Introducción
Una vida sexual sana reporta numerosos beneficios y puede ser un factor predictivo de longevidad1. Las disfunciones sexuales (DS), que afectan a un gran número de personas2,3, suponen una merma en la calidad de vida4,5 y con frecuencia son un tema tabú durante la entrevista clínica6. Los cuestionarios autocumplimentados pueden salvar esa barrera y facilitar el diagnóstico7. Se cuenta con varios que evalúan la respuesta sexual del varón8,9. Sin embargo, para la mujer10 ofrecen una evaluación sólo parcial, y son muy escasos y poco accesibles a los médicos de familia (MF) los validados en castellano.
Nuestro objetivo ha sido diseñar y validar un cuestionario autoadministrado que facilite el diagnóstico de las DS más prevalentes en la mujer mediante: a) la evaluación tanto de las fases de su respuesta sexual criterios de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) como de aspectos «relacionales» importantes (iniciativa y grado de comunicación sexual), y b) la recogida de datos descriptivos que lo optimicen y eviten distorsiones diagnósticas.
Material y métodos
Estudio transversal y multicéntrico en el que se ha incluido a mujeres de 18 a 65 años, residentes en la Comunidad Valenciana. Se ha excluido a aquellas con procesos de reconocida influencia en la función sexual, como diabetes, depresión y/o ansiedad grave, tratadas con bloqueadores beta, diuréticos tiazídicos, antidepresivos, tioridazina, hormonas masculinas o femeninas, enfermedad concomitante grave (insuficiencia cardíaca congestiva, neoplasias, inmunodepresión, hepáticas, renales), accidente cerebrovascular o infarto agudo de miocardio reciente (4 últimos meses), alcoholismo/drogadicción, embarazo y otros factores de índole mental o social a juicio del investigador.
Selección de la muestra
Por muestreo consecutivo entre las mujeres que acudieron a 7 consultas de MF, 6 de enfermería y 4 de psicología en 9 centros sanitarios, que participaron de modo voluntario en el estudio tras conocer sus detalles por información del encuestador y lectura de hoja informativa. Cada uno de los 17 encuestadores, que había recibido entrenamiento y un protocolo de actuación, seleccionó de 30 a 40 mujeres, asegurándose que cada una tuviera capacidad suficiente de lectura, comprensión y respuesta. De acuerdo con los estudios publicados sobre la prevalencia de DS femenina2,3, la muestra mínima necesaria para su medida en la Comunidad Valenciana se fijó en 265 (prevalencia estimada del 41-43%, imprecisión del 6%; * = 0,05; número: 1.500.000) esperando alcanzarla con la selección inicial de 600 mujeres.
Intervenciones realizadas
1. Diseño del cuestionario por un comité de expertos, formado por MF y psicólogos clínicos (2 mujeres y 2 varones) con formación y experiencia en sexología, que acordó 2 tipos de dominios: evaluadores de actividad sexual (DEAS) y descriptivos, así como los ítems que les caracterizan (tabla 1) y las categorías diagnósticas en cada DEAS: trastorno grave, moderado y sin trastorno.
2. Los encuestadores convocaron a su grupo a una primera reunión en la que aclararon dudas y facilitaron el test, para el que solicitaron la autoasignación de un código secreto (iniciales, seguidas del día de nacimiento), y acordaron su devolución, una vez cumplimentado, en 48 h. Se recogieron 252 tests de los 600 repartidos y se citó a las mujeres, en el momento de la devolución, a una segunda reunión 4 semanas después de la primera en el mismo lugar.
3. Segunda reunión y entrega del retest, asignando el mismo código y acordando su devolución en 48 h. Se recogieron 226 retests, de los cuales no fueron evaluables: 2 por constar sólo el retest (pérdida del test), 10 por indicar «no haber tenido actividad sexual» (en el test, en el retest o en ambos) y 2 por que alguna pregunta no había sido respondida. El número de encuestas válidas fue, pues, de 212.
4. Cada uno de los miembros de un comité de observadores constituido por MF y psicólogos clínicos (5 mujeres y 2 varones) con formación y experiencia en sexología, diagnosticó según su criterio, a partir de la puntuación alcanzada por cada encuesta, los DEAS en todas, y se determinó por correlación entre ellos los valores o puntos de corte que permitirían asignar a cada DEAS una de las categorías diagnósticas acordadas por el comité de expertos.
