El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas y el tratamiento antitrombótico de los pacientes octogenarios con FANV atendidos en una consulta general de cardiología.
Pacientes y métodoDesde el 1 de febrero de 2000 hasta el 30 de junio de 2009 todos los pacientes ≥80 años con fibrilación auricular no valvular (FANV) atendidos en dos consultas de cardiología fueron incluidos en un protocolo prospectivo de manejo. Se registraron los factores de riesgo cardioembólicos (FRCE) y las contraindicaciones para anticoagulación, ofreciéndose este tratamiento a todos aquellos sin contraindicación y con al menos un FRCE además de la edad, y dejando la decisión al cardiólogo responsable en aquellos sin ningún FRCE adicional.
ResultadosUn total de 269 pacientes fueron incluidos en el estudio (87 varones, edad media 83±3 años). Los FRCE más frecuentes fueron: hipertensión (73%), diabetes mellitus (25%), insuficiencia cardiaca (17%), embolismo previo (16%) y cardiopatía isquémica (9%). Un total de 65 pacientes (24%) presentaron contraindicaciones absolutas para anticoagulación. Del resto, fueron anticoagulados 164 pacientes (el 80% de los sin contraindicación y el 61% del total de la serie). Los pacientes anticoagulados presentaron una menor edad (83±3 años frente a 84±4 años, p=0,001) y una mayor frecuencia de hipertensión arterial (77% frente al 66%, p<0,05) y cardiopatía isquémica (13% frente al 3%, p<0,01). Los pacientes no anticoagulados fueron antiagregados en un 95%, fundamentalmente con aspirina (87%).
ConclusiónLos pacientes octogenarios con FANV presentan una elevada prevalencia de factores de riesgo cardioembólicos, así como de contraindicaciones absolutas a la anticoagulación. Tras un estudio protocolizado, el 61% recibió tratamiento anticoagulante.
The objective of the present study is to describe clinical features and antithrombotic treatment of octogenarian patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) seen in a general cardiology outpatient clinic.
Patients and methodFrom February 1st, 2000 to June 30th, 2009, all patients aged ≥80 years with NVAF seen in two cardiology clinics were included in a prospective management protocol. All cardioembolic risk factors (CERF) were registered, as well as absolute contraindications to anticoagulation. This treatment was offered to all those patients without contraindications and with at least one CERF, apart from advanced age. The decision to include was left to the physician responsible for those without any additional CERF.
ResultsA total of 269 patients were included in the study (87 male, mean age 83±3 years). Most frequent CERF was: hypertension (73%), diabetes mellitus (25%), heart failure (17%), prior embolic event (16%) and coronary heart disease (9%). A total of 65 patients (24%) presented absolute contraindications to anticoagulation, and, from the rest, 164 patients received anticoagulants (80% of those without contraindication and 61% of the whole series). Patients on anticoagulants were younger (83±3 years versus 84±4 years, p=.001), had a higher frequency of hypertension (77% versus 66%, p<0.05) and coronary heart disease (13% versus 3%, p<.01). Of the patients not receiving anticoagulants, 95% received platelet aggregation inhibitors, mainly aspirin (87%).
ConclusionOctogenarian patients with NVAF have a high frequency of cardioembolic risk factors, as well as absolute contraindications to anticoagulation. After the protocolled study, 61% received anticoagulant treatment.
