La trombosis protésica grande, con trombo >5mm o >0,8cm2, tiene una elevada morbimortalidad. Presentamos una serie de 9 casos con trombosis protésica grande no oclusiva en posición mitral. El tratamiento inicial fue anticoagulación en 4 pacientes, fibrinólisis en 3 y cirugía en 2. Precisaron cirugía como tratamiento definitivo 8 de los 9 pacientes (89%). El tiempo medio hasta la intervención quirúrgica fue 6,7 días en la cirugía del mismo ingreso y 70,2 en los pacientes con reingreso, con un aumento medio del Euroscore de 9,05% y una tasa de éxito total de cirugía del 63%. La mortalidad total precoz fue del 33%, alcanzando el 55% en el seguimiento. La cirugía es posiblemente el tratamiento más eficaz en la trombosis protésica mitral grande, y el retraso en la decisión terapéutica puede determinar un aumento de mortalidad. Las terapias anticoagulante óptima y fibrinolítica resultan a menudo no definitivas y no exentas de complicaciones.
Large prosthetic thrombosis, thrombus >5mm or >0.8cm2, is associated with high morbidity and mortality. We present a series of 9 cases of large non-obstructive prosthetic thrombosis in the mitral position. The initial treatment was anticoagulation therapy in 4 patients, fibrinolysis in 3 and surgery in 2. Surgery was required as the definitive treatment in 8 of the 9 patients (89%). The mean time to surgery was 6.7 days from hospital admission and 70.2 days for patients who were readmitted, with a mean increase in the Euroscore of 9.05% and a surgery success rate of 63%. Total early mortality was 33%, reaching 55% during follow-up. Surgery is probably the most effective treatment for large prosthetic mitral valve thrombosis, and delay in therapeutic decision-making implies an increase in mortality. Optimal anticoagulant and fibrinolytic therapy are often not definitive and not without complications.
La trombosis protésica tiene una incidencia entre el 6 y el 9%, dependiendo de las series1, y su morbimortalidad es de hasta un 50% en pacientes críticos2. Actualmente la presencia de trombosis no oclusiva es la forma de presentación más frecuente debido al uso mayoritario de prótesis bidisco y al diagnóstico cada vez más precoz por ecocardiografía transesofágica (15-18% de pacientes asintomáticos)2,3. Se ha descrito una relación directa entre el tamaño o área del trombo (medido en mm o cm2) y el éxito terapéutico y aparición de complicaciones, de forma que a mayor tamaño o área, menos probabilidad de éxito y más probabilidad de complicaciones3. De ahí que, dependiendo de la estabilidad hemodinámica, el tratamiento de elección de trombos mayores de 5mm o con áreas superiores a 0,8cm2 sea el tratamiento anticoagulante óptimo o la cirugía4–6. No obstante, en la mayoría de estos pacientes existe un elevado riesgo quirúrgico inicial, y en la literatura actual no se dispone de una respuesta terapéutica definitiva.
MétodosSe realizó un estudio observacional de todos los casos de trombosis protésica mitral recogidos entre los años 1998 y 2009.
El diagnóstico de sospecha fue clínico en pacientes portadores de prótesis mitral metálica con insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular (ACV) o síncope, disminución o ausencia de ruidos protésicos y niveles mayoritariamente bajos de anticoagulación.
En todos se realizó ecocardiograma transtorácico, transesofágico y escopia hemodinámica. Mediante ecocardiografía se calculó el gradiente transmitral en doppler continuo y proyección de 4 cámaras, estimando el área valvular mitral a través del tiempo de hemipresión según la fórmula de Hatle. La presencia de trombo protésico se cuantificó en imágenes 2D en proyecciones de eje largo y 4 cámaras, midiendo en mm el eje mayor del mismo.
Se seleccionaron los casos mediante el hallazgo de trombo sobre prótesis metálica mitral con un tamaño >5mm.
La terapia inicial se estableció según criterio médico, en función de la situación hemodinámica del paciente, la comorbilidad y el riesgo quirúrgico (Euroscore).
Se mantuvo la estancia en UCI y la monitorización de los pacientes durante al menos 48h tras el tratamiento, y se realizó ecocardiograma transesofágico de control según necesidades clínicas y previo al alta en todos los pacientes.
El seguimiento en consulta fue clínico, analítico (control estrecho de anticoagulación) y mediante ecocardiografía transtorácica.
ResultadosSe seleccionó una serie de 9 casos de trombosis protésica mitral grande no oclusiva. La edad media fue de 54,2 ± 9,8 años, y el 77% eran mujeres. El motivo de ingreso se repartió entre insuficiencia cardiaca en 3 pacientes (Grado Funcional NYHA III-IV), presencia de ACV en 3 pacientes, y clínica de síncope asociado a derrame pericárdico o dolor torácico en otros 3 pacientes. La anticoagulación insuficiente como principal etiología estuvo presente en el 89%, con un INR medio de 1,6±0,7; solo un paciente presentó cifras de anticoagulación óptima (INR 3,6). La mayoría de pacientes padecían de valvulopatía reumática (68%) y eran portadores de prótesis metálica bidisco de ATS medical de Medtronic (78%). El tiempo medio desde la sustitución valvular hasta la aparición de trombosis protésica fue de 36 meses (tabla 1).
