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La población mayor de 80 años es 4 veces superior a la de hace 30 años y produce un tasa de ingreso hospitalario 4,3 veces mayor que la población menor de 25 años<span class="elsevierStyleSup">1</span>, de forma que actualmente el 44% de las muertes se da en ellos (en 1980 era el 32%)<span class="elsevierStyleSup">2</span> .</p><p class="elsevierStylePara">Y es que sólo el ser humano protege su envejecimiento ­el resto de los animales viejos, simplemente, no sobrevive­ incluso cuando las funciones típicamente humanas como la abstracción y la comunicación desaparecen<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevención es en el anciano la mayor esperanza para el mantenimiento de una vida natural y equilibrada que no constituya una rémora para nuestra existencia como especie. En este sentido, la prevención secundaria, y concretamente el diagnóstico precoz, es en lo que más tenemos que apoyarnos para garantizar una vejez con salud<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de fragilidad del anciano está enmarcado en la prevención secundaria y se define como la pérdida de la capacidad de adaptación fisiológica u homeostática que le hace vulnerable a la dependencia, la institucionalización y la muerte<span class="elsevierStyleSup">4-11</span>. Esta fragilidad no está determinada sólo por la edad, sino también por factores genéticos, enfermedades, hábitos tóxicos, aspectos sociales y asistenciales del entorno. La detección temprana de la reserva funcional que precede a la incapacidad y a la dependencia es crucial para mantener al anciano en su domicilio con calidad de vida. La fragilidad es, pues, el determinante de la fisiopatología básica que caracteriza las manifestaciones de la enfermedad en el anciano y sus necesidades de atención, de tal manera que se ha demostrado que una actuación específica y especializada sobre los frágiles mejora su calidad de vida, disminuye su mortalidad y reduce considerablemente los gastos sanitarios (un 50% de los derivados de las estancias hospitalarias, un 23% de los gastos de laboratorio y un 13% de los destinados a fármacos)<span class="elsevierStyleSup">11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo se ha realizado en Guadalajara, una provincia envejecida de España, con un 21% de mayores de 65 años en enero de 2002, según los datos de la Gerencia del Servicio Salud de Castilla-La Mancha; cifra previsible en España<span class="elsevierStyleSup">12</span> para el año 2026. En los ancianos residentes en ella hemos analizado 7 marcadores de fragilidad ampliamente estudiados en la bibliografía<span class="elsevierStyleSup">4-6,10</span>, para aproximarnos a las esferas física, psíquica y social que constituyen el marco de la fragilidad.</p><p class="elsevierStylePara">Nos hemos planteado como objetivos: describir la prevalencia de los 7 predictores de fragilidad y su presentación según la edad, el sexo y el ámbito rural o urbano, y analizar su interacción, de tal manera que podamos establecer un perfil de fragilidad según estos predictores.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Material y métodos</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado en mayores de 64 años con Tarjeta Sanitaria en el Área de Guadalajara en enero de 2002. El tamaño de la muestra para una prevalencia del 50%, un error muestral del 5% y unas pérdidas probables del 50% se concretó en 591 sujetos<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v34n06-13067029tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La selección de los sujetos se hizo con una ponderación previa área urbana/rural. Se eligieron 4 zonas rurales y 2 urbanas para realizar la captación de los sujetos de manera aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara">El consentimiento informado y la propuesta de participación los ofrecimos por escrito a través del médico de cabecera de los sujetos, según el modelo obtenido de protocolos de ética médica<span class="elsevierStyleSup">14</span>, y la cita se confirmó telefónicamente. Todas las entrevistas las realizó la misma enfermera, con experiencia en investigación y evaluación geriátrica, y las 5 primeras se grabaron en vídeo para su estandarización<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El cuestionario se estructuró en 3 apartados: variables sociodemográficas (edad, sexo y ámbito), variables asistenciales (medicamentos con adherencia de al menos 6 meses, enfermedades crónicas diagnosticadas y activas) y escalas evaluativas (índice de Barthel<span class="elsevierStyleSup">16</span>, con punto de corte en 80; test de Folstein ­versión de Lobo<span class="elsevierStyleSup">17</span>, con punto de corte en 24­; escala de Yesavage<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>, con punto de corte en 10, y escala de Díaz-Palacios<span class="elsevierStyleSup">20</span>, con punto de corte en 10).