La fibrilación auricular no valvular (FANV) es la arritmia crónica más frecuente en la población general y su prevalencia aumenta con la edad, afectando aproximadamente al 9% de los sujetos octogenarios1. El ictus cardioembólico es la principal complicación asociada a esta arritmia, y en personas de 80 a 90 años de edad, la FANV es causa del 24% de los accidentes cerebrovasculares2. Estos pacientes habían sido excluidos en general de los ensayos clínicos de profilaxis tromboembólica en la fibrilación auricular, y el primero que incluyó una elevada proporción de pacientes de edad avanzada mostró resultados equívocos: una reducción de eventos embólicos con el tratamiento anticoagulante, pero un incremento de sangrados severos, especialmente intracraneales, que contrarrestó el beneficio obtenido, probablemente en relación a los niveles de INR elevados, entre 2 y 4,5, empleados en el estudio3. Recientemente, un ensayo clínico en el que se incluyeron pacientes de edad ≥75 años con FANV demostró en esta población una reducción de eventos embólicos con el tratamiento anticoagulante, con INR entre 2-3, sin un incremento significativo en la tasa de hemorragias4. Sin embargo, a pesar de estos hallazgos, y de que todas las guías de práctica clínica publicadas en los últimos años5–8 recomiendan de forma unánime la anticoagulación oral (ACO) para los pacientes con FANV de alto riesgo embólico, en ausencia de contraindicación para la misma, y la edad mayor de 75 años es contemplada como un factor de riesgo moderado o alto, esta terapia está frecuentemente infrautilizada en pacientes octogenarios9. De hecho, la edad avanzada es un predictor de ausencia de tratamiento anticoagulante en esta población10, y en diversos estudios sobre práctica clínica, menos de la mitad de estos pacientes recibe esta terapia11–13.
Nuestro grupo inició en febrero de 2000 un protocolo prospectivo de estudio y manejo en los pacientes con FANV, que ha demostrado ser útil para incrementar la prescripción de anticoagulación en este escenario14 y que ha demostrado que la ACO en pacientes con FANV de la práctica clínica diaria es efectiva y segura15. Este estudio también ha permitido validar el índice CHADS26,16 de predicción de riesgo embólico en la fibrilación auricular en una población mediterránea17 y estudiar su impacto en los resultados del tratamiento anticoagulante en esta población18. Nuestro grupo ya publicó los resultados de efectividad y seguridad de la anticoagulación en pacientes de 75 años o más con FANV19, pero el subgrupo de pacientes octogenarios es una población especial en cuanto a su elevado riesgo embólico y hemorrágico, fragilidad y escasez de información prospectiva en la literatura (y especialmente en nuestro medio) sobre sus características clínicas, y sobre la seguridad del tratamiento anticoagulante en la práctica clínica diaria.
El objetivo del presente estudio es analizar el perfil clínico de los pacientes octogenarios atendidos en una consulta general de cardiología de un hospital de tercer nivel, con especial interés en los factores de riesgo cardioembólico (FRCE), las contraindicaciones a la anticoagulación y el tratamiento antitrombótico indicado.
Pacientes y métodosCriterios de inclusión de pacientesSe han incluido en el estudio a todos los pacientes consecutivos de 80 años o más con FANV crónica revisados desde el 1 de febrero de 2000 hasta el 30 de junio de 2009 en dos consultas ambulatorias de cardiología dependientes del Hospital Universitario Reina Sofía y cuya atención es responsabilidad personal de dos de los investigadores del estudio. El Hospital Universitario Reina Sofía ha contado, a lo largo del periodo de estudio, con un número de consultas de cardiología que ha oscilado en torno a 15-20, cada una con una periodicidad variable (de diaria a semanal). En cada paciente se ha valorado la posibilidad de cardioversión farmacológica o eléctrica, excluyendo a todos aquellos en que finalmente se ha conseguido la reversión a ritmo sinusal. Aunque la reversión a ritmo sinusal no modifica el riesgo embólico en estos pacientes, se decidió excluirlos para obtener una población de estudio más homogénea.
Protocolo de estudioEn todos los pacientes se ha realizado un estudio completo, que incluye una historia clínica, con exploración física, análisis de sangre (incluyendo hematimetría, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas y estudio de coagulación), electrocardiograma y radiografía de tórax. Se ha realizado además un ecocardiograma a todo paciente en el que se sospechaba una cardiopatía estructural y siempre que la decisión de anticoagular estuviera influenciada por el resultado del ecocardiograma (pacientes sin contraindicación para la ACO y sin FRCE clínicos aparte de la edad avanzada).
