Introducción
La violencia en la pareja es una de las formas de violencia doméstica y, con frecuencia, es sinónimo de maltrato a la mujer. Es un problema de salud de primer orden con graves repercusiones en la salud física y mental de las víctimas y de los convivientes, y así ha sido reconocido por las principales organizaciones internacionales con competencias en salud. La ONU, en 1995, establecía entre sus objetivos estratégicos la lucha contra la violencia contra las mujeres; la OMS, en 1998, declaró a la violencia doméstica como una prioridad internacional para los servicios de salud, y ese mismo año en nuestro país se reconoció de forma explícita la violencia doméstica como un problema de estado, y así se recogió en el «Plan de Acción contra la Violencia Doméstica».
La violencia doméstica comporta graves riesgos para la salud de las víctimas, tanto físicos como psicológicos, y el impacto emocional que genera esta situación es un factor de desequilibrio para la salud mental tanto de las víctimas como de los convivientes. Los profesionales sanitarios no pueden permanecer ajenos a este importante problema de salud pública y su intervención es necesaria en la prevención, la detección, el tratamiento y la orientación de este complejo problema, en el que es imprescindible un abordaje integral y la coordinación con otros profesionales e instituciones.
El grupo de Prevención en Salud Mental del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) ha estudiado el tema y ha generado recomendaciones que pueden servir de orientación para los profesionales de atención primaria ante un problema aún no suficientemente asumido por los sanitarios, aun cuando por el lugar estratégico que ocupan en el sistema sanitario les corresponda un papel relevante, sobre todo en la detección precoz de los malos tratos.
Concepto
La variedad en la terminología utilizada para referirse al problema hace necesario definir los términos más habitualmente utilizados y sus acepciones.
La OMS define la violencia como «El uso intencional de la fuerza física o el poder contra uno mismo, hacia otra persona, grupos o comunidades, y que tiene como consecuencias probables: lesiones físicas, daños psicológicos, alteraciones del desarrollo, abandono e incluso la muerte». La OMS incluye la intencionalidad de producir daño en la comisión de estos actos1:
Violencia familiar: agresiones físicas, psicológicas, sexuales o de otra índole, infligidas por personas del medio familiar y dirigidas generalmente a los miembros más vulnerables de la misma: niños, mujeres y ancianos.
Violencia en la pareja: las agresiones que se producen en el ámbito privado en el que el agresor, generalmente varón, tiene una relación de pareja con la víctima.
Dos elementos deben tenerse en cuenta en la definición: la reiteración o habitualidad de los actos violentos y la situación de dominio del agresor que utiliza la violencia para el sometimiento y control de la víctima. Este término con frecuencia se equipara en la bibliografía a violencia doméstica (VD) y a violencia conyugal. En nuestro texto utilizaremos indistintamente cualquiera de ellas.
Violencia de género: la violencia específica contra la mujer, utilizada como instrumento para mantener la discriminación, la desigualdad y las relaciones de poder de los hombres sobre las mujeres. Comprende la violencia física, sexual y psicológica, incluidas las amenazas, la coacción o la privación arbitraria de libertad, que ocurran en la vida pública o privada y cuyo principal factor de riesgo lo constituye el hecho de ser mujer.
Causas
La etiología de la violencia doméstica es compleja y multifactorial: las actitudes socioculturales (desigualdades de género), las condiciones sociales, las relaciones conyugales y familiares conflictivas, los trastornos psicopatológicos, el abuso de alcohol y drogas, los aspectos biográficos, como la personalidad, la historia de abusos y de violencia en la familia de origen, se han relacionado con la aparición de VD. Jewkes2 considera que los dos factores epidemiológicos más importantes para la aparición de VD son la relación de desigual posición de la mujer respecto al hombre tanto en las relaciones personales como sociales y la existencia de una «cultura de la violencia», que supone la aceptación de la violencia en la resolución de conflictos. Quizá estas causas están en el trasfondo del problema, pero hay factores de riesgo y situaciones de especial vulnerabilidad que explicarían por qué en contextos similares, en ocasiones se producen las situaciones de violencia y en otras no.
Epidemiología
La incidencia real de este problema es desconocida. A nivel internacional, los estudios muestran prevalencias variables, que van del 10% a más del 40% en países de nuestro entorno3-5. Conocemos cifras del número de denuncias presentadas en España por esta causa 18.882 (1997), 19.621 (1998), 21.778(1999), 22.397 (2000) y 24.158 (2001), así como el de mujeres que murieron por agresión de su cónyuge o pareja 75 (1997), 35 (1998), 47 (1999), 42 (2000 y 2001). Estas cifras son considerablemente más altas para la Asociación Themis, que atribuye la muerte a la agresión si es consecuencia de ésta, aun cuando haya pasado algún período entre ambas.
