Cada día es más frecuente encontrarnos en nuestra vida cotidiana con el término «calidad de vida» (CV), ya sea como anuncio publicitario para la venta de una vivienda, como explicación de algún amigo para justificar la compra de un determinado artículo o como promesa política de futuro. También surge de forma asidua en los medios de comunicación como expresión clarificadora de algún posible cambio vital, ya sea para bien o para mal. Si preguntásemos a cada uno de los que utilizan tal expresión, posiblemente lograríamos un cúmulo nada desdeñable de definiciones parejas y dispares. Y es que no es nada fácil poseer una idea similar de un concepto que, en apariencia, representa todo lo bueno o todo lo malo que se puede esperar, o se disfruta, de la vida.
Imagínense que pidiéramos a una serie de sujetos que nos eligieran al jugador más valioso de la liga de fútbol. Algunos escogerían al delantero más audaz y con más puntería de cara al marco contrario, otros optarían por un centrocampista con gran visión de juego y, por último, un pequeño grupo decidiría destacar al defensa más sólido y con más carisma. Algo similar pasaría si preguntásemos por el concepto de CV: presenta diferentes significados para cada uno de nosotros, reflejando los diversos conocimientos, la experiencia y los valores individuales; depende, en gran medida, de la escala de valores por la que cada individuo ha optado más o menos libremente y de sus recursos personales y emocionales; y además está sometida a determinantes económicos, sociales y culturales, y se modifica con el paso de los años para un mismo individuo. Aristóteles Ética a Nicómaco ya reconocía esta diversidad en su definición clásica de la felicidad: «Cuando tratamos de decir en qué consiste la felicidad, las opiniones difieren... Nos parece algo obvio y familiar, relacionado con placer, dinero o prestigio, y aun podríamos considerar otros puntos de vista, hasta el punto de que una misma persona puede realmente cambiar de opinión. Cuando caemos enfermos decimos que es la salud, y cuando nos arruinamos que es el dinero.»
Para algunos la CV puede estar basada en la satisfacción de una vida familiar o en un sentido espiritual de la existencia. Para aquellos que padecen alguna enfermedad, la CV se centra en la dolencia y sus consecuencias. Así, calidad está ligado a múltiples facetas de la experiencia, desde la más completa multidimensionalidad al nivel de interrelaciones sociales que confieren significado a la vida. Por lo tanto, no podemos escoger una única característica dimensión para definir la CV, igual que no debemos optar por una sola cualidad para elegir al jugador más valioso.
Al intentar medir el impacto de la salud sobre la CV, surge el concepto CV relacionada con la salud (CVRS)1. A modo de consenso, la CVRS consiste en evaluar la influencia subjetiva del estado de salud, los cuidados sanitarios y las actividades de prevención y promoción de la salud en la capacidad individual de lograr y mantener un nivel de funcionamiento que permita conseguir unos objetivos vitales y que se refleje en un bienestar general. Las dimensiones fundamentales son: el funcionamiento físico, psicológico-cognitivo y social. La mayor limitación2 que se puede argumentar contra este propósito consiste en pretender que las personas analicen separadamente los componentes relacionados con la salud de los que no tienen relación con ella. Así, esta perspectiva ignora la interconexión del estado de salud con otros aspectos de la existencia humana por ejemplo, las valoraciones de los ingresos, la condición laboral, las estrategias para enfrentarse a situaciones, la responsabilidad, la autoimagen y los modos de ser habituales de cada persona. Si a pesar de todo ello decidimos evaluar la CVRS, necesitamos reflexionar previamente sobre la conveniencia de nuestro empeño, es decir, ¿para qué necesitamos valorar la CVRS en atención primaria?
Una primera razón, la más utilizada en la literatura médica, radica en analizar la CVRS de determinadas poblaciones o de subgrupos con alguna característica sociodemográfica y/o condición patológica. Utilizando los instrumentos de medición disponibles con fines de investigación, conocemos que las mujeres presentan una peor CVRS que los varones3, que los ingresos económicos y el nivel de estudios académicos influyen directamente en la percepción subjetiva de la CVRS o que los pacientes que visitan más a su médico de familia perciben una CVRS más deteriorada4, como por otra parte cabría esperar. Por lo tanto, podemos aproximarnos al conocimiento global de la CVRS teniendo en cuenta las interrelaciones entre los aspectos inherentes a la persona y su estado de salud.
En segundo lugar, podemos evaluar las diferencias entre pacientes cumplidores e incumplidores del tratamiento en función de la CVRS. Aunque este punto es bastante novedoso, parece ser que hay disimilitudes explicativas del cumplimiento terapéutico5. Conociendo estos factores diferenciadores, podremos actuar sobre ellos.