Se han considerado como FRCE, de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas5–8, los siguientes: edad ≥75 años (obviamente, todos los pacientes del estudio presentaban este factor de riesgo), hipertensión arterial, diabetes mellitus, evento cardioembólico previo, historia de cardiopatía isquémica o de insuficiencia cardíaca, dilatación auricular izquierda (diámetro anteroposterior ≥50mm) y disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección ≤0,45). Los factores ecocardiográficos citados se incluyeron en el protocolo por ser referidos en las guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en arritmias cardiacas8. Sin embargo, estudios posteriores han confirmado el valor predictivo independiente de eventos embólicos de la disfunción ventricular izquierda, mientras la dilatación auricular izquierda se ha mostrado un factor menos útil6. Los investigadores, a lo largo del desarrollo del estudio, aunque mantuvieron formalmente el protocolo inicial, fueron calibrando el peso de cada factor de riesgo a la luz de la evidencia disponible en cada momento, pasando la dilatación auricular izquierda a ser considerada un elemento de menor importancia.
Con los datos de la visita basal se calculó el índice CHADS2 para cada paciente. El índice CHADS216-18 es un score predictor de eventos embólicos en pacientes con FANV, que asigna un punto a la presencia de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes mellitus y edad ≥75 años, y dos puntos a la historia de ictus previo, con un valor correspondiente a la suma de todos los puntos presentes en cada paciente.
Se han definido como contraindicaciones absolutas para la ACO las hemorragias severas previas recientes, la hipertensión arterial mal controlada, la patología digestiva con alto riesgo de sangrado, el probable incumplimiento terapéutico, la anemia severa no filiada y la alta probabilidad de traumatismos frecuentes. Se consideró patología digestiva con alto riesgo de sangrado a la úlcera péptica, hernia de hiato, varices esofágicas, diverticulosis colónica y hernia de hiato, siempre que hubieran sangrado de forma importante en el último mes o el gastroenterólogo recomendara evitar la anticoagulación (se consultó siempre con el servicio de Digestivo antes de contraindicar la ACO por este motivo). Se consideró probable el incumplimiento terapéutico si en el paciente concurrían algunos de los siguientes factores: incumplimiento terapéutico persistente en el pasado, analfabetismo, déficit visuales o cognitivos serios con carencia de soporte familiar o social adecuado, etc. Se registraron prospectivamente todos los FRCE y las contraindicaciones absolutas para la anticoagulación.
Protocolo de profilaxis tromboembólicaA los pacientes con contraindicación absoluta para la ACO se les ha indicado tratamiento con aspirina u otros antiagregantes. Al resto, sin contraindicación absoluta a la ACO y con al menos un FRCE adicional, aparte de la edad avanzada, se les ha propuesto la ACO. A lo largo de la evolución del estudio, la dilatación auricular izquierda cambió en su consideración de FRCE adicional a elemento de menor importancia, como hemos descrito anteriormente. Se dedicó tiempo suficiente a explicar las ventajas del tratamiento, con vistas a evitar las negativas por información incompleta o inadecuada. En los que, sin tener contraindicación absoluta, sólo han presentado la edad avanzada como FRCE, se ha dejado la decisión a criterio del cardiólogo responsable, quien tomó la decisión tras una valoración individualizada y teniendo en cuenta las preferencias del paciente debidamente informado. El protocolo no pretendió ser una norma rígida de obligado cumplimiento, sino una herramienta útil en la valoración del riesgo embólico y hemorrágico, y una ayuda en el proceso de decisión del tratamiento, que siempre fue indicado por el cardiólogo responsable teniendo en cuenta toda la información adicional disponible del paciente. Finalmente, se ha registrado el tratamiento empleado en cada paciente.
Análisis estadísticoTodos los datos basales y de seguimiento se introdujeron en una base de datos informatizada. La introducción de los datos fue realizada por los médicos responsables de cada paciente. Los datos cuantitativos se presentan como la media ± 1 desviación estándar. Los parámetros cualitativos se expresan en porcentajes. La comparación entre subgrupos se realizó con el test de la t de Student para variables cuantitativas paramétricas, con el test de la U de Mann-Withney para variables cuantitativas no paramétricas y con el test de la χ2 para variables cualitativas, empleando el test exacto de Fisher cuando fue preciso. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete informático SPSS versión 12.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).