Se estima que estas cifras sólo representan entre el 5 y el 10% de los casos que se producen. Los motivos de denuncia son, en primer lugar, por malos tratos físicos y psíquicos, en segundo lugar sólo los psíquicos, y en tercer lugar los físicos solamente.
El incremento de las denuncias en los 5 últimos años puede no corresponder a un aumento real de malos tratos, sino a una mejor información de la mujer, la mayor sensibilidad social ante el problema y la mayor disponibilidad de recursos y apoyo social para la mujer maltratada.
Por comunidades autónomas, las que presentan una mayor tasa de denuncias por maltrato por millón de habitantes (año 2000), según fuentes del Ministerio del Interior, son Ceuta y Melilla (5.200), Canarias (2.170), Madrid (1.490) y Andalucía (1.310); Navarra (500) y Aragón (670) tienen las de tasas mas bajas5. En el año 2001 el «ránking» del maltrato apenas se modifica por comunidades. Sólo la Comunidad Murciana entra en los primeros lugares de esta relación.
Datos poblacionales
En una macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer6 (2000), con una muestra de 20.552 mujeres mayores de 18 años, se indica que el 12,4% de las mujeres están en «situación objetiva» de violencia en el entorno familiar (según los criterios de maltrato utilizados a través de indicadores). Estos datos, proyectados a la población española, significan que 2.090.767 mujeres estarían en situación objetiva de violencia familiar. En 1.551.214 de las mujeres, el maltrato es por parte de su pareja. Sin embargo, sólo la tercera parte de ellas se consideran a sí mismas víctimas de maltrato. Esta diferencia quizá refleje la tolerancia ante las situaciones de maltrato por parte de la mujer en las relaciones de pareja.
Retraso en la denuncia
La violencia doméstica tiende a ser repetitiva, con una media de seis incidentes por año. El primer episodio ocurre en el primer año de matrimonio en casi la mitad de los casos y en muchos de ellos en el primer embarazo. Para la mayoría de las mujeres pasan entre 5 y 10 años desde el inicio del maltrato hasta que se denuncia el hecho.
Consecuencias7-12
La gravedad de sus consecuencias físicas y psicológicas, tanto para la víctima como para la familia, hacen que se considere un importante problema de salud con una intensa repercusión social. En la tabla 1 se exponen las consecuencias del maltrato para la mujer, para los hijos y para el agresor.
Factores de riesgo y vulnerabilidad13,14
Factores de riesgo y vulnerabilidad de ser mujer maltratada
La violencia doméstica se produce en parejas de cualquier clase social, en todas las culturas y en cualquier grupo de edad, pero el perfil con mayor riesgo de ser mujer maltratada es el que posee alguna de las siguientes características: la vivencia de VD en su familia de origen, el bajo nivel cultural y socioeconómico, el aislamiento psicológico y social, la baja autoestima, la sumisión y la dependencia, el consumo de alcohol o drogas y el desequilibrio de poder en la pareja. El embarazo es una situación de mayor vulnerabilidad y para algunas mujeres el inicio de la violencia. Hay hombres que viven el embarazo como una amenaza para su dominio.
No hay que olvidar, sin embargo, que dado el bajo índice de detección, probablemente muchas mujeres que no responden a ese perfil son también víctimas de maltrato.
Factores de riesgo de ser hombre maltratador
Puede darse en cualquier contexto, clase social o nivel cultural, pero algunos factores o situaciones se han relacionado con ser hombre maltratador13: la experiencia de violencia en su familia de origen, el alcoholismo y el desempleo son los factores más claramente relacionados con conductas maltratantes en algunos estudios.
Identificación de maltrato por el médico general15,16
Hay estudios sobre la frecuencia de consulta de las víctimas de VD al médico de familia y cuándo éste identifica el maltrato. Se conoce que casi la totalidad de las víctimas visitaron a su médico general en el año siguiente a la agresión y además hubo un incremento de la frecuentación a la consulta del médico16.
¿Por qué no se detectan? La falta de tiempo, no llevar a cabo un abordaje psicosocial y el temor a invadir la esfera privada de la mujer son algunas de las razones17.
Un estudio realizado a médicos de familia en la Universidad de Seattle18 investigó el porqué del miedo a «abrir la caja de Pandora» al preguntar por la existencia de violencia doméstica. Las causas más frecuentes encontradas fueron: a) el 20% por miedo a lo imprevisible, a la pérdida de control de la situación, al preguntar sobre violencia en el hogar; b) el 50% por limitaciones de tiempo, falta de preparación sobre el tema, miedo a ofender a la paciente, sensación de incapacidad y miedo a no saber cómo abordarlo o cómo preguntar; c) el 42% temor a no poder controlar el comportamiento de la víctima; d) el 39% porque se identifican con sus pacientes; e) algunos cuestionaron la credibilidad de la mujer. Razones similares se han aducido en estudios posteriores.
