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Posteriormente solicita a su médico de familia las recetas de estos fármacos, que ya le han dispensado en la oficina de farmacia. El médico de atención primaria (AP) habría prescrito ibuprofeno (eficacia y seguridad similares con menor coste) y no habría asociado omeprazol (por no constar riesgo de gastropatía).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos prescripción inducida (PI) aquélla propuesta por alguien diferente al médico que extiende la receta. Supone un 24-77% de todas las prescripciones de médicos de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–8</span></a> y solo una minoría (2-13%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a> de ellos las modifican. La PI en Atención Hospitalaria (AH) es más cara (25-100%) que la propia de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,8,9</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Las PI realizadas por los médicos de AP en desacuerdo con quien las induce constituyen un tercio de ellas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5,7,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el Observatorio de Agresiones de la Organización Médica Colegial, el 31% de agresiones a médicos tuvo relación con discrepancias y el 13% con la no realización de una prescripción solicitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso anterior, aparentemente poco relevante, representa una situación tan frecuente que supone un problema significativo: los médicos de AP se verían movidos a actuar cotidianamente de forma que no habría una coherencia entre su criterio y su acto de prescripción.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, en su artículo 4.7 afirma que <span class="elsevierStyleItalic">«el ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica…»</span>. Por otro lado, el derecho del paciente a la obtención de la prestación farmacéutica, se recoge en el artículo 10.14 de la Ley General de Sanidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta que nos planteamos es la siguiente: <span class="elsevierStyleItalic">ante una PI con la que el médico de AP está en desacuerdo, cuál sería la actuación éticamente más adecuada.</span> Los problemas éticos y los valores implicados se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cursos de acción extremos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posibilidad es <span class="elsevierStyleItalic">realizar habitualmente las PI aunque haya discrepancia</span>. Ésta respeta el criterio de quien la induce, quizá las preferencias del paciente, evita la impresión de descoordinación entre facultativos y salva los intereses del paciente. Además reduce el riesgo de situaciones conflictivas, agresiones y preserva la relación médico-paciente previa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, así se vulnera cotidianamente la autonomía de prescripción; se configura un modelo de médico que no demuestra un criterio propio; se contribuye a una relación clínica basada en la complacencia y se propicia un tipo de consulta en la que se tiende a la mera emisión de documentos acreditativos de prestaciones económicas. Es lógico pensar que esta opción puede socavar la moral del profesional.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posibilidad es <span class="elsevierStyleItalic">no realizar nunca una PI con la que se está en desacuerdo</span>. Esta opción preserva la autonomía del médico, pero puede perjudicar económicamente al paciente, crea descoordinación y configura un tipo de médico severo, con una relación clínica paternalista.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cursos de acción óptimos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cursos de acción éticamente óptimos suelen situarse entre extremos y tienden a salvar los valores implicados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Incluirían:</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar del bien que se promueve: <span class="elsevierStyleItalic">«Su médico se ocupa de su salud ante todo, prescribiendo con criterio propio y coordinando los tratamientos de otros especialistas, que adapta si lo considera adecuado»</span>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Valorar el problema de salud</span>, confirmando el tratamiento, si respeta los principios de no maleficencia, beneficencia y justicia, fundamentos de una prescripción segura, eficaz y eficiente. <span class="elsevierStyleItalic">Si no hubiera acuerdo con la PI</span>, se debería informar del motivo, así como de la posibilidad de solicitar la financiación de los medicamentos mediante «reintegro de gastos». Para ello es necesario <span class="elsevierStyleItalic">estar familiarizado con técnicas de comunicación</span> orientadas a reconducir demandas inadecuadas. Además, habría que <span class="elsevierStyleItalic">informar a los superiores de las discrepancias</span> observadas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Excepcionalmente</span> sería razonable considerar la realización de una PI en contra del propio criterio: bien cuando la discrepancia sea de bajo grado y el perjuicio grave (principio de no maleficencia); o bien, cuando haya sospecha de riesgo de agresión. Ésta requeriría aplicar los protocolos de «situaciones conflictivas con ciudadanos» y denunciar el hecho.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los valores implicados más relevantes es la autonomía de prescripción; por tratarse de <span class="elsevierStyleItalic">autonomía</span>, es algo estrechamente ligado a la propia dignidad. Aunque la vulneración de la propia libertad de prescripción provenga del mismo profesional (con la mejor voluntad e intentando no causar perjuicios al paciente), la consecuencia previsible de la pérdida de autonomía no puede ser otra que una tendencia al desgaste profesional.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero el valor de la libre prescripción solo se hará realidad si es practicado competentemente cada día, <span class="elsevierStyleItalic">«pues lo que hay que hacer después de haber aprendido, lo aprendemos haciéndolo»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Y las consecuencias se reflejarán en los indicadores de prescripción, pero incluirán además <span class="elsevierStyleItalic">otros cambios</span>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre ellos habrá que contar con modificaciones en la propia forma de ser, en la relación clínica y en el estilo de consulta: pasando de una forma de ser extremadamente afable, a otra algo menos afable pero más respetuosa consigo mismo como profesional y cuidador <span class="elsevierStyleItalic">(«sí mismo como otro»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">)</span>; de una relación clínica de confianza demasiado basada en la complacencia a una basada en la competencia; y de una estructura de consulta plagada de interrupciones burocráticas, a una más libre de esas interferencias.