ResultadosCaracterísticas generales y síntomasDesde el 1 de febrero de 2000 hasta el 30 de junio de 2009 fueron incluidos 269 pacientes. Su edad media fue de 83±3 años, con el 32% de varones. Por edades, el 73% tenía entre 80 y 84 años, el 21% entre 85 y 89 años, y sólo el 6% tenía 90 años o más. El 78% de pacientes estaban asintomáticos, el 18% presentaban disnea, el 2% palpitaciones y el 2% angor.
Factores de riesgo cardioembólicos y contraindicaciones para la anticoagulaciónLa FANV se asoció más frecuentemente con hipertensión arterial (64%), y en segundo lugar, con la ausencia de cardiopatía estructural (24%), seguida por la cardiopatía isquémica (7%), la miocardiopatía (4%) y otras cardiopatías (1%). Los FRCE más frecuentes, aparte de la edad avanzada, han sido la hipertensión arterial, seguida de la diabetes (tabla 1). La mayoría de la muestra estudiada tenía un índice CHADS2 de 2 o 3, y sólo el 18% tenía un índice de CHADS2 igual a 1 (tabla 2). En toda la serie, 65 pacientes (24%) tenían al menos una contraindicación para la ACO. Las contraindicaciones para la ACO están reflejadas en la tabla 3. La más frecuente ha sido el probable incumplimiento terapéutico.
Frecuencia de factores de riesgo cardioembólicos en la serie.
| Factores de riesgo cardioembólicos | Toda la serie | Anticoagulados | No anticoagulados | p |
| N=269 | N=164 | N=105 | ||
| Hipertensión | 195 (73) | 126 (77) | 69 (66) | <0,05 |
| Diabetes mellitus | 66 (25) | 46 (28) | 20 (19) | 0,09 |
| Insuficiencia cardíaca | 45 (17) | 28 (17) | 17 (16) | 0,85 |
| Evento cardioembólico previo | 42 (16) | 30 (18) | 12 (11) | 0,13 |
| Dilatación auricular | 31 (12) | 23 (14) | 8 (8) | 0,13 |
| Disfunción ventricular izquierda | 12 (9) | 8 (5) | 4 (4) | 0,46 |
| Cardiopatía isquémica | 24 (9) | 21 (13) | 3 (3) | <0,01 |
Datos expresados como números absolutos (porcentajes).
Distribución del índice CHADS2 en la muestra y frecuencia de anticoagulación en cada estrato.
| Toda la serie | Pacientes sin contraindicaciones | |||
| Total | Anticoagulados* | Total | Anticoagulados* | |
| 269 (100) | 164 (61) | 204 (100) | 164 (80) | |
| CHADS2=1 | 49 (18) | 23 (47) | 38 (19) | 23 (61) |
| CHADS2=2 | 117 (43) | 71 (61) | 80 (39) | 71 (89) |
| CHADS2=3 | 53 (20) | 35 (66) | 45 (22) | 35 (78) |
| CHADS2 ≥4 | 50 (19) | 30 (70) | 41 (20) | 35 (85) |
Datos expresados como números absolutos (porcentajes).
Contraindicaciones absolutas para anticoagulación en la población estudiada.