La actitud de los profesionales tiene mucho que ver con su capacidad de detección. La «falta de sensibilidad» hacia el problema, los prejuicios hacia la mujer, la simplificación diagnóstica, etiquetando el problema sin ahondar en su verdadero origen, son barreras que dificultan la detección y el abordaje profesional adecuado ante una situación de maltrato.
Por tanto, es necesaria la sensibilización de los profesionales sanitarios para reconocer la VD como problema de salud y así asumir el papel que corresponde en su abordaje integral aunque este tenga que ser necesariamente compartido otros profesionales.
Intervención del médico de familia
¿Qué puede hacer el médico de familia desde el punto de vista de la prevención, en el contexto de nuestra actividad ordinaria en la consulta? ¿Cuál es su papel en los distintos tipos de prevención primaria, secundaria y terciaria?
Prevención primaria
En papel del sanitario en prevención primaria de la VD es limitado por la dificultad intrínseca para abordar las causas del problema. Es en la familia, en el sistema educativo y en la sociedad donde se debe educar a los niños en el respeto, la tolerancia y la igualdad entre sexos y clases.
Sin embargo, el profesional sanitario puede realizar algunas actividades de prevención primaria: estar alerta para identificar personas con mayor riesgo de sufrir VD (mujeres con perfil de riesgo de VD) o situaciones de riesgo o mayor vulnerabilidad para la misma, intervenir en estas situaciones mediante medidas de apoyo psicosocial a la mujer en riesgo (reforzar la red social, el contacto con grupos de ayuda mutua y asociaciones no profesionales); actuando en este nivel rompemos también el círculo de la violencia transgeneracional.
Prevención secundaria
Existe una preocupación unánime respecto a la baja detección de la VD y al retraso en el diagnóstico, con las consecuencias que estos hechos conllevan.
La AMA19, en su Guía para el diagnóstico y tratamiento de la VD, refiere lo siguiente: «El médico puede ser la única persona fuera de la familia a la que una mujer le pida ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad única y la responsabilidad de intervenir» (1994).
El médico de familia tiene un papel relevante en la detección precoz del maltrato; su accesibilidad, la continuidad en la atención, el conocimiento del contexto familiar y la alta frecuentación le sitúan en un lugar estratégico para el diagnóstico precoz.
No hay suficientes evidencias científicas que permitan aconsejar el cribado sistemático a la población general para la detección del maltrato. Aunque existen numerosos estudios20 en los que se han aplicado cuestionarios específicos, hay una gran variabilidad en los resultados y no existe consenso respecto a su utilización. Sin embargo, se aconseja al médico de familia que esté alerta ante situaciones de riesgo, indicios o síntomas de VD, así como incluir alguna pregunta sobre la existencia de maltrato en el curso de la entrevista clínica que pueda ayudar a la detección.
¿Cómo ha de ser la entrevista en estos casos? Algunas normas pueden facilitarnos su realización de la misma (tabla 2).
Ante la existencia de factores de riesgo o signos o señales de alerta de VD (tabla 3), podemos formular preguntas facilitadoras; éstas han ser graduales y en función de la respuesta, continuar: «La veo preocupada. ¿Cómo van las cosas en su familia? ¿Tiene algún problema con su esposo o con los hijos? ¿Cómo se siente tratada en casa? Esperar respuesta. ¿Se ha sentido alguna vez maltratada? ¿Se siente segura? ¿Ha sentido miedo? ¿Ha sido violentada o agredida físicamente, sexualmente? ¿Controla sus salidas? ¿Le controla el dinero? ¿Le ha amenazado alguna vez? ¿Tiene armas en casa? ¿Ha contado su problema a algún familiar o amigo?».
La Canadian Task Force on Preventive Health Care21 y la US Preventive Services Task Force22 establecen una recomendación tipo C al no haber suficientes evidencias a favor o en contra del uso de instrumentos específicos de cribado para la detección de la VD. No obstante, estos organismos manifiestan que se puede recomendar a los médicos permanecer alerta en busca de síntomas de maltrato e incluir algunas preguntas acerca de éste como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos. La US Task Force justifica este consejo por la alta prevalencia de maltrato no detectado en mujeres, el valor potencial de esta información en la atención al paciente, el bajo coste y el poco riesgo de daño de este cribado.
Un grupo de expertos convocado en 1996 por el National Council y el Institute of Medicine de Washington para evaluar las intervenciones sobre violencia familiar, junto a otras organizaciones como Healthy People 2000 y la Joint Commissio on Accreditation of Health Care Organizations, recomiendan a los servicios de urgencias el uso de protocolos para detectar y tratar a las víctimas de la VD23 en Estados Unidos.
