Objetivo. Estudiar la variación de las frecuencias de las enfermedades crónicas en la atención primaria entre 1985 y 1995.
Diseño. Estudio transversal repetido, realizado con los mismos procedimientos de obtención de información, en dos períodos separados por 10 años.
Emplazamiento. Una consulta de medicina de familia de un Centro de Salud.
Pacientes. Se recogieron las frecuencias de enfermedades crónicas, obesidad y tabaquismo, de 1.677 pacientes que visitaron una consulta de medicina de familia desde septiembre de 1994 hasta agosto de 1995, y se compararon para investigar variaciones, con las halladas en un estudio semejante en 1985 sobre 1.356 pacientes, en el que se emplearon los mismos criterios diagnósticos y fue realizado en la misma consulta y por el mismo investigador principal.
Resultados principales. Las frecuencias de casi todas las enfermedades crónicas aumentaron claramente en 1995 (media de 1,99 enfermedades crónicas por paciente) frente a 1985 (media de 0,88 enfermedades crónicas por paciente), especialmente en los grupos de cáncer, endocrinología, trastornos mentales, circulatorio, respiratorio, genitourinario, piel y musculosquelético. La variación fue poco importante en cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ulcus péptico/gastritis/dispepsia, enfermedades de la vesícula biliar, hepatopatías y litiasis renal.
Conclusiones. La tendencia al crecimiento en la frecuencia de enfermedades crónicas en la confrontación de series comparables y estables, entre 1985 y 1995, hace previsible un aumento muy significativo de las necesidades de recursos sociosanitarios comunitarios en la atención primaria en un futuro próximo.
Objective. To study the variation in the frequencies of chronic illnesses in Primary Care between 1985 and 1995.
Design. A repeated crossover study, carried out with the same information-gathering procedures in two periods 10 years apart.
Setting. A Family Medicine clinic at a Health Centre.
Patients. Frequencies of chronic illnesses, obesity and tobacco addiction in 1,677 patients who attended a Family Medicine clinic between September 1994 and August 1995, were collected. In order to examine the variations, these were compared to the findings of a similar 1985 study of 1,356 patients by the same main researcher and in the same clinic, in which the same diagnostic criteria were used.
Main results. Frequencies of almost all chronic illnesses had clearly increased from 1985 (average of 0.88 chronic illnesses per patient) to 1995 (average of 1.99 chronic illnesses per patient), especially in the cancer, Endocrinology, mental disorders, circulatory, respiratory, genito-urinary, skin and muscle-skeleton groups. Variation was not very important in coronary Cardiopathy, Cerebrovascular Accident, chronic Obstructive Pulmonary Disease, peptic ulcer/gastritis/dyspepsia, gall bladder illnesses, Hepatopathies and Renal Lithiasis.
Conclusions. The rising tendency in the frequency of chronic illnesses between 1985 and 1995, with a comparison of comparable and stable series, supposes the need for a significant increase in community social-health resources at the Primary Care level.
Introducción
La atención primaria es una fuente principal de información sobre los problemas de salud y su variación, lo que tiene gran importancia en la evaluación de la salud de la población, determinación de políticas sanitarias, medición de cargas de trabajo de los profesionales sanitarios, identificación de intervenciones de salud pública y decisiones de asignación de recursos, y de contenidos curriculares de médicos y enfermeras en el pre y posgrado1-5. Sin embargo, hay una carencia de datos sobre la variación y tendencias a largo plazo de la gran mayoría de enfermedades comunes atendidas, y en especial de las crónicas6 que comparan series recogidas con métodos invariables en un tiempo suficientemente largo. En este contexto, presentamos un estudio basado en la comparación de las frecuencias de enfermedades en dos investigaciones transversales correspondientes a períodos anuales en 1985 y en 1995, con el objetivo de detectar las variaciones de problemas de salud crónicos y factores de riesgo, que llevan al individuo al médico o son detectados de forma activa por éste en la consulta.