| Contraindicación | Pacientes, N (%) |
| Alta probabilidad de incumplimiento terapéutico | 44 (51) |
| Anemia severa | 5 (8) |
| Enfermedad gastrointestinal con alto riesgo de sangrado severo | 4 (6) |
| Sangrado severo reciente | 4 (6) |
| Alta probabilidad de traumatismos frecuentes y/o severos | 3 (5) |
| Hipertensión severa descontrolada | 3 (5) |
| Otras | 2 (3) |
| Total | 65 |
De los 204 restantes (aquellos sin contraindicación para la ACO), 14 pacientes rechazaron la ACO y finalmente fueron anticoagulados 164 pacientes (80% de los sin contraindicaciones y un 61% del total de la muestra). En la tabla 2 podemos ver el porcentaje de anticoagulación según el índice de CHADS2. Han sido anticoagulados el 47% de los pacientes con un CHADS2=1 y el 64% de aquellos con CHADS2 ≥2, y el 61 y el 85%, respectivamente, si excluimos a los pacientes con contraindicaciones. Los 14 pacientes que rechazaron la ACO presentaron valores de CHADS2 de 1 (3 pacientes), 2 (4 pacientes), 3 (4 pacientes) y ≥4 (3 pacientes). Los 26 pacientes que sin contraindicación y sin negativa expresa por su parte no fueron anticoagulados presentaron valores de CHADS2 de 1 (13 pacientes), 2 (5 pacientes), 3 (6 pacientes) y ≥4 (2 pacientes). El motivo de no anticoagular en estos casos fue por decisión del cardiólogo (pacientes con CHADS2=1) y por una combinación de contraindicaciones relativas no tabuladas en la base de datos y de preferencias personales de los pacientes en el resto.
Características generales por grupo de tratamientoLos pacientes anticoagulados presentaron una menor edad (83±3 años frente a 84±4 años, p=0.001), y una mayor frecuencia de hipertensión arterial (77% frente a 66%, p<0,05) y cardiopatía isquémica (13% frente a 3%, p<0,01) que los pacientes no anticoagulados (tabla 1), y su índice CHADS2 fue mayor (2,59±1,14 frente a 2,18±1,11, p<0,05). Por otra parte, presentaron una menor frecuencia de FANV aislada (18% frente a 33%, p<0,01). No encontramos diferencias significativas en cuanto a la frecuencia del sexo femenino (65% frente a 72%, p=0,19), ni a la de otros FRCE. Los pacientes no anticoagulados fueron antiagregados en un 95%, fundamentalmente con aspirina (87% de los que no recibieron ACO).
DiscusiónAparte de un pequeño estudio aleatorizado20 enfocado en la seguridad, que sólo incluyó 75 pacientes de ≥80 años de edad, dos han sido los principales ensayos clínicos que han analizado la efectividad de la ACO en pacientes de edad avanzada. Uno de ellos, el Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study3, incluyó a 385 pacientes de más de 75 años, aleatorizados a recibir warfarina con un INR 2,0-4,5 o aspirina 325mg/día, y arrojó unos resultados equívocos: la tasa de ictus isquémico y embolismo sistémico se redujo, pero este beneficio fue contrarrestado por un incremento de los sangrados severos, especialmente las hemorragias intracraneales. Un estudio más reciente, el Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study4 (BAFTA), aleatorizó a 973 pacientes de ≥75 años, con una edad media de 81,5 años, a recibir warfarina, con un INR objetivo de 2-3, o aspirina 75mg/día. Sus resultados confirmaron una reducción absoluta del riesgo anual de eventos embólicos, sin un aumento en la tasa de hemorragias. Como podemos observar en la tabla 4, las poblaciones de estos ensayos difieren significativamente de la muestra estudiada. En primer lugar, cabe destacar que la edad media de nuestros pacientes es mayor, así como la frecuencia de factores de riesgo como la hipertensión arterial y la diabetes, con una prevalencia de eventos embólicos previos, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica similar. Otro dato de interés es la menor proporción de varones en nuestra serie. Estas observaciones tienen gran interés en cuanto a la aplicabilidad de los resultados de los estudios a la población general. Cuanto más similares sean ambas muestras, más probable será que los resultados de los ensayos sean reproducibles en la práctica clínica diaria.