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, ante una PI con la que el médico de AP no está de acuerdo se propone dirigir la atención a valorar el problema de salud y actuar respetando el propio criterio clínico, indicando al paciente las vías administrativas alternativas para conseguir la financiación de los fármacos, e instando a los responsables a mejorar procesos de coordinación. De llevarse a cabo, estos cursos de acción darían lugar a hábitos profesionales que podrían cambiar los indicadores de prescripción, el modelo de profesional, el paradigma de relación clínica y en parte la propia estructura de la consulta.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Cursos de acción extremos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Cursos de acción óptimos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-13" "fechaAceptado" => "2011-09-06" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">El listado de componentes del Comité se puede encontrar en el Anexo 1 al final del artículo.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santiago Álvarez Montero<span class="elsevierStyleSup">a</span>, Salvador Casado Buendía<span class="elsevierStyleSup">b</span>, Guadalupe Olivera Cañadas<span class="elsevierStyleSup">c</span>, Fátima Bermejo Fernández<span class="elsevierStyleSup">a</span>, Nieves Cano Linares<span class="elsevierStyleSup">d</span>, Jose Antonio Castillejo Espada<span class="elsevierStyleSup">e</span>, Eliana Cortés Troyano<span class="elsevierStyleSup">f</span>, Carlos Díaz González<span class="elsevierStyleSup">g</span>, Pedro Pablo Gaitero Terradillos<span class="elsevierStyleSup">h</span>, Maria Isabel García Arroita<span class="elsevierStyleSup">i</span>, Silvia Herrero Hernández<span class="elsevierStyleSup">j</span>, Maria Soledad Holgado Catalán<span class="elsevierStyleSup">f</span>, Carmelo Jiménez García<span class="elsevierStyleSup">k</span>, Fernando León Vázquez<span class="elsevierStyleSup">l</span>, Lourdes Pérez González<span class="elsevierStyleSup">m</span>, Carolina Ruiz Entrecanales<span class="elsevierStyleSup">n</span> y Adela Villanueva Guerra<span class="elsevierStyleSup">o</span>.</p> <p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Centro de Salud de Torrelodones, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span> Centro de Salud de Collado Villalba Pueblo, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span> Dirección General de Atención Primaria, Gerencia Adjunta de Planificación y Calidad, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">d</span> Unidad de Cuidados Paliativos, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">e</span> Servicio de Suministros, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">f</span> Centro de Salud de Monterrozas, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">g</span> Centro de Salud de Aravaca, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">h</span> Unidad de Cuidados Paliativos, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">i</span> Centro de Salud de El Escorial, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">j</span> Unidad de Farmacia, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">k</span> Centro de Salud de Collado Villalba, Dirección Asistencial Noroeste Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">l</span> Centro de Salud de Pozuelo San Juan, Dirección Asistencial Noroeste Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">m</span> Centro de Salud de Las Rozas El Abajón, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">n</span> Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p> <p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">o</span> Unidad de Atención al Paciente, Dirección Asistencial Noroeste, Gerencia de Atención Primaria, Servicio Madrileño de Salud, Comunidad de Madrid, España</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Componentes del Comité de Ética 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En relación con los usuarios del sistema sanitario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Gestión equitativa del tiempo, dedicando más tiempo a los pacientes que más lo necesitan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La salud de los otros pacientes, aquellos que consultan o presentan problemas de salud graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Crear desconcierto ante una discrepancia de criterios entre médicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Los intereses del paciente: su seguridad, su tiempo, dinero, la financiación de lo prescrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Conculcar el derecho a una prescripción financiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La seguridad y eficacia del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En relación con el sistema sanitario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Contribuir a la pérdida de seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia del sistema, ligadas a la descoordinación de procesos entre niveles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia e imagen del sistema sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Contribuir a la pérdida de eficiencia ligada a la burocratización de la asistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• La eficiencia de la prescripción, que contribuye a su sostenibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En relación con el médico prescriptor</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Actuar con incoherencia al prescribir algo en contra del propio criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Su seguridad e integridad psíquica y física (riesgo real de agresiones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Contribuir a una relación clínica burocratizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Su autonomía profesional, en la que se fundan tanto la libertad de prescripción, como la posibilidad de realización profesional digna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Contribuir a una relación clínica excesivamente complaciente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Una relación clínica basada en la confianza y centrada en el ejercicio propiamente médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Contribuir al deterioro de la calidad de la prescripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• El propio marco jurídico, que ampara la libertad del ejercicio profesional</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Contribuir al propio desgaste profesional, ligado a una pérdida de la autonomía profesional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Poner en riesgo la relación clínica, ante una forma incorrecta de reconducción de demandas inadecuadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Poner en riesgo la propia seguridad, ante la posibilidad de agresión verbal o física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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