Paciente varón de 32 años, fumador y con un estilo de vida sedentario, que fue remitido a nuestro hospital de día de diabetes, desde atención primaria, por una glucemia al azar superior a 300mg/dL, para estudio y seguimiento posterior. Se diagnosticó debut de diabetes mellitus tipo 2, obesidad de grado 1, dislipemia, hipertensión arterial y síndrome metabólico. Se realizó consejo de tipo dietético, antitabáquico y acerca de aspectos relacionados con el estilo de vida; se inició insulinización intensiva de choque con pauta en bolo basal, tratamiento de la hipertensión arterial y prevención primaria de episodios cardiovasculares. La introducción escalonada posterior del tratamiento con antidiabéticos orales (metformina y repaglinida) permitió afianzar los resultados obtenidos y poder retirar el tratamiento insulínico. Destaca en este caso la utilización de una terapia insulínica intensiva en el debut de la diabetes mellitus tipo 2 -en concordancia con los resultados de estudios publicados en los últimos añoscon el objetivo de mejorar la función de las células beta y quizá conseguir mantener su función de forma prolongada.
A 32-year-old male patient, smoker and with a sedentary lifestyle, was referred to our Diabetes-Day-Care Center from Primary Care due to a random blood sugar level greater than 300mg/dl for evaluation and subsequent follow-up. An onset of type 2 diabetes mellitus, grade 1 obesity, dyslipidemia, arterial hypertension and metabolic syndrome were diagnosed. In addition to nutritional conselling, advice regarding tobacco cessation and certain lifestyle-related aspects, intensive insulinization was initiated based on a basal-bolus approach, along with antihypertensive treatment and primary prevention of cardiovascular events. The subsequent, gradual introduction of oral antidiabetic drugs (metformin and repaglinide) allowed us to sustain good glycemic results and withdraw insulin treatment. Noteworthy in this case is the use, in accordance with in recent years published study results, of an intensive insulin therapy at the onset of type 2 diabetes mellitus aiming at improving beta-cell function and possibly achieving prolonged maintenance of their function.
Varón de 32 años sin hábitos tóxicos conocidos. Obesidad de grado 1. Gota en tratamiento con alopurinol (100mg). Fumador activo de 10 paquetes/año. Estilo de vida sedentario. Como antecedente familiar de interés presentaba una herencia diabética tipo 2 por parte materna. El paciente consultó en atención primaria por aftas bucales, pérdida de más de 15kg de peso (haciendo dieta), poliuria y polidipsia. Su médico de atención primaria le había objetivado una glucemia al azar superior a 300mg/dL, motivo por el que remitió al paciente a nuestra consulta del hospital de día de diabetes (HDD) para estudio y seguimiento posterior.
Exploración física: peso 102kg, altura 182cm (IMC 30,79kg/m2), perímetro de cintura 105cm; presión arterial 143/75mmHg. Exploración cardiopulmonar, abdominal y de miembros sin hallazgos patológicos. En la palpación no se apreció bocio.
Se solicitó hemograma, perfil bioquímico de factores de riesgo cardiovascular, examen básico de orina y estudio de función tiroidea. Los datos fueron los siguientes: HbA1c capilar 14,3%; glucemia basal 294mg/dL; ácido úrico sérico 7,1mg/dL; c-HDL 33mg/dL; c-LDL 124mg/dL; c-VLDL 27mg/dL; cociente colesterol total/HDL 5,58. Resto de parámetros bioquímicos dentro de la normalidad. Microalbuminuria ausente. Hemograma y función tiroidea sin alteraciones. También se solicitó cuantificación de insulina y péptido C, además de determinaciones de autoinmunidad, con los siguientes resultados: anticuerpos (Ac) antiGAD65, Ac anti-IA2, Ac antiinsulina y péptido C en rangos de normalidad. La retinografía digital no mostró alteraciones.
DiagnósticoDe acuerdo con la clínica presentada por el paciente y las determinaciones analíticas llevadas a cabo, realizamos los siguientes diagnósticos: debut de diabetes mellitus tipo 2, obesidad de grado 1, dislipemia, hipertensión arterial no conocida y síndrome metabólico.
EvoluciónEn la primera visita a las consultas del HDD se aconsejó al paciente realizar dieta diabética, ejercicio físico de forma regular y deshabituación tabáquica. Además, se inició tratamiento con 18 UI de insulina glargina al acostarse, insulina aspártica ajustada a pauta según glucemia en el desayuno, el almuerzo y la cena, ácido acetilsalicílico (100mg), olmesartán (20mg) y simvastatina (20mg).