</p><p class="elsevierStylePara">Tomamos como marcadores de fragilidad los siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Tres o más enfermedades incapacitantes diagnosticadas, que originan habitualmente pérdida funcional en el anciano<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>: accidente cerebrovascular con secuelas, infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca diagnosticados en los últimos 6 meses, enfermedad de Parkinson, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad osteomuscular que el enfermo refiere con dolor que le limita funcionalmente, caídas en el último año, déficit visual a pesar de lentes correctoras, déficit auditivo en un lugar ruidoso a pesar de audífono, diabetes en tratamiento, obesidad superior a un 25% del peso ideal, trastornos de la marcha de origen neurológico no compensados con tratamiento y alteración de la micción no resuelta y limitante en la vida diaria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Polifarmacia de 6 o más fármacos de acción sistémica, usados diariamente en los últimos 6 meses<span class="elsevierStyleSup">4-6,23</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Demencia diagnosticada por especialista de área (criterios del <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and statistical manual of mental disorders,</span> tercera edición revisada [DSM-III-R]).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">­</span> Positividad en alguna de las 4 escalas evaluativas.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Así, consideramos frágil al anciano que tenía al menos un marcador positivo en el momento de la realización de la encuesta y agrupamos los criterios en fragilidad física (pluripatología, polimedicación, índice de Barthel), social (escala de Díaz-Palacios) y psíquica (demencia, Yesavage y test de Folstein).</p><p class="elsevierStylePara">El análisis estadístico y epidemiológico se hizo utilizando la prueba de la *<span class="elsevierStyleSup">2</span> y calculando las <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>. Los intervalos de confianza (IC) en la estimación de los valores se construyeron con un error tipo I de 5%. El análisis multivariado lo realizamos mediante regresión logística (método <span class="elsevierStyleItalic">stepwise</span>, criterio de entrada de las variables: p = 0,05). El programa utilizado para el análisis fue Epi-Info (6.2) módulo Csample, y SPSS versión 4.0 para la regresión logística.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">Se encuestó a 434 sujetos (1,24% de la población). Se produjeron 157 pérdidas (26,6%), un 55,4% porque no se les pudo localizar, un 36,9% porque no aceptaron participar en el estudio y el 7,7% porque estaban institucionalizados o habían muerto. La muestra estudiada no mostró diferencias significativas en edad, sexo y ámbito con la población general.</p><p class="elsevierStylePara">No observamos un mayor número significativo de mujeres (51,4%), pero sí de residentes en el ámbito rural (56,7%; IC del 95%, 52-61,3), que además eran más mayores ­el 67,2% (IC del 95%, 60,4-73,9) de los mayores de 80 años vivía en zonas rurales­. La mayoría de los sujetos tenía edades comprendidas entre los 70 y 80 años (47,2%) y los mayores de 85 representaban el 12,7% de la población (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v34n06-13067029tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Resultaron ser ancianos de riesgo (AR) 257 de los encuestados (59,2%; IC del 95%, 54,6-63,8). Éstos eran con más frecuencia mujeres (p = 0,006), residían en el ámbito rural (p = 0,03) y tenían mayor edad (p < 0,001) (tabla 2). Mediante el ajuste multivariado obtuvimos que el ser mujer comporta 2 veces más riesgo de ser frágil que el ser varón, y a partir de los 70 años aumenta el riesgo desde 1,9 hasta 8 en los mayores de 85. Sin embargo, el ámbito rural o urbano no se asocia a la distribución de la fragilidad al considerar estas variables conjuntamente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v34n06-13067029tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las causas de fragilidad estudiadas se presentaron con distinta frecuencia en la población, y las más prevalentes resultaron ser la pluripatología, el deterioro cognitivo y el riesgo social (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">Al estudiar exhaustivamente la vinculación de todas las características con el hecho de ser mujer y con la edad mayor de 80, se encontró una asociación consistente, en el análisis multivariado, entre el ser mujer y el deterioro cognitivo, y entre la edad mayor de 80 años y el riesgo social, la dependencia según el índice de Barthel y el deterioro cognitivo (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v34n06-13067029tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Según las tipologías resultantes de la agregación de criterios, en el 39,3% de los ancianos frágiles se observó una superposición, destacando la fragilidad fisicopsíquica en un 17,9% (IC del 95%, 13,2-22,6) y la existencia de un 9% de la población que al menos tenía un marcador de los 3 grupos. La fragilidad física fue la más frecuente (35,4%) (fig. 1).</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Discusión</p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado una población envejecida (un 21% mayores de 65 años) en relación con la nacional (16,3%) y con la de la Unión Europea<span class="elsevierStyleSup">1</span> (15,9%), con más mayores de 80 años (12,7%) que el total nacional<span class="elsevierStyleSup">2</span> (10%).