Selección de los ítems
A partir de un alto número de ítems previo (promedio de 6 por dominio) se realizó una prueba piloto con 20 voluntarias. Tras su evaluación, se adoptaron 14 ítems y uno alternativo, el 7b (en caso de no responderse al ítem 7). Fueron condiciones para su diseño que se pudiese aplicar a mujeres con actividad sexual en pareja o individual, de cualquier edad y orientación sexual.
Características del cuestionario de Función Sexual de la Mujer: FSM (anexo 1)
Se trata de un cuestionario autoadministrado, de 14 preguntas cerradas y una alternativa, que se responden mediante una escala Likert de 5 valores y se integran en dominios. Las incluidas en los DEAS puntúan de 1 a 5. Las de los dominios descriptivos no tienen valor cuantitativo y ayudan a reconocer cuestiones importantes en todas las encuestas (frecuencia sexual, existencia de pareja) y en algunas esenciales para el diagnóstico de DS en la encuestada o su pareja sexual (casos de respuesta al ítem 7b).
Análisis y pruebas estadísticas utilizadas
Se realizó un análisis estadístico sobre los DEAS cuyo valor porcentual oscilaba en cada uno de 0 (máxima DS) a 100 (sin DS). Se analizó la fiabilidad.
Fiabilidad test-retest:
1. La fiabilidad test-retest entre las preguntas una a una se determinó mediant el análisis de concordancia con índice kappa. Las variaciones significativas por comparación de frecuencias se analizaron mediante la prueba de la *2 de bondad de ajuste. La fiabilidad test-retest entre las sumas totales de respuestas se determinó mediante comparación de medias (previo análisis de normalidad de distribución con la prueba de Kolmogorov-Smirnov) con la prueba de la t de Student para datos apareados (para distribución normal) o su alternativa paramétrica (Wilcoxon). Posteriormente se realizó un análisis con coeficiente de correlación intraclase (CCI).
2. Análisis de la consistencia interna: * de Cronbach.
3. Para la validez de contenidos se consideraron el consenso de expertos, la correlación interobservadores (CCI) y el análisis factorial de componentes principales con rotación Varimax.
Resultados
Las características sociodemográficas de la muestra se recogen en la tabla 2.
Análisis de la fiabilidad
En cuanto a la fiabilidad test-retest: a) entre preguntas (tabla 3), en el índice kappa la concordancia mínima fue de 0,597 y la máxima de 0,743. La *2 no fue significativa, y b) entre las sumas totales, la puntuación media del test y retest fue de 52,82 ± 9,92 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 51,46-54,19) y de 52,92 ± 9,83 (IC del 95%, 51,57-54,27), respectivamente. La prueba de Kolmogorov-Smirnov significativa: sin distribución normal (la prueba de la t de Student no era aplicable). El test de Wilcoxon: z = 0,312; p = 0,755, no significativa, por lo que las medias no eran distintas de forma significativa (confianza del 95%). En cuanto a la correlación entre test y retest (CCI): r = 0,9587 (IC del 95%, 0,9460-0,9685), correlación significativa (confianza del 99%).
Por lo que se refiere a la consistencia interna (tabla 4), el * de Cronbach (212 casos, 14 ítems) del test fue de 0,8954, y del retest, de 0,8973
Validez de contenidos
En cuanto a la correlación interobservadores, el CCI en cada DEAS (tabla 5) demostró un acuerdo muy alto (absoluto en lubricación y grado de comunicación). En el análisis factorial (rotación Varimax; tabla 6), los ítems se agruparon en 3 factores o componentes, que explican el 62,13% de la variabilidad: ítems 9, 13 y 14; ítems 1, 2, 3, 10, e ítems 5, 6, 7 y 8.
Discusión
Los MF estamos en buena situación para abordar los problemas sexuales11, y entre nuestras competencias12 está velar por la salud sexual, como recomienda la Organización Mundial de la Salud. Se han publicado numerosos estudios más en varones que en mujeres que se han propuesto conocer la influencia sobre la sexualidad de enfermedades13-15, fármacos16,17, etc.
Una muestra de 212 mujeres sin enfermedad concomitante que pudiese influir en su respuesta sexual parece suficiente para evaluar el cuestionario, y el número de ítems también lo es para alcanzar sus objetivos diagnósticos.