Prevención terciaria
Si se llega al diagnóstico, es preciso hacer una valoración inicial de la situación de riesgo inmediato: riesgo vital por las lesiones (físico), riesgo potencial de homicidio o de nuevas agresiones (social) y riesgo de suicidio (psicológico). Hay que valorar si se trata de una situación aguda o crónica y establecer un plan de actuación (teniendo en cuenta la opinión de la mujer, la situación de los hijos, los apoyos sociales con los que cuenta), para lo cual hoy disponemos de recursos que en general el trabajador social puede poner en marcha, bien directamente o a través de distintas instituciones. Existen teléfonos de ayuda: el teléfono permanente de atención a mujeres maltratada, el SAM (servicio de atención a la mujer de la policía nacional), el EMUMES (equipo de mujer y menores de la comandancia de la guardia civil), Hot Lines del Instituto de la Mujer, la Asociación de asistencia a víctimas de agresiones sexuales y maltrato, etc.
Cuando la víctima sufra trastorno por ansiedad o depresión, debemos ser cuidadosos con la prescripción de psicofármacos como tratamiento exclusivo, pues pueden mermar su capacidad de reacción o de autodefensa que le permita salir de la situación.
Si no se trata de una situación de riesgo inmediato, se debe informar a la paciente sobre su situación, los recursos, las alternativas, etc., y valorar la necesidad de derivarla a otros profesionales (psicólogos, asociación de víctimas de malos tratos...), elaborar un plan de protección o de huida, informarle en caso de que desee formular una denuncia y programar el seguimiento. La actuación a seguir por parte del profesional de atención primaria se recoge en el algoritmo de la figura 1.
Si se ha detectado maltrato en la mujer y ésta tiene hijos, se debe contactar con el pediatra e informarle, por el riesgo de los hijos, tanto por ser testigos de la violencia como por la posibilidad de ser también víctimas de la agresión. El pediatra debe sospecharlo cuando se observe negligencia, abandono o agresividad hacia el niño o conductas inapropiadas del niño hacia la madre (sobreprotección o agresividad).
El tratamiento global de la violencia doméstica debe incluir además de la atención a la víctima la atención a los hijos, y prever la actuación con el agresor, que con frecuencia comparte médico con la víctima y por ellos no debemos eludir la actuación con él. Sabemos que un 30% de las mujeres maltratadas continúa viviendo con su agresor. Tratar sólo a la víctima no sería suficiente. Tratar y hacer un seguimiento al maltratador puede ayudar a romper el ciclo de la violencia en la familia. En muchos casos la mujer se separará del marido violento, pero con frecuencia éste formará una nueva pareja en la que con mucha probabilidad se reproducirá la situación anterior. La inclusión en programas o tratamientos de rehabilitación no debe eximir al agresor del cumplimiento de las penas que pudieran haberle sido impuestas (tabla 4).
Las actuaciones a realizar están basadas en su mayoría en el Protocolo Sanitario del Servicio Interterritorial24 para la actuación ante los malos tratos y en otras guías de actuación ante la VD que se resumen en el algoritmo de actuación. El grupo de Salud Mental del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) ha elaborado unas recomendaciones respecto a la actuación ante el maltrato en la pareja, que se exponen en la tabla 5.
Somos conscientes de que hablar de prevención «global» de la VD puede parecer pretencioso por las dificultades objetivas que entraña, ya que, como hemos dicho, para prevenirla hay que afrontar las causas estructurales y sociales que sustentan las desigualdades de sexo, sociales, económicas y políticas ancladas en la estructura de nuestra sociedad, pero no por ello inamovibles. En este contexto, los sanitarios sólo somos un pequeño eslabón de la gran cadena necesaria para abordar eficazmente el problema de la VD, pero eso no nos exime de la parte de responsabilidad que nos concierne, siendo sensibles al problema y asumiendo nuestro papel en la detección, el tratamiento, el apoyo y seguimiento de las víctimas.
En el abordaje de la VD es especialmente importante saber que es un problema multidimensional y que nuestra actuación sólo será efectiva si trabajamos coordinados con los muchos profesionales e instituciones que tienen un papel en el problema. Tampoco podemos olvidar que la prevención debe asentar en el desarrollo comunitario que favorezca los cambios en actitudes, valores y comportamientos respecto a la igualdad de mujeres y hombres en la sociedad, y sabemos que esto supone un largo camino a recorrer. En las dos últimas décadas se ha despertado la «conciencia de problema», se han marcado líneas de actuación y se han dado pasos inimaginables hace tan sólo unos pocos años, que nos permiten albergar esperanza de igualdad para las mujeres de generaciones futuras.