</p><p class="elsevierStylePara">Nos encontramos un porcentaje de AR superior al que esperábamos (59,2%). Las prevalencias de AR cuando no se utilizan criterios demográficos se acercan al 40% en estudios próximos en el espacio y en el tiempo<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>, lo que indica que la cifra obtenida en nuestro trabajo es alta.</p><p class="elsevierStylePara">La mujer tiene más riesgo, sea cual sea el ámbito estudiado<span class="elsevierStyleSup">9,25</span>. La edad añade más personas frágiles a la comunidad. Pero tanto en un caso como en otro se sigue debatiendo en qué medida intervienen el estilo de vida y el acceso a cuidados sanitarios en su presentación<span class="elsevierStyleSup">4,7,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de 3 o más enfermedades en un 30,2% de la población analizada en el presente estudio está dentro del rango de valores (22,7-35%) que aparece en la mayoría de los trabajos revisados<span class="elsevierStyleSup">2,9,21</span> y por debajo de algún estudio urbano<span class="elsevierStyleSup">28</span> (Barcelona: 44%).</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al deterioro cognitivo (22,6% de los encuestados), encontramos algún resultado discordante fuera de nuestras fronteras<span class="elsevierStyleSup">29,30</span> (Francia: 32,6%; Estados Unidos: 9-15%), pero otros muy similares en nuestro país<span class="elsevierStyleSup">31,32</span> (Albacete: 17-22%; Navarra: 22%).</p><p class="elsevierStylePara">Ccmprobamos que el porcentaje de depresión que hemos encontrado (un 5,3% de la población) es inferior a los publicados en estudios que utilizan las mismas escalas en ámbitos urbanos<span class="elsevierStyleSup">30,31</span> y rurales<span class="elsevierStyleSup">21,32</span>, así como escalas similares<span class="elsevierStyleSup">9,29</span>. Nuestros resultados se pueden deber al punto de corte utilizado, que ha sido conservador premeditadamente para detectar situaciones de depresión estable clínicamente. Revisiones recientes muestran que, en nuestro país, la proporción de ancianos con estados depresivos<span class="elsevierStyleSup">33</span> (criterios del DSM-III-R) está en torno al 4,8%, porcentaje muy similar al nuestro, aunque hayamos utilizado una escala evaluativa de cribado.</p><p class="elsevierStylePara">Para medir el riesgo social empleamos una escala de introducción reciente<span class="elsevierStyleSup">20</span> (1999), lo que ha impedido comparar nuestros resultados (20,8%) con los de otros estudios, a excepción del realizado en esta misma provincia<span class="elsevierStyleSup">26</span>, donde se hallaron cifras discretamente inferiores (16%). Sin embargo, los indicadores de soledad y aislamiento presentan prevalencias parecidas en nuestro país<span class="elsevierStyleSup">34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la polifarmacia, nuestros datos (18,7%) están por encima de los encontrados en residentes en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">5</span> (10,8%) y más próximos a los de ancianos institucionalizados (29%), o a los que se presentan cuando se analiza el uso de 3 o más fármacos<span class="elsevierStyleSup">34</span> (25%). Esto es coherente con que el número medio de fármacos usados por cada anciano<span class="elsevierStyleSup">34,35</span> sea de 3 y creemos que es un resultado relevante, puesto que, a pesar de la mayor potencia y seguridad de los nuevos fármacos, el hecho de añadir un medicamento más comporta un riesgo de un 30% de sufrir interacciones, y la declaración de reacciones adversas sigue aumentando (5-41% según distintos autores)<span class="elsevierStyleSup">34</span>. La polifarmacia, cuya capacidad pronóstica está aceptada en atención primaria<span class="elsevierStyleSup">35,36</span> y en geriatría<span class="elsevierStyleSup">4-6,23</span>, se ha asociado a depresión, incapacidad física, pobre percepción de la salud y un mayor uso de servicios sanitarios<span class="elsevierStyleSup">36</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El hallazgo de un 11,7% de incapacidad para las actividades de la vida diaria es similar al de la mayoría de los estudios<span class="elsevierStyleSup">25,26,30,37</span>, aunque inferior al encontrado en algunas ciudades españolas<span class="elsevierStyleSup">38,39</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, la demencia clínica tiene en nuestro estudio una frecuencia baja (3,2%) si la comparamos con la encontrada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">21,40</span>. Es posible que los ancianos dementes de nuestro estudio no hayan sido diagnosticados, como ocurrió en el estudio de Leganés<span class="elsevierStyleSup">41</span> (sólo se había diagnosticado al 30%) o que se encuentren en instituciones. Este trastorno se encuentra en nuestro país en torno a un 10% en la comunidad<span class="elsevierStyleSup">40,41</span> y los resultados del cribado del test de Folstein no ofrecen indicios de su disminución.