Presentamos un caso de un paciente con parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular recuperada. En la fase aguda se objetivó elevación del segmento ST en derivaciones anterolaterales del electrocardiograma, y disfunción ventricular izquierda severa en el ecocardiograma. Sin embargo, realizado un cateterismo cardiaco urgente, no se apreció en el mismo la existencia de lesiones coronarias pese a la disfunción ventricular severa. A los 6 días se produjo una recuperación completa de la función ventricular y de las alteraciones ecocardiográficas y los sucesivos registros electrocardiográficos también se normalizaron. La peculiaridad del presente caso clínico radica en la rápida evolución favorable del cuadro tras la recuperación de una muerte súbita, así como las interrogantes diagnósticas, pronósticas y terapéuticas que plantea.
We report a case of a patient with cardiorespiratory arrest due to recovered ventricular fibrillation. In the acute phase, ST segment elevation was observed in anterolateral wall in the electrocardiogram, and severe left ventricular dysfunction was observed on the echocardiogram. However, an urgent cardiac catheterization didn¿t shown the existence of coronary lesions despite of the severe ventricular dysfunction. At six days there was a complete recovery of ventricular function and echocardiographic alterations and successive electrocardiographic records were also normalized. The peculiarity of the present clinical case is the rapid favorable evolution after the recovery of a sudden death, as well as the diagnostic, prognostic and therapeutic questions it propose.
Varón de 47 años con tabaquismo activo de un paquete diario como único factor de riesgo cardiovascular (FRCV).
Ingresa en su hospital de referencia tras sufrir una parada cardiorrespiratoria por fibrilación ventricular (FV) recuperada con 2 descargas. El electrocardiograma (ECG) post-desfibrilación muestra elevación del segmento ST de 7mm en derivaciones anterolaterales (fig. 1A). El ecocardiograma muestra disfunción ventricular severa y aquinesia en cara lateral.
A) ECG post-desfibrilación realizado por los servicios de emergencias. Se objetiva elevación del segmento ST de al menos 7 mm en cara anterolateral. B) Secuencia de realce tardío en CRM en plano de 2 cámaras, donde se objetiva realce de gadolinio de localización subendocárdica en cara anterior medio apical, indicativo de afectación isquémica (*).
Trasladado a nuestro centro en situación Killip IV, con intubación orotraqueal se le realiza cateterismo urgente que evidenció un ventrículo izquierdo dilatado con aquinesia anteroapical y fracción de eyección severamente deprimida (26%). Las arterias coronarias, sin embargo, no presentaban lesiones obstructivas a ningún nivel, aunque sí un flujo coronario enlentecido en arteria descendente anterior, que mejoró tras la administración de nitroglicerina intracoronaria. El ECG al ingreso mostraba ritmo sinusal a 75lat/min, QS en V1-V2 y sin alteraciones de la repolarización.
La evolución fue favorable bajo tratamiento con fluidoterapia y fármacos vasoactivos, permaneciendo asintomático (Killip I) y en ritmo sinusal. En un nuevo ecocardiograma a los 6 días del evento se demostró normalización de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo sin alteraciones en la movilidad segmentaria, presentado además en el ECG recuperación de R en V1-V2. Una cardiorresonancia magnética (CRM) a los 8 días del evento, mostró un ventrículo izquierdo no dilatado, con aumento del grosor parietal y función sistólica global y segmentaria normal. La presencia de un discreto defecto de perfusión septal medio, y de una delgada cicatriz subendocárdica de cara anterior (fig. 1B), fueron sugerentes de infarto agudo de miocardio (IAM) anterior no transmural.
Tras una evolución favorable, el paciente es dado de alta asintomático.
DiscusiónEn el presente caso clínico de un paciente recuperado de una muerte súbita por FV y sin evidencia de lesiones coronarias, el diagnóstico diferencial se planteó entre infarto agudo de miocardio sin obstrucciones coronarias (IAM-SOC), síndrome de Tako-Tsubo, miocarditis y otras formas de IAM tipo 21, siendo el empleo de la CRM crucial para el diagnóstico definitivo.
El IAM-SOC, con arterias coronarias «normales», o con estenosis menores de un 50%, tiene una prevalencia que oscila entre el 5 y el 25% de todos los IAM2. En una reciente revisión3, su prevalencia se estima en torno al 6%, siendo más frecuente sobre todo en varones jóvenes. En cuanto a los FRCV los pacientes con IAM, con y sin lesiones coronarias son poblaciones similares, salvo por una menor tasa de dislipemia y mayor incidencia de fumadores en varones jóvenes con IAM-SOC.
No existe un mecanismo fisiopatológico único, estando descritas múltiples etiologías de los IAM-SOC, entre las que destacan la rotura o erosión de placa como la más frecuente, la disección coronaria, el vasoespasmo y la trombosis aguda con revascularización espontánea, pudiendo estar asociada con trastornos congénitos de la coagulación, entre otras4.
Considerando las limitaciones de la coronariografía, las técnicas de imagen intracoronaria (OCT e IVUS) pueden presentar un valor añadido, principalmente para el diagnóstico de la rotura o erosión de placa y la disección coronaria. Sin embargo, estas técnicas implican un tiempo adicional del procedimiento intervencionista, limitado en ocasiones por la situación clínica del paciente, como sucedió en nuestro caso2.
La realización de los test de inducción de vasoespasmo queda relegada a un segundo plano, al presentar una alta variabilidad inter e intraindividual5. No obstante, la sospecha de esta enfermedad es importante en cuanto al pronóstico y tratamiento, ya que los calcio-antagonistas se postulan como una opción terapéutica, siendo su uso determinante para la supervivencia.
La ausencia de discinesia apical en la ventriculografía, así como los datos clínicos en contra y los hallazgos de la CRM descartarían la miocardiopatía de estrés (Tako-Tsubo) en nuestro paciente.
La rápida recuperación del cuadro clínico y la ausencia de patrón típico de miocarditis en la CRM van en contra de este diagnóstico.
Finalmente, resulta de interés señalar que no se realizó la colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención secundaria de muerte súbita, en seguimiento de las pautas propuestas por la Sociedad Europea de Cardiología, para el manejo del IAM en pacientes con elevación del segmento ST5 y con arritmias ventriculares6.
Recalcar la importancia del IAM-SOC como una entidad no poco común en la práctica clínica con varias etiologías posibles, algunas de ellas susceptibles de terapias específicas; la importancia de la CRM en este tipo de casos, y considerar la realización de test de provocación de vasoespasmo y técnicas de imagen intracoronaria en casos seleccionados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Vázquez Ruiz de Castroviejo y a la Dra. Padilla por su supervisión del caso, así como a los Dres. Torres Llergo, Aragón Extremera y Herrador Fuentes por la iconografía aportada.