Características de la muestra estudiada y de los principales ensayos clínicos de anticoagulación en pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular no valvular.
| HRS (N=269) | SPAFII (N=385) | BAFTA (N=973) | |
| Edad media (años) | 83±3 | 80±3 | 81,5±4 |
| Sexo: varón | 32% | 59% | 55% |
| Hipertensión | 73% | 52% | 54% |
| Diabetes mellitus | 25% | 13% | 13% |
| Insuficiencia cardíaca | 17% | 26% | 20% |
| Evento cardioembólico previo | 16% | ND | 13% |
| Cardiopatía isquémica | 9% | 13% | 11% |
BAFTA: Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study; SPAFII: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study; HRS: Hospital Reina Sofía.
En parte, las diferencias pueden ser debidas a los distintos criterios de inclusión en cuanto a la edad (≥80 años en nuestro estudio y>75 años y ≥75 años, respectivamente, en los otros dos). Por encima de los 80 años, el sexo femenino predomina en la población general, y aumenta la frecuencia de diabetes e hipertensión arterial. Otra de las razones que pueden explicar estas diferencias es que los sujetos de los ensayos están altamente seleccionados. En el estudio BAFTA4, sólo el 21% de la población que presentaba fibrilación auricular fue incluida en el estudio, y de forma interesante, la razón más importante por la que los pacientes no fueron incluidos fue que sus médicos consideraron que debían recibir anticoagulantes. Esto nos hace pensar, como los propios autores reconocen, que la población incluida podía presentar un menor riesgo de eventos embólicos que la población general de pacientes de edad avanzada con FANV, lo cual es apoyado por una incidencia menor de la prevista de eventos embólicos en dicho estudio. Nuestros resultados van en el mismo sentido, con una edad más avanzada y mayor porcentaje de hipertensos y diabéticos en nuestra muestra.
Otro hallazgo interesante en nuestro estudio es que, tras un estudio protocolizado, se ha prescrito anticoagulación a un 61% de los pacientes de ≥80 años con FANV de una población general atendida en una consulta externa de cardiología. Estudios previos han descrito tasas de anticoagulación de un 46% en pacientes >75 años con historia de ictus o AIT seguidos en atención primaria11, y de menos de la mitad en pacientes >75 años dados de alta de un hospital con diagnóstico de FANV12. ¿Es ésta una práctica adecuada? En primer lugar, es el resultado de intentar llevar a la práctica las recomendaciones de las sociedades científicas5–8. Aunque un reducido número de pacientes sin contraindicaciones y con uno o más FRCE, aparte de la edad, no fueron anticoagulados (24 pacientes), debido fundamentalmente a contraindicaciones relativas no tabuladas en la base de datos y a preferencias personales o decisión de los propios pacientes, la tasa de anticoagulación descrita en nuestra serie es de las más altas en la literatura en este segmento de edad. Aparte de las evidencias de ensayos clínicos a favor de la efectividad y seguridad del tratamiento anticoagulante en estos pacientes, estudios de cohortes, observacionales, en situación de práctica clínica habitual, en pacientes octogenarios con FANV podrían también aportar evidencia útil en cuanto a la aplicabilidad de los resultados de los ensayos en esta población de especial interés, por su fragilidad y por su alta prevalencia en las consultas médicas de nuestro país.
Una de las limitaciones de nuestro trabajo es el amplio periodo de reclutamiento (más de 9 años), en el que han ocurrido, como hemos comentado, cambios en la valoración de los FRCE y en las indicaciones de ACO derivadas de éstos. Por otro lado, no disponemos de datos precisos de los pacientes con FANV atendidos en las consultas de cardiología en dicho período de tiempo, que nos hubieran permitido establecer la prevalencia de la FANV en este entorno, y en este grupo específico de población.
ConclusiónLos pacientes octogenarios con FANV presentan una elevada prevalencia de factores de riesgo cardioembólicos, así como de contraindicaciones absolutas a la anticoagulación, con un perfil clínico que sugiere un mayor riesgo embólico que las poblaciones incluidas en los ensayos clínicos. Tras un estudio protocolizado, el 61% de estos pacientes recibió tratamiento anticoagulante.
FinanciaciónEste trabajo ha sido parcialmente financiado con una Beca de Investigación de la Sociedad Andaluza de Cardiología.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