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con la asociación entre edad y riesgo social, de manera independiente de los otros marcadores, es coherente con el aumento de la soledad, el aislamiento y la pobreza que acompañan al envejecimiento<span class="elsevierStyleSup">42</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La asociación independiente de la edad con la incapacidad física también está documentada en revisiones recientes<span class="elsevierStyleSup">34</span>. La relación de la edad con el deterioro cognitivo ya fue descrita por los propios creadores del test<span class="elsevierStyleSup">43,44</span> y por otros autores<span class="elsevierStyleSup">45-47</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente, la asociación consistente entre el hecho de ser mujer y el deterioro cognitivo encontrada en este estudio, de forma que es el único marcador asociado al sexo, la han descrito quienes validaron el test en España<span class="elsevierStyleSup">44</span> y otros autores<span class="elsevierStyleSup">45,47</span>. Tanto es así que se aconseja, en mujeres mayores, realizar el test de deterioro cognitivo ante la posibilidad de que permanezca oculta esta patología<span class="elsevierStyleSup">48</span>. En la explicación de sus causas, al igual que en la feminización de la fragilidad, el envejecimiento y la morbilidad, se han aportado distintas teorías que hacen hincapié, además de en la mayor longevidad de la mujer, en el posible sesgo diagnóstico en las consultas<span class="elsevierStyleSup">49</span> y en la discriminación cultural<span class="elsevierStyleSup">50</span>. En un estudio reciente en ancianos gemelos de distinto sexo se apuntan como causas de mayor morbilidad general y psíquica de la mujer tanto los factores biológicos y hormonales como los conductuales y culturales<span class="elsevierStyleSup">51</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, nuestra comunidad, aunque más envejecida y con mayor presencia de AR, es parecida a las ya estudiadas, con la peculiaridad de una menor presencia de demencia y una mayor polimedicación. Respecto al perfil de los ancianos frágiles, de acuerdo con los tipos de fragilidad definidos, podemos hablar de una tipología de AR físico que afecta más a los más mayores y una tipología de AR psíquico que afecta más a las mujeres de cualquier edad. Se da una superposición importante de problemas físicos y psíquicos debida, probablemente, a una alta frecuencia de deterioro cognitivo en los AR físicos (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v34n06-13067029tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Frágiles según las esferas.</p><p class="elsevierStylePara">Confiamos, y es nuestro deseo, que próximos estudios, sin las limitaciones del nuestro, con muestras más grandes y estrategias de seguimiento, nos permitan profundizar en la capacidad predictiva de los diferentes marcadores de fragilidad. Mientras tanto proponemos implementar medidas preventivas en todos los tramos de edad para evitar la discapacidad y la dependencia.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="27v34n06-13067029tab06.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "27v34n06a13067029pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec690876" "palabras" => array:3 [ 0 => "Envejecimiento" 1 => "Fragilidad" 2 => "Residentes en la comunidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec690877" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ageing" 1 => "Fragility" 2 => "Residents in community" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo. Estudiar la presentación de ancianos frágiles en la población, sus características y su distribución según marcadores de fragilidad. Diseño. Estudio descriptivo y transversal mediante encuesta. Emplazamiento. Atención primaria. Ancianos residentes en enero de 2002 en la provincia de Guadalajara. Participantes. Se entrevistó a 434 sujetos (1,24% de la población). Pérdidas: 157 (26,6%). Intervenciones. El cuestionario contenía variables sociodemográficas (edad, sexo y ámbito), asistenciales (medicamentos, enfermedades y atención domiciliaria) y escalas evaluativas (Barthel, Folstein, Yesavage, Díaz-Palacios). Mediciones principales. Marcadores de fragilidad: 3 o más enfermedades, 6 o más fármacos, demencia y/o positividad de alguna de las 4 escalas empleadas. Resultados. Eran más los ancianos que vivían en el medio rural (56,7%; intervalo de confianza [IC] del 95%, 52-61,3), pero no había más mujeres. Los ancianos frágiles (n = 257; 59,2%; IC del 95%, 54,6-63,8) eran en su mayoría mujeres ( <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> [OR] = 1,8; IC del 95%, 1,5-2,2) y mayores de 70 años (OR80-84 = 5,2; IC del 95%, 3,7-7,5. OR85-89 = 8,2; IC del 95%, 5,3-12,8). En cuanto a la prevalencia de marcadores, presentaban 3 o más enfermedades el 30,2% (IC del 95%, 25,8-34,5), deterioro cognitivo el 22,6% (IC del 95%, 18,7-26,5), riesgo social el 20,8% (IC del 95%, 16,3-23,8), polimedicación el 18,7% (IC del 95%, 15-22,3), incapacidad según el índice de Barthel el 11,7% (IC del 95%, 8,7-14,8), depresión el 5,3% (IC del 95%, 3,2-7,5) y demencia el 3,2% (IC del 95%, 1,6-4,9). El deterioro cognitivo apareció más en mujeres, y éste, el riesgo social y la incapacidad en los mayores de 80 años. Conclusiones. 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Información de la revista
Artículo
Este artículo está disponible en español
El anciano de riesgo en la provincia de Guadalajara
JR Urbina Torija, MJ Flores Mayor, MP García Salazar, E Rodríguez Estremera, L Torres Buisan, RM Torrubias Fernández
Aten Primaria. 2004;34:293-9