Citamos de nuevo al paciente 5 días después para comprobar su adaptación al tratamiento, descartar posibles efectos adversos o intolerancia y realizar modificaciones en función de los controles glucémicos obtenidos. Describimos una muestra de estos últimos: antes del desayuno (AD) 180–200mg/dL, después del desayuno (DD) 210–270mg/dL, antes del almuerzo (AA) 145- 250mg/dL, después del almuerzo (DA) 160–237mg/dL, antes de la cena (AC) 180–267mg/dL y después de la cena (DC) 243- 312mg/dL (figura 1). Se ajustó la pauta insulínica: 22 UI de insulina glargina por la noche, 6 UI de insulina aspártica en el desayuno, el almuerzo y la cena (con ajuste en función de la pauta correctora), y metformina 850 en dosis ascendente cada 8 horas. Fue necesario citar al paciente en dos ocasiones más para llevar a cabo el ajuste de las pautas insulínicas en bolo basales y confirmar la buena tolerancia al tratamiento con metformina. Un mes después de la primera visita, procedimos a sustituir el tratamiento con insulina de acción rápida por repaglinida 1mg cada 8 horas, con la intención de iniciar la progresiva retirada del tratamiento insulínico en pauta bolo basal. Aproximadamente a los 2 meses del debut diabético, en vista de los buenos controles glucémicos que aportaba el paciente, decidimos retirar el tratamiento insulínico totalmente, continuando sólo con los antidiabéticos orales (metformina más repaglinida), manteniendo los resultados obtenidos. El paciente fue dado de alta del HDD 3 meses después, tras reafirmar el buen control de las cifras glucémicas (figura 2) y el resto de los parámetros de riesgo cardiovascular: hemoglobina glicada 5,9%, glucemia basal 88mg/dL, c-HDL 42mg/dL, c-LDL 83mg/dL, c-VLDL 26mg/dL y cociente colesterol total/HDL 3,95. Para asegurar un seguimiento apropiado del paciente, le citamos en consultas externas de nuestra unidad de endocrinología.
El interés del caso clínico presentado radica fundamentalmente en dos aspectos. El primero de ellos está en relación con la relativa dificultad que supone clasificar algunos casos de debut de diabetes mellitus en la práctica clínica diaria. Nos referimos a estos casos no poco frecuentes en que el paciente debuta sin cetoacidosis, a una edad limítrofe entre la característica de debut de cada tipo y con un índice de masa corporal moderadamente elevado, datos que podrían plantear dudas a la hora de clasificar el debut diabético. No hay que olvidar que se han descrito diabetes mellitus tipo 1 de debut hasta en la octava década de la vida, correspondiendo estos casos a formas autoinmunitarias de lenta evolución (hasta un 15% de las DM tipo 1 diagnosticadas en mayores de 35 años). Es en este escenario donde entra en juego la determinación de autoanticuerpos (antiinsulina, anti-células insulares u otros, como los anti-GAD65 o los anti-IA2), ya que éstos están presentes en el 85-90% de los pacientes con DM1. En última instancia, puede resultar esencial conocer los niveles séricos de insulina y péptido C, para concluir ante qué tipo de diabetes nos encontramos, como es nuestro caso1-3.
El segundo -y quizás aún más interesante aspecto por su novedad y trascendencia- es la utilización de una terapia insulínica en el debut de una diabetes mellitus tipo 2, con el objetivo de mejorar la función de las células beta y quizá conseguir preservar su función de forma prolongada, con lo cual sean suficientes las medidas dietéticas y la realización de ejercicio de forma regular para mantener las cifras glucémicas1,2. La probabilidad de que ocurra esto último parece ser inversamente proporcional al tiempo de evolución de la diabetes, al índice de masa corporal del paciente y a los valores glucémicos basales. Esta nueva tendencia en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y su eficacia se han visto reflejadas en numerosos estudios4-9, entre los que se encuentra uno realizado con 382 pacientes naive de entre 25 y 70 años con diabetes mellitus tipo 2 de debut, confirmándose que la utilización de pautas insulínicas cortas (ya sea basadas en multiinyecciones, ya con bomba de insulina) como primer escalón terapéutico frente al tratamiento convencional con antidiabéticos orales no sólo facilita conseguir los objetivos glucémicos en un menor tiempo, sino que además puede restaurar parcialmente la secreción insulínica por parte de las células beta de forma mantenida en el tiempo4. Parece ser que la hiperglucemia mantenida en el tiempo es la responsable de la toxicidad generada sobre las células beta y, por tanto, la causante de la progresiva disminución en su función secretora. Es por ello que la pronta recuperación y el posterior mantenimiento de dichos valores glucémicos en el rango de objetivo permiten alargar la vida útil de dichas células y, por tanto, retrasar su agotamiento4.
No nos cansaremos de resaltar la enorme trascendencia de llevar a cabo un tratamiento integral en el paciente diabético, debido al alto riesgo cardiovascular que conlleva dicha patología en sí misma y a la alta comorbilidad de la que se acompaña. Como reflejan los resultados del estudio Steno-2, la utilización de tratamientos intensivos que incluyan un fármaco antagonista de los receptores de angiotensina II, ácido acetilsalicílico y un hipolipemiante puede reducir de forma significativa la aparición de episodios cardiovasculares y la mortalidad global secundaria a causa cardiovascular (hasta en un 25% en pacientes con DM tipo 2)10,11. Este tratamiento integral al que nos referimos no sólo debe ser farmacológico, sino que debe incluir, además, medidas dietéticas, realización de ejercicio físico diario y la consecuente pérdida de peso, que facilitará en gran medida alcanzar los objetivos glucémicos propuestos. ¿
Declaración de potenciales conflictos de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con el contenido del presente artículo.