Como limitaciones del estudio referiremos que el número de encuestas válidas (212) ha sido pequeño y la tasa de mujeres que respondieron al test, baja (42%), aunque no tanto si consideramos las connotaciones que tiene cualquier consulta de esta índole. No obstante, este dato es difícil de comparar pues son pocos los estudios que lo contemplan18. La respuesta negativa a la pregunta llave inicial (4,7%) podría corresponder, en ciertos casos, a mujeres que presentan DS. Podría también haber problemas de comprensión de preguntas; para obviarlo intentamos que resultasen sencillas y claras, y nos aseguramos en cada encuestada de la comprensión y fluidez de respuesta. El período de 4 semanas de intervalo entre el test y el retest, con la limitación del posible recuerdo, permitió obtener una tasa de repetición (retest) alta (89%), y se eligió porque coincide con la duración del ciclo menstrual, por lo que las mujeres estarían en similar estado hormonal en el momento de cumplimentar ambos test.
El resultado del análisis factorial confirma la bondad de la propuesta del comité de expertos en la selección de los ítems que caracterizan los dominios, con agrupación de los que integran los dominios de deseo-excitación-iniciativa sexual, satisfacción-orgasmo y problemas con la penetración, es decir, de aquellos dominios que en el cuestionario están caracterizados por varios ítems. Los ítems de los dominios descriptivos no se agrupan ni con otros ni entre sí.
Por los resultados obtenidos se ha demostrado que el cuestionario está bien estructurado, es estable y los individuos responden lo mismo con pequeñas variaciones en el test y en el retest, por lo que es fiable y válido.
En relación con otros cuestionarios diseñados para evaluar la función sexual de la mujer, del FSM cabe destacar: su ajustado número de preguntas y tiempo de cumplimentación (5-10 min), en contraste con otros globales19; su fidelidad en la evaluación de las fases de la respuesta sexual (criterios DSM-IV), algo que otros no logran por la época en que se diseñaron20, por valorar sólo alguna fase21,22 o por su reducido número de ítems23; su capacidad para evaluar a mujeres con actividad sexual en pareja o individual, sea cual sea su orientación sexual, lo cual es infrecuente24; el hecho de que su objetivo principal sea diagnóstico, cuando para otros es evaluar efectos sobre la sexualidad femenina de enfermedades, fármacos, psicofármacos y tratamientos para la DS, caso del CSFQ (Change in Sexual Functioning Questionnaire)25, SFQ-V1 (Sexual Function Questionnaire)24, S426 e IFSF27; su capacidad de aproximación diagnóstica al discriminar entre un mayor número de dominios y DS; la pregunta alternativa 7b, aunque útil sólo en unos pocos casos (6 en nuestro estudio), le confiere mayor potencia diagnóstica, evita distorsiones y propicia la búsqueda de DS en la pareja; su adaptación al entorno cultural y su validación en castellano, a diferencia de cuestionarios de estructura similar, como el FSFI (Female Sexual Function Index)28, BSIF-W (Brief Index of Sexual Functioning for Women)29 y SFQ-V1, y por último, su procedencia y utilidad (la atención primaria de salud).
Creemos que utilizado correctamente será un instrumento útil para el MF y otros profesionales de la salud. El hecho de que la mujer pueda administrarse el cuestionario favorece su sinceridad al preservar su intimidad y permite una exhaustiva exploración de su esfera sexual en un corto espacio de tiempo, lo cual es de ayuda en la práctica diaria. No obstante, a pesar de sus bondades, ningún cuestionario debe sustituir nunca a una buena entrevista clínica30 y, una vez realizada la aproximación diagnóstica, será aquélla, junto a las pruebas complementarias, lo que nos conducirá al diagnóstico definitivo de la DS.
Está previsto continuar este proceso de validación con la realización de estudios comparativos con otros instrumentos psicométricos y en situaciones de riesgo de DS, y se están modificando algunos aspectos del cuestionario a fin de minimizar el porcentaje de encuestadas que no contestan e identificar los motivos de respuesta negativa a la pregunta llave, grupos en los que es previsible un alto índice de DS.
Agradecimiento
No se puede realizar un estudio de estas características sin la colaboración de profesionales ilusionados. Nuestro agradecimiento a: Isabel Añó, Amparo Iznajar, Blanca Rovira, Francisca Molero y Francisco Martínez por su esfuerzo en la corrección de los cuestionarios, y a los entrevistadores Vicente Iváñez, Anafé Ríos, Concha Ferrer, Anne Lanier, Ramón Ros, M. Luisa Rosado, Ana López, Mercedes Castelló, Federico Esteve, Aida Cuenca, M. Àngels Tejedor, Rubén Solves y Miguel A. García.
