecer comparaciones de los resultados entre CC. AA. y acentúa la falta de una política de gestión farmacéutica común en el SNS, a pesar de constituir uno de los objetivos prioritarios del Plan Estratégico de Política Farmacéutica del año 2004¹⁰.

Se puede observar que existe una tendencia general en todas las CC. AA. que incluye, por una parte, el fomentar la prescripción de medicamentos genéricos o por principio activo y, por otro lado, el frenar la prescripción de principios activos de reciente comercialización; ambos indicadores están en la línea de priorizar la prescripción eficiente. El indicador de adherencia a la guía terapéutica es un indicador global muy útil para evaluar la tendencia de los profesionales hacia la utilización del conjunto de principios activos que recomienda su servicio de salud, así como para fomentar la cultura del uso de las guías; a pesar de esto, sólo está presente en 4 CC. AA.

Los indicadores de selección pueden diferir entre CC. AA., y pueden presentar para un mismo indicador distintos principios activos seleccionados en el numerador. Éste es otro de los factores que dificulta la comparación entre áreas.

Los indicadores de utilización (DHD) se proponen escasamente en la mayoría de las CC. AA. Estos ICP permiten conocer el consumo de un determinado grupo terapéutico y estimar la prevalencia de problemas de salud. Complementan la información de los indicadores de selección, ya que detectan un posible consumo excesivo, a pesar de una adecuada relación porcentual de los principios activos seleccionados. Por ejemplo, en el indicador antibióticos de 1.^er nivel se puede obtener un resultado excelente en la selección de principios activos y, sin embargo, tener una DHD demasiado elevada por estar indicándolos en procesos que no requieren su uso. Con este segundo indicador se detecta un uso excesivo, a pesar de una correcta selección. Lo mismo puede ocurrir con los antiinflamatorios, los inhibidores de la bomba de protones y las benzodiacepinas, todos ellos grupos terapéuticos con una tendencia clara a la sobreutilización.

En general, los ICP que se obtienen exclusivamente a partir de las recetas facturadas son limitados y no permiten valorar con total seguridad la calidad de la prescripción. Por otra parte, los indicadores que miden adecuación terapéutica requieren el conocimiento del diagnóstico y de determinadas características del paciente, y para su obtención se precisa de información procedente de registros de los procesos asistenciales. Hoy por hoy, tan sólo el País Vasco y Cantabria los introducen para su evaluación. Ninguna C. A. utiliza ICP que relacionen datos de prescripción con resultados en salud. Reino Unido^{11,15–17} y Australia¹², por poner 2 ejemplos de países con una cultura de evaluación de la calidad de prescripción más avanzada, disponen de sistemas de evaluación continua de la prescripción dirigida a los profesionales donde poder analizar sus indicadores de prescripción y compararse con sus iguales. Algunos de los indicadores que proponen estos países son similares a los utilizados en nuestro país, si bien aumentan la precisión ajustando por grupos de edad y sexo, los relacionan en algunos casos con datos de morbilidad y complementan la información con indicadores de volumen de prescripción asociados a los de selección.

La puesta en marcha de políticas de calidad de la prestación farmacéutica y su implantación en todos los niveles asistenciales constituye una actuación estratégica de gran magnitud, dada su implicación en la obtención de mejores resultados en salud¹³ y reducción de la iatrogenia. Disponer de información acerca de los programas de calidad de la prescripción del conjunto de las CC. AA. favorece las políticas de benchmarking, permite comparar resultados, promueve la cooperación entre los servicios de salud y fomenta la investigación. Por otra parte, disponer en el ámbito del SNS de un programa relativamente estable de indicadores de utilización de medicamentos, en especial de aquellos que vinculen actividad, adecuación en la utilización de recursos y resultados en salud, que sea sensible y consensuado con los profesionales implicados, debería formar parte de cualquier plan de calidad y de incentivación de la actividad asistencial. Sería interesante que el SNS junto con las direcciones generales autonómicas impulsara una política de calidad de la prestación farmacéutica que fomentase la comunicación y los flujos de información multilaterales, promoviera el desarrollo de nuevos indicadores y diera a conocer sus resultados para poder avanzar y mejorar el conocimiento y la calidad de la prescripción.

Puntos clave

Lo conocido sobre el tema:

• •

  Cada C. A. desarrolla su propio sistema de medición de la prescripción.

• •

  No disponemos de datos de indicadores de prescripción de índole nacional.

Qué aporta este estudio:

• •

  Existe una gran variabilidad en la forma de medir la calidad de la prescripción en las diferentes CC. AA.

• •

  Disponemos de una recopilación de los indicadores utilizados por CC. AA. durante el año 2007.

• •

  Escasa utilización, en general, de indicadores de adecuación terapéutica y de resultados en salud.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A los responsables de los servicios de Atención Primaria y Gestión de la Prestación Farmacéutica de los Servicios de Salud Autonómicos que nos han prestado todo su apoyo y facilitado la información requerida, y sin los cuales hubiera sido imposible realizar este trabajo. A Joan Pou Bordoy, director Asistencial de Atención Primaria y 061 del Servei de Salut de les Illes Balears (ib-salut) y a la Unidad de Investigación de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca (ib-salut).