Pacientes y métodos
Durante los meses de diciembre de 1984 a julio de 1985 se investigó sistemáticamente la frecuencia de enfermedades crónicas y factores de riesgo en una consulta de medicina de familia, y los resultados y metodología fueron publicados previamente7. Desde el 1 de septiembre de 1994 hasta el 31 de agosto de 1995, con una metodología idéntica al estudio transversal previo7, se recogieron en un fichero informático para todo paciente que acudió a consulta, y se actualizaron en cada visita, los datos de edad, sexo, problemas crónicos médicos, tanto conocidos como diagnosticados en el curso de la consulta, hábito de tabaquismo y obesidad. Se definió como enfermedad crónica "toda deficiencia o desviación de lo normal que tiene una o más de las siguientes características: es permanente o recurrente, deja incapacidad residual y está causada por una alteración patológica no reversible, requiere una actitud especial por parte del paciente para su rehabilitación y puede requerirse un largo período de supervisión, observación o tratamiento médico"8,9. Los dos estudios transversales se realizaron en la misma consulta del Centro de Salud del barrio del Polígono Industrial de Toledo, zona urbana separada 10 km del centro de la capital, que cuenta con cerca de 20.000 habitantes predominantemente jóvenes, y con una extensión de 7 km2, sin incluir la zona industrial. El investigador principal (JLT), tanto en el estudio de 1985 como en el de 1995, fue el mismo médico de familia titular de la consulta. Los diagnósticos fueron clínicos o analíticos o mediante pruebas complementarias pertinentes a partir de la consulta de medicina de familia o del especialista correspondiente, o según un informe hospitalario previo. Se utilizaron como criterios diagnósticos de los casos registrados, los de la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria, en su versión "Definida" que se aceptan como suficientemente válidos en su aplicación a la medicina de familia10,11. La valoración del hábito tabáquico la efectuó el propio paciente durante la consulta, en respuesta a la pregunta de "¿cuánto fuma habitualmente?". Se diagnosticó obesidad cuando el índice de masa corporal era >2512. Así pues, el objetivo de ambos estudios transversales en 1985 y 1995, fue registrar problemas crónicos conocidos por los pacientes o descubiertos en el curso de las consultas. No se efectuó una investigación sistemática en la consulta sobre problemas ocultos. Así, los datos que se obtienen representan "frecuencias mínimas" de enfermedades crónicas y no tasas de prevalencia poblacional.
El estudio de los datos se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS+13 y se utilizó el test de la ji al cuadrado para la comparación de porcentajes y el test de la t para variancias independientes, de dos colas, para muestras independientes. Se utilizó como valor de significación estadística en las comparaciones entre los datos de 1995 y 1985 una p<0,01.
Resultados
En el estudio de 1995 se incluyeron 1.677 pacientes que consultaron al menos una vez durante el período de recogida de datos (55% mujeres en 1995, frente a 56% en 1985; ji al cuadrado= 0,40; no significativo y 12% de pacientes mayores de 65 años frente al 11% en 1985; ji al cuadrado=0,40; no significativo). Por un error en la base de datos informática, se perdieron las edades de 253 personas, por lo que aunque se mostrarán datos totales de frecuencias para 1.677 pacientes, los resultados desagregados por grupo de edad tendrán como base sólo 1.424 pacientes (56% mujeres). Se ha hallado un aumento de la frecuencia de casi todas las enfermedades crónicas en 1995 (tabla 1), que fue muy significativo (p<0,001) en neoplasias, endocrinología (debido a diabetes mellitus), trastornos mentales (debido a neurosis), circulatorio (debido a hipertensión arterial HTA), respiratorio (debido a asma bronquial), genitourinario, piel y musculosquelético (debido a artrosis). La variación no fue significativa (p>0,01) en enfermedades infecciosas, sistema nervioso y sentidos y digestivo. No hubo variación en cardiopatía coronaria, accidente vascular cerebral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias, ulcus péptico/gastritis/dispepsia, enfermedades de la vesícula biliar, hepatopatías crónicas y litiasis renal. Se constató un descenso muy significativo de valvulopatías. La variación del número medio de enfermedades crónicas entre 1985 y 1995 (tabla 2), pone de manifiesto un aumento en todos los grupos de edad y sexo. En cuanto al hábito tabáquico, hay significativamente más fumadores (tabla 3), que se concentran en los jóvenes (15-24 años) y en personas de edad media (45-54 años), y que son predominantemente mujeres en 1995 frente a 1985. También hay significativamente más obesos, tanto varones como mujeres, y sobre todo con edades jóvenes (15-24 años) y medias (45-64 años), en 1995 (tabla 3). La tabla 4 presenta la distribución del número medio de cigarrillos por persona fumadora, según grupos de edad y sexo. Los pacientes fumadores de 1995 fumaban menos cigarrillos que los de 1985.
