res. Directores: En los últimos 20 años se ha evidenciado el gran problema que constituye la violencia física y sexual contra las mujeres. Si bien, primero, la atención se centró en el peligro de asalto por parte de extraños o simples conocidos, en las últimas 2 décadas se han recogido datos acerca de la prevalencia y consecuencias de la violencia conyugal. La comunidad médica es la que con más frecuencia puede ver mujeres víctimas de este tipo de actos, y como tal constituye una primera línea para su identificación e intervención. Sin embargo, a los médicos y otro personal sanitario raramente se nos proporciona formación o protocolos específicos que sean útiles en el manejo de estos casos1. Presentamos 3 casos ilustrativos de la forma de presentación y la dificultad diagnóstica.
Caso 1
Mujer de 29 años, cuarta hija de un matrimonio con 5 hijos. Familia acomodada. No se detecta historia de violencia doméstica en la familia. Casada desde los 25 años. Marido profesión liberal, consumo de cocaína. Ella trabaja de administrativa. Madre de una hija de 3 años. Fumadora. Consulta por primera vez en abril de l995 por cuadro de infección de vías respiratorias superiores. A partir de esta visita, consulta, aproximadamente una vez al mes, por los motivos siguientes: migraña en relación con la menstruación, fractura segunda falange del segundo dedo de la mano, pitiriasis versicolor, dolor abdominal inespecífico, epigastralgia, lumbociatalgia. Al cabo de un año (abril de 1996), se produce una visita urgente por contusiones y erosiones diversas en todo el cuerpo producidas por su marido. Se le ofrece la posibilidad de asesorarse a través de los servicios sociales, aunque ella lo rehúsa por haberse puesto en contacto con un abogado iniciando a partir de entonces los trámites de separación. Los malos tratos existían desde hacía más de un año.
Caso 2
Mujer de 40 años. No se detecta historia de violencia doméstica en la familia. Casada y con 2 hijos. Trabaja en su propio negocio (una tienda de ropa) y su marido es empresario. Fumadora. Cuando consulta por primera vez (febrero de 1995) hace 2 años que ha sido diagnosticada de transtorno de angustia con agorafobia, y está en tratamiento con ansiolíticos y antidepresivos. A partir de entonces viene a la consulta espontáneamente, con una periodicidad aproximada mensual, con los siguientes motivos de consulta: dolores osteomusculares generalizados, ansiedad, hipermenorrea, cervicalgia, epigastralgia, astenia. Los síntomas de agorafobia aumentan a pesar del tratamiento, y coincidiendo con ello la paciente acude por lumbalgia con hematomas diversos anunciando que sufre de malos tratos por parte del marido. Conoce perfectamente las posibilidades legales; se le ofrece consultar con los servicios sociales, a lo que accede. A pesar de ello, continua conviviendo con su marido.
Caso 3
Paciente de 29 años, hija de madre prostituta y padre alcohólico; pasó su infancia hasta los 15 años en una institución para huérfanos al detectarse malos tratos. Casada a los 18 años, marido consumidor de heroína, separada a los 25, con una hija de un año. Desde entonces vive con su nueva pareja, bebedor excesivo de alcohol. Es fumadora. El último año consulta 8 veces con diferentes diagnósticos: hipermenorrea, distimia, astenia y finalmente por miedo a la agresividad de su pareja. Puesta en contacto con el asistente social, se le consigue provisionalmente alojamiento.
En España, en 1993, murieron 40 mujeres víctimas de los malos tratos de sus maridos o compañeros, aunque la incidencia de malos tratos parece ser menor que en Estados Unidos. Unas 50 mujeres llaman cada día a las comisarías y se denuncian a la policía unos 18.000 casos anuales. La fiabilidad de los datos es dudosa y probablemente la incidencia real es mucho más alta2. En la actualidad los estudios en Estados Unidos documentan que es más probable que las mujeres sean agredidas y lesionadas, violadas o asesinadas por su pareja masculina actual o pasada que por cualquier otro tipo de agresor1. La violencia doméstica puede adoptar la forma de abusos físicos, sexuales y psicológicos, y generalmente se repite. La mayor parte de pruebas indica que la violencia doméstica es predominantemente perpetrada por los varones contra las mujeres3. Los médicos a menudo no logran diagnosticar el abuso cuando existen signos y síntomas del mismo4. Las lesiones van desde hematomas, cortes, ojos amoratados, fracturas óseas, cicatrices, hasta incluso abortos. Los síntomas incluyen cefaleas crónicas, dolores abdominales, dolores musculares, infecciones vaginales recurrentes, trastornos del sueño y de la ingesta, depresión y trastorno por estrés postraumático1. Entre los varones que maltratan, es más frecuente que hayan sido testigos o experimentado violencia en la infancia y sean bebedores excesivos de alcohol1,5.
No nos debemos detener en el diagnóstico de las lesiones o los síntomas en urgencias o en la consulta diaria, sino que hay que estar alerta para poder detectar y ofrecer ayuda biopsicosocial a las víctimas de la violencia.
