Sres. Directores: El uso de fármacos conlleva la aparición potencial de efectos indeseables. Si éstos se manifiestan al inicio de un nuevo tratamiento, es fácil atribuir su origen al fármaco, pero si su aparición se retrasa, conocer los posibles efectos indeseables tardíos facilita su abordaje. Esto es lo que ocurrió en el siguiente caso.
Caso clínico
Mujer de 85 años, hipertensa, diagnosticada desde hace 15 años, tratada con captopril 25 mg/día, con antecedentes de accidente cerebrovascular hace 25 años, motivo por el cual toma AAS 200 mg/día, y que es diagnosticada hace 2,5 años de neoplasia de mama sin metástasis aparentes, controlada con tamoxifeno 20 mg/día, y con síndrome depresivo con buena respuesta a mianserina 30 mg/día.
Acudió a la consulta por angioedema y eritema del pabellón auricular de 24 horas de evolución, con estado general conservado y sin otra sintomatología. A la exploración no se apreció crepitación del tejido, ni afectación del conducto auditivo externo, ni del oído medio. No refería manipulación previa de la zona. A pesar de ello, dada la progresión del cuadro a las 48 horas, y las características de la paciente, se inició tratamiento empírico ante la sospecha de celulitis. El cuadro se resolvió favorablemente.
Pasados 5 meses, consultó por tumefacción labial y de hemicara, sin afectación de la vía aérea. En esta visita el acompañante refirió episodio parecido, de menor intensidad, un mes antes del primero y que había cedido con antiinflamatorios. En ninguna de las tres ocasiones se habían tomado alimentos ni fármacos nuevos.
Con la sospecha de encontrarnos ante un cuadro recurrente en posible relación con la toma de captopril, se sustituyó el tratamiento antihipertensivo, manteniendo el resto y se trató el episodio.
La paciente había sido tratada con captopril 25 mg/día durante 5 años consecutivos, con un período de abandono del tratamiento y posterior reintroducción con aumento de la dosis a 12,5 mg/8 h, 1-2 meses antes del primer episodio.
Desde la suspensión del captopril, y tras un año de seguimiento, la paciente no ha presentado nuevos episodios.
El angioedema y la urticaria secundarios a los inhibidores de la angiotensina (IECA) son complicaciones poco habituales (0,1-0,2%), para este grupo terapéutico, en general, y el captopril en particular1-4. El angioedema surge a las pocas horas o a los pocos días del inicio del tratamiento2. No obstante, se han publicado casos de aparición bastante posterior al inicio del tratamiento3,4 (incluso más de un año). Slater et al1 diferencian el angioedema de aparición precoz (más propio del enalapril a dosis bajas y en pacientes con antecedentes) y el angioedema esporádico de presentación más tardía, sin una relación temporal con el inicio del tratamiento. Habitualmente los afectados son pacientes con antecedentes de angioedema2.
La manera más frecuente de presentarse el angioedema relacionado con la toma de captopril es con dosis altas, y se ha observado una disminución de éste al reducir la dosis pautada. Esto explicaría, en nuestro caso, la presentación del mismo al aumentar la dosis. Con enalapril no se observa esta relación dosis-respuesta, posiblemente porque este IECA es mucho más potente y las dosis usadas en la pauta de inicio ya tienen un efecto máximo para el angioedema2.
Su fisiopatología está relacionada con la potenciación de la acción de la bradicinina o la disminución de su metabolismo2-4.
Cuando aparece hay que retirar el fármaco1,5, y ha de evitarse en pacientes con antecedentes de angioedema (incluso si sólo refieren un antecedente familiar, no se recomienda su administración)5,6.