Discusión
En gran número de procesos morbosos se ha observado un patrón temporal, para largos períodos de tiempo, de su forma de presentación. El examen de estas tendencias sólo es factible cuando se hace abstracción de las pequeñas variaciones que ocurren cada año14,15, así, los resultados en este estudio deben ser valorados con prudencia, y siendo aconsejable repetir el estudio en los años siguientes para evitar posibles errores de interpretación. Por otra parte, hay que recordar que las cifras de frecuencia de enfermedades determinadas, obtenidas de la consulta de medicina de familia, no representan su prevalencia total, sino una "prevalencia mínima". Además, se ha planteado que los registros médicos de morbilidad tienen un subregistro elevado de enfermedades (entre 25% y 40%) cuando se estudia un solo año, aun en las mejores condiciones socioculturales y de accesibilidad a los servicios de salud16, y que los estudios de morbilidad basados en la demanda de servicios introducen sesgos, ya que en la utilización de los mismos, además de las necesidades biológicas influyen otros muchos factores. Hay que señalar que la clasificación mediante ICHPPC-2-definida, aunque no exenta de algunas deficiencias, ha sido de utilidad epidemiológica en atención primaria10,17, y que el hecho de haber sido un mismo investigador principal con la misma metodología y sobre una población muy similar en ambos estudios (1985 y 1995), da mayor consistencia a los resultados10. Por otra parte, aunque los datos suministrados por las consultas de asistencia primaria puedan ser de utilidad limitada para el cálculo de medidas de frecuencia en estudios epidemiológicos, sin embargo, parecen adecuadas para identificar variables temporales de morbilidad18. Hay pocos estudios fiables con los que comparar resultados, pero se ha comunicado que la prevalencia de diabetes y de depresión podría estar aumentando6,15,19,20. La cardiopatía coronaria aumentó en la mayoría de los países occidentales durante el siglo xx hasta comenzar una disminución durante los años 70 y principios de los 806, y ha habido una disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular desde los años 506,21-23. Estos datos se corresponden con las variaciones observadas en el presente estudio. La prevalencia de enfermedad cardíaca reumática ha disminuido en las últimas décadas hasta ser actualmente una enfermedad rara en los países desarrollados6, lo que igualmente encontramos con una reducción significativa de las valvulopatías. En proporción hay más personas que consultan a los médicos de familia por problemas respiratorios, genitourinarios y dermatológicos que hace 10 años24. Por último, la tendencia al aumento de la frecuencia de cáncer puede interpretarse en un sentido positivo: el diagnóstico precoz y el tratamiento con éxito mejoran la supervivencia de estos pacientes25.
En definitiva, encontramos una tendencia al aumento de las enfermedades crónicas y factores de riesgo, y aunque este incremento puede ser real y representar cambios en la prevalencia de las enfermedades, como resultado de factores genéticos y ambientales26, también puede reflejar mejoras de la accesibilidad o de identificación de los casos. Sin embargo, la tendencia hallada mediante el método de observación invariable en el tiempo y en series comparables, sugiere su validez27. Si asumimos estos resultados, aunque con prudencia, considerando el volumen y características de la población estudiada, al aumentar la cifra absoluta de población anciana, se producirá un incremento significativo del número de consultas médicas, mayores necesidades respecto a cuidados paliativos, servicios sociales y ayuda al cuidado familiar3, sin tener en cuenta que estos datos epidemiológicos poblacionales no llegan a reflejar de forma adecuada el impacto de los problemas de salud en la atención primaria y en la sociedad, ya que los problemas crónicos provocan una necesidad de atención de por vida y se imbrican mucho más que los agudos en el contexto social de familias y comunidades.