En tercer lugar, en aquellas patologías crónicas en las que no esperamos la curación, las estrategias terapéuticas deben valorarse según su capacidad de proporcionar un salto cualitativo y cuantitativo en la CVRS. Cada vez con mayor frecuencia, las agencias nacionales de evaluación de tecnología sanitaria incorporan la CVRS como un elemento importante en la valoración de cualquier nuevo tratamiento, por lo que si participamos en ensayos clínicos seguramente procederemos a su estimación.
En cuarto lugar, podrían ser de gran utilidad en la indagación de la efectividad clínica: con datos comunes sobre la CVRS los profesionales sanitarios dispondríamos de información relevante sobre las consecuencias de las decisiones clínicas, y acerca de la trayectoria de determinadas patologías y poblaciones específicas.
En quinto lugar, y parece la posibilidad más interesante, para detectar nuevos problemas en la consulta de atención primaria. El conocimiento de los pacientes es posible gracias a una variedad de actuaciones, desde las entrevistas estructuradas a las charlas informales en la consulta o las visitas domiciliarias. Pero hay muchos pacientes que eluden estos sistemas de exploración, e incluso si conseguimos alguna averiguación no estará estandarizada ni cuantificada para futuras comparaciones. Nelson et al6, utilizando las láminas COOP, describen cómo consiguen nueva información en uno de cada 4 pacientes y en aproximadamente la mitad de ellos se traduce en acciones terapéuticas específicas, pero además un 76% de pacientes afirma que las láminas influyen positivamente en la comunicación con su médico.
Disponemos en la actualidad de varios instrumentos genéricos para la valoración de la CVRS: el Perfil de Salud de Nottingham, el Perfil de Consecuencias de la Enfermedad o el SF-36, son algunos ejemplos de los cuestionarios más reconocidos internacionalmente. De todos ellos disponemos de una adaptación transcultural con criterios psicométricos de calidad, todos son multidimensionales, fiables y válidos, pero son difíciles de incorporar a la práctica diaria porque son extensos y laboriosos de administrar e interpretar. Comparados con otros instrumentos, las viñetas COOP/WONCA con un formato reducido y algo diferente de las originales COOP presentan unas ventajas únicas para ser utilizadas en la consulta: utilizan un único ítem para medir una dimensión de funcionamiento 6 ítems en total más uno opcional y es uno de los instrumentos más cortos validados y disponibles; por su brevedad y representación visual puede utilizarse por personas con un nivel de instrucción muy bajo; puede administrarse por un profesional sanitario o ser autoadministrado, interpretarse directamente sin necesidad de cálculos aritméticos y es atractivo y aceptado tanto por los profesionales como por los pacientes.
Nuestro grupo de trabajo ha realizado una adaptación transcultural al castellano que corrobora los puntos anteriores7. Dos tercios de los pacientes que estudiamos se autoadministraron el cuestionario tras unas breves instrucciones, es decir, que los pacientes en su mayoría pueden realizarlo en la sala de espera. El tiempo empleado en su cumplimentación es de aproximadamente unos 5 minutos y a los pacientes les resulta atractivo el instrumento, lo comprenden sin muchas dificultades y en su mayoría creen que es importante que su médico conozca la información aportada por el cuestionario. Aunque normalmente los hallazgos son consistentes con la impresión del médico, en numerosas ocasiones revelan mayores niveles de disfunción y abren nuevas vías de comunicación.
A pesar de todo lo dicho, la utilización de todos estos instrumentos es prácticamente nula, en especial por desconocimiento y por falta de convicción por parte de los clínicos sobre su beneficio en el manejo de los pacientes. Se han apuntado varios tipos de barreras: los profesionales carecen de confianza acerca de la validez de la información proporcionada por estos cuestionarios, temen encontrar muchos falsos positivos, lo que podría sobrecargar las consultas, ya que se debería invertir un tiempo considerable en estudiar todos estos casos; aunque los hallazgos sean válidos, los médicos dudan respecto a que puedan servir de ayuda al paciente y sean útiles clínicamente, y pueden suponer un elemento de ansiedad para el profesional si siente sobrecargada su labor asistencial, por lo que se resistirá a su aplicación.
Sin embargo, creemos que progresivamente va a extenderse el empleo de estos cuestionarios, y no sólo con fines de investigación. En una parte considerable de pacientes en atención primaria y mucho más evidente en especializada poseemos una idea remota de cómo el estado de salud afecta a la vida cotidiana, y esta visión conjunta es la que nos ofrece estos instrumentos. De entre todos ellos, las viñetas COOP/WONCA parecen ser el más adecuado para aplicar en la práctica clínica diaria. En cualquier caso, una buena manera de convencerse de su utilidad es empleándolo.