Características basales y hallazgos ecocardiográficos
| Pacientes | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Sexo | Mujer | Hombre | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer | Mujer | Hombre |
| Edad (años) | 46 | 51 | 46 | 49 | 49 | 73 | 69 | 52 | 53 |
| Tabaquismo | No | Sí | No | Sí | Sí | No | No | Sí | No |
| HTA | No | Sí | No | No | No | Sí | Sí | No | Sí |
| Diabetes | No | Sí | No | No | No | No | No | No | No |
| Dislipidemia | No | Sí | No | No | No | Sí | No | Sí | Sí |
| FA | Sí | Sí | No | No | No | Sí | Sí | No | Sí |
| Etiología de la valvulopatía | Reumática | Reumática | Reumática | Isquémica | Prolapso | Reumática | Reumática | Isquémica | Reumática |
| Tiempo hasta trombosis (días) | 5 | 60 | 72 | 60 | 1 | 36 | 30 | 6 | 60 |
| Tipo/tamaño de prótesis | ATS 27 | St Jude 29 | ATS 29 | ATS 25 | ATS 27 | Carbomedics 25 | ATS 25 | ATS 27 | ATS 29 |
| Motivo de ingreso | IC | Síncope/DT | ACV | IC | Síncope/DP | ACV | IC | ACV | Síncope |
| INR de ingreso | 1,5 | 1,6 | 1,3 | 1,8 | 3,6 | 1,2 | 1,2 | 1,3 | 1,6 |
| Gradiente transmitral (mmHg) | 10 | 4 | 12 | 17 | 9 | 7 | 9 | 8 | |
| Área mitral por Hatle (cm2) | 1,6 | 1 | 1,5 | 1,1 | 0,9 | 1,4 | 1,4 | 1,3 | 1 |
| FE (%) | 60 | 50 | 65 | 20 | 62 | 62 | 40 | 71 | 65 |
| Tamaño trombo ETE (mm) | 10 | 8 | 15 | 7 | 19 | 9 | 12 | 7 | 6 |
ACV: accidente cerebroVascular. ATS: prótesis metálica mitral bidisco de la casa comercial ATS Medical. Carbomedics: prótesis metálica mitral bidisco de la casa comercial Carbomedics. DP: derrame pericárdico. DT: dolor torácico. ETE: ecocardiograma transesofágico. FA: fibrilación auricular. FE: fracción de eyección. IC: insuficiencia cardiaca. St Jude: prótesis metálica mitral bidisco de la casa comercial St Jude Medical.
La ecocardiografía transtorácica/transesofágica detectó inmovilidad de uno de los hemidiscos protésicos y área mitral reducida (fig. 1). Presentaban disfunción ventricular 3 pacientes, hipertensión pulmonar 3 pacientes e insuficiencia mitral relevante (grados II-III según turbulencia en aurícula izquierda) 2 pacientes. El tamaño medio del trombo fue de 10,3±4,3mm (tabla 1). En 2 pacientes se planteó diagnóstico diferencial con pannus por presencia en ecocardiografía de gran tamaño del trombo, movilidad no anárquica y tiempo desde implantación de prótesis prolongado, resuelto tras respuesta terapéutica favorable a fibrinolíticos. La escopia hemodinámica reveló reducción del ángulo de apertura protésico, mayoritariamente a expensas del disco posterior.
Se trataron con terapia anticoagulante óptima 4 pacientes; todos ellos presentaban estabilidad hemodinámica y alto riesgo quirúrgico/hemorrágico, 3 por antecedentes de ACV reciente o de repetición y el otro por historia de derrame pericárdico recidivante (se consideró según criterio médico más riesgo de sangrado con fibrinólisis o cirugía). Se administró heparina sódica intravenosa con controles seriados de TPTA cada 4h, y en ningún caso se optó por tratamiento exclusivo con acenocumarol±aspirina. La evolución no fue favorable en ninguno de ellos: 3 pacientes precisaron intervención quirúrgica de recambio protésico en el mismo ingreso, y uno, fibrinólisis efectiva con uroquinasa.
El tratamiento inicial con fibrinólisis se prescribió en 3 pacientes, uno en situación de edema agudo de pulmón (EAP) y todos con riesgo quirúrgico elevado, principalmente por intervenciones quirúrgicas previas. Los regímenes de fibrinólisis fueron 3 casos tratados con rTPA y uno con administración conjunta de rTPA y estreptoquinasa. Todos presentaron buen resultado inmediato con alta, pero con posterior reingreso por persistencia clínica que precisó intervención quirúrgica definitiva.
El tratamiento con cirugía se estableció precozmente solo en 2 pacientes, y en ambos se había desestimado el tratamiento con fibrinolíticos por alto riesgo de sangrado ante antecedentes de ACV hemorrágico. Uno de ellos murió a las pocas horas de la intervención en situación de EAP y el otro fue alta con resultado satisfactorio.
