El infarto de miocardio generalmente se asocia a arterosclerosis, pero en presencia de enfermedad isquémica con arterias coronarias angiográficamente normales está indicado estudiar las causas de trombofilia. Presentamos el caso de una paciente con infarto de miocardio sin enfermedad aterosclerótica angiográfica, pero con hiperhomocisteinemia moderada que parece ser el factor determinante para el desarrollo de su enfermedad cardiovascular.
Although myocardial infarction is generally associated to atherosclerosis, it is essential to rule out the presence of thrombophilia when there is ischaemic disease with angiographically normal coronary arteries. We present the case of a patient with myocardial infarction without atherosclerotic disease, but with a moderate hyperhomocysteinemia that seemed to be the determining factor for the development of cardiovascular disease.
El infarto de miocardio generalmente está asociado a la aterosclerosis, pero en presencia de arterias coronarias angiográficamente normales hay que buscar una causa entre vasoespasmo coronario, trombosis, embolización e inflamación, con la disfunción endotelial como probable predisposición común al acontecimiento agudo.
La homocisteína destaca por ser un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular implicada tanto en la aterosclerosis como en la hipercoagulabilidad y la disfunción endotelial1. Los niveles normales de homocisteína plasmática varían entre 5 y 15μmol/l, mientras que la hiperhomocisteinemia se clasifica como leve, moderada o severa por valores respectivamente de 15 a 30μmol/l, de 30 a 100μmol/l o mayores de 100μmol/l.
Presentamos el caso de un paciente con infarto de miocardio sin enfermedad aterosclerótica, pero moderada hiperhomocisteinemia y homocigosis para metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) C677T.
Caso clínicoMujer de 44 años que fue hospitalizada en septiembre de 2007 por opresión torácica irradiada a ambos brazos y síntomas neurovegetativos. De su historia médica destacaba la presencia de tabaquismo (20 cigarrillos/día), estrés laboral y vida sedentaria. Negaba diabetes, hipertensión, dislipidemias, tromboembolismos y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, aunque desde hacía 6 meses tomaba anticonceptivos orales. No hubo datos de interés en el examen físico. El ECG mostró isquemia en el territorio inferior lateral, y la analítica, elevación de marcadores de daño miocárdico con dímero-D negativo. Se administró protocolo de Tirofiban y se realizó cateterismo cardiaco que mostró fracción de eyección del 63%, moderada hipocinesia apical, posterolateral y posterobasal, arterias coronarias sin lesiones angiográficas, sugiriéndose un posible mecanismo vasoespástico o trombosis coronaria. La paciente fue dada de alta con clopidogrel, AAS, diltiazem y consejo antitabaco.
Tres meses más tarde la paciente llegó a la clínica de lípidos, donde observamos un IMC de 29kg/m2 y perímetro abdominal de 106cm, sin otros datos de interés. En la analítica destacó: colesterol, 282mg/dl; LDL-colesterol, 193mg/dl; HDL-colesterol, 67mg/dl; triglicéridos, 95mg/dl, y elevación moderada de la lipoproteína(a) (40,6mg/dl). La función renal resultó normal. En el cribado de un estado de hipercoagulabilidad se objetivó una homocigosis del gen MTHFR por C677T con hiperhomocisteinemia (43μmol/l) y bajo ácido fólico (2,94 ng/ml). Introdujimos 40mg de atorvastatina y suplementación de ácido fólico, obteniendo la normalización de los niveles de homocisteína y del perfil lipídico.
DiscusiónEste caso clínico es interesante en primer lugar por la patogénesis del infarto de miocardio: nuestra paciente no presentaba enfermedad aterosclerótica angiográficamente demostrada y su riesgo a los 10 años para la enfermedad coronaria basada en el Framingham Score2 era sólo del 1%. Podemos entonces sugerir que el infarto de miocardio fue causado por una trombosis coronaria favorecida por su condición genética (hiperhomocisteinemia con MTHFR homocigótico por C677T) y agravado por factores tales como niveles bajos de ácido fólico, moderada hipercolesterolemia, tabaquismo y terapia hormonal. Nuestra hipótesis está soportada en un reciente artículo que indica que la mayor parte de los jóvenes de menos de 35 años de edad que sobreviven a un infarto de miocardio con arterias coronarias normales (MINCA) sufren de hiperhomocisteinemia debida a la presencia de genotipo TT en el gen MTHFR; así, la homocigosis para la mutación 677C->T MTHFR resulta independientemente asociada con el desarrollo de MINCA prematuro3. En ocasiones se han descrito oclusiones trombóticas múltiples sin lesiones ateromatosas angiográficas4.
Otro punto de discusión es el papel de la hiperhomocisteinemia moderada en la enfermedad cardiovascular. Mientras la hiperhomocisteinemia severa está claramente asociada con el desarrollo de lesiones patológicas vasculares y acontecimientos tromboembólicos en los jóvenes, las formas leves-moderadas se consideran un factor de riesgo menor. Estudios de caso-control y transversales han demostrado una asociación entre hiperhomocisteinemia y bajos niveles de folatos con la enfermedad cardiovascular y un mal pronóstico en el seguimiento5, pero ensayos prospectivos en la población normal o con leve hiperhomocisteinemia han dado resultados contradictorios, y el efecto del tratamiento para disminuir la homocisteína en la prevención de los acontecimientos cardiovasculares es todavía materia de debate. Un reciente metaanálisis de 8 estudios prospectivos concluye en la ausencia de beneficio del tratamiento con suplemento con ácido fólico en pacientes con hiperhomocisteinemia6, instalándose la idea de que una elevación moderada de homocisteína traduzca simplemente un peor estado de la función renal7. En nuestra paciente, aunque no se determinaron los niveles de cistatina, la función renal estimada mediante aclaramiento de creatinina fue normal y la elevación de homocisteína estuvo en clara relación con el estado homocigótico para el gen de 6MTHFR.
Además, mientras que bajos niveles de acido fólico resultan un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular, recientes ensayos de intervención clínica ponen en duda el beneficio de la suplementación de folatos de manera indiscriminada: una suplementación de altas dosis en la población general no parece ser efectiva para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular, sino que hasta en algunos casos resulta nociva8. Nuestro caso clínico sugiere entonces que la suplementación sólo es útil en caso de bajos niveles de folatos, siendo necesario conocer con anticipación el nivel de ácido fólico y homocisteinemia para procurar una prevención eficaz en los accidentes cardiovasculares.
En resumen, aunque las actuales guías de práctica clínica no recomiendan la medida rutinaria de la homocisteinemia, ésta puede ser útil en caso de cardiopatía isquémica prematura, sobre todo en ausencia de enfermedad aterosclerótica demostrada y en presencia de factores de riesgo sólo leves para aterosclerosis.