En la evolución, por tanto, precisaron cirugía como tratamiento definitivo 8 de los 9 pacientes (89%). La indicación de cirugía en un segundo tiempo fue fallo de terapia inicial con empeoramiento de situación clínica en 3 pacientes, y reingreso por persistencia clínica en otros 3. El promedio de tiempo total hasta la intervención quirúrgica fue de 29,14 días, de 6,7 días para la cirugía en el mismo ingreso, y de 70,2 días para la intervención de reingreso. La tasa de éxito quirúrgico fue del 63%. No se encontró relación entre el éxito terapéutico y el número de días hasta la cirugía. Se calculó el Euroscore logístico como medida de riesgo quirúrgico al ingreso, obteniéndose una media de 18,28% (intervalo, 5,48-55,29%), y previo a cirugía una media de 27,33% (intervalo, 10,57-68,57%), aumento medio de 9,05%.
Tras el tratamiento presentaron ACV isquémico 2 pacientes (ambos con tratamiento previo fibrinolítico, 50% de los pacientes tratados con fibrinolisis) y FA de novo un paciente. La mortalidad intrahospitalaria fue de 3 pacientes (33%). En el seguimiento a largo plazo hubo solo una muerte de etiología cardiovascular. La tasa de reingreso por insuficiencia cardiaca fue del 33%, y solo 2 pacientes se mantuvieron libres de eventos con seguimiento en consulta. El tiempo medio de seguimiento fue 73,3 meses. La mortalidad total fue del 55% (tabla 2).
Tratamiento, complicaciones y seguimiento
| Pacientes | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Tratamiento inicial | Aco | Fib | Qca | Fib | Aco | Aco | Qca | Aco | Fib |
| Segundo tratamiento | Fib | Qca | Qca | Qca | Qca | Qca | Qca | ||
| Fibrinólisis | Sí | Sí | No | Sí | No | No | No | No | Sí |
| Fármaco fibrinolítico | Uroquinasa | rTPA/SK | rTPA | rTPA | |||||
| Cirugía | No | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí |
| Indicación de cirugía | Clínica persistente y reingreso | Inicial | Clínica persistente y reingreso | Fallo de terapia inicial | Fallo de terapia inicial | Inicial | Fallo de terapia inicial | Clínica persistente y reingreso | |
| Tiempo hasta cirugía (días) | 60 | 6 | 90 | 6 | 10 | 3 | 11 | 60 | |
| EuroSCORE ingreso (%) | 11,10 | 15,47 | 8,81 | 55,29 | 5,48 | 25,48 | 22,86 | 11,85 | 8,24 |
| EuroSCORE prequirúrgico (%) | 11,10 | 19,40 | 16,47 | 68,57 | 10,57 | 60,04 | 22,86 | 21,53 | 15,48 |
| Complicaciones | ACV isquémico | ACV isquémico | FA | Muerte CV | Muerte CV | Muerte CV | |||
| Tiempo de seguimiento (meses) | 144 | 120 | 60 | 24 | 60 | 32 | |||
| Eventos seguimiento | Estable | Reingreso IC | Estable | Reingreso Muerte CV(IC) | ReingresoIC | Muerte No CV (TEP) |
Aco: anticoagulación; ACV: accidente cerebrovascular; FA: fibrilación auricular. Fib: fibrinólisis. IC: insuficiencia cardiaca. Qca: cirugía. TEP: tromboembolismo pulmonar.
El tratamiento de elección para la trombosis protésica grande no está bien establecido en la literatura actual, y no existen series bibliográficas específicas6–10. En las revisiones descritas la cirugía se postula como el tratamiento más exitoso a corto y a largo plazo11–14 (hasta un 89% de los casos)14, y la fibrinólisis presenta un elevado número de complicaciones embólicas15,16 (15-20%)14,16 y de recidivas trombóticas (28%)14. El tratamiento anticoagulante óptimo queda reservado para casos seleccionados con estabilidad hemodinámica y alto riesgo quirúrgico y embólico6,11. Muchos de los pacientes con trombos grandes presentan un riesgo quirúrgico no despreciable, lo cual implica el uso frecuente de tratamiento anticoagulante o fibrinolítico, que a menudo resulta no definitivo y no exento de complicaciones.
En nuestra serie, la mayoría de los pacientes (78%) son tratados inicialmente con terapia anticoagulante o fibrinolítica. Presentan una alta tasa de fracaso y necesidad de cirugía posterior (89%), un importante número de complicaciones (ACV isquémico en el 50% de las fibrinólisis) y un importante aumento del riesgo quirúrgico (aumento medio de Euroscore de 9,05%). El tratamiento quirúrgico, no obstante, aun siendo en su mayoría en un segundo tiempo, presenta una tasa de éxito inicial importante (63%).
Concluimos que la trombosis protésica mitral grande es una grave complicación con una considerable morbimortalidad a corto y a largo plazo, independientemente de la terapia utilizada. En nuestra serie, a pesar de la limitación de un bajo número de pacientes, la cirugía resulta un tratamiento más exitoso y definitivo, y por tanto, asumiendo el riesgo quirúrgico individual, podría ser considerada la terapia inicial en estos pacientes.
