La frecuencia cardiaca en reposo (FCr) ha cobrado una especial importancia como factor pronóstico en los pacientes con enfermedad coronaria estable (ECE). En este grupo de población, la información sobre su valor predictor de eventos descansa principalmente en tres amplios estudios: un análisis del registro CASS1, un subestudio del ensayo clínico INVEST2 y un subanálisis del ensayo clínico BEAUTIFUL3. Aunque los tres estudios ponen de manifiesto el valor pronóstico adverso de esta variable en sus grupos de estudio, las poblaciones que investigan son seleccionadas y podrían diferir de los pacientes con ECE habitualmente tratados en la práctica clínica diaria, como reconocen los propios autores en sus publicaciones1-3. El primero de los trabajos1 incluyó 24.913 pacientes con sospecha de enfermedad coronaria referidos a coronariografía, en un periodo que concluyó hace 30 años. La edad media relativamente joven (53 años), la escasa proporción de diabéticos (11%) y la reducida prescripción de medicación con influencia pronóstica (hipolipemiantes 4%, betabloqueantes 44% y antiagregantes 7%) configura una población diferente a la habitualmente atendida en nuestro medio. Los otros dos estudios han basado sus conclusiones en grupos de pacientes reclutados para ensayos clínicos, con el posible sesgo de selección que ello puede acarrear. Así, en el estudio INVEST2, que incluyó a 22.192 pacientes hipertensos con ECE aleatorizados a recibir verapamilo o atenolol, las mujeres (52%) y los hipertensos (100%) estaban en una proporción superior a lo esperable en esta población y la tasa de revascularización fue relativamente baja (27%), así como el empleo de medicaciones de impacto pronóstico (hipolipemiantes 37%, betabloqueantes 50% y antiagregantes 57%). En el análisis del grupo placebo del ensayo BEAUTIFUL3, que investigó el impacto pronóstico de la FCr en una muestra de 5.438 pacientes con ECE y disfunción sistólica ventricular izquierda, con un tratamiento médico adecuado (hipolipemiantes 74%, betabloqueantes 87% y antiagregantes 94%), se seleccionó una población de especial alto riesgo, los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda. No en vano, estas diferencias se traducen en el pronóstico global de estas poblaciones, con una mortalidad total del 6,31% al año en el grupo placebo del BEAUTIFUL, frente al 2,24 y el 2,89% en el registro CASS y en el estudio INVEST.
Nuestro grupo ha publicado recientemente los hallazgos de la mayor serie observacional que investiga la importancia pronóstica de la FCr en reposo en una población general, no seleccionada, de pacientes con ECE atendidos en la consulta externa de un hospital universitario de nuestro país en condiciones de práctica clínica contemporánea4. Del 1 de febrero de 2000 al 31 de enero de 2004 se incluyeron prospectivamente 1.264 pacientes ambulatorios con ECE, y se siguieron para eventos mayores (mortalidad, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria, ictus e ingreso por insuficiencia cardiaca), evaluando la asociación de éstos con la FCr basal (≥70 latidos por minuto [lpm] frente a <70 lpm). La edad fue de 68 años (mediana, p25-75, 60-74 años), con 926 varones (73%). El 56% eran hipertensos, el 31% diabéticos y el 40% habían sido previamente revascularizados. En la primera visita, se prescribió hipolipemiantes al 66%, betabloqueantes al 64% y antiagregantes al 92%. Un total de 645 pacientes (51%) presentaron una FCr ≥70 lpm y 619 (49%) una FCr <70 lpm. Tras un seguimiento de 25 meses (mediana, p25-75, 12-39 meses), con solo 7 pacientes perdidos, la probabilidad de eventos fue del 17,48% en pacientes con FCr ≥70 lpm y del 17,67% en pacientes con FCr <70 lpm (p=0,32) y la mortalidad total, del 2,32 y el 2,50%, respectivamente (p=0,56). Tras ajustar por edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, presión arterial, ritmo basal, fracción de eyección y tratamiento en la primera visita, no encontramos asociación entre la FCr y la tasa de eventos mayores (1,04; IC del 95%, 0,76-1,43; p=0,79), ni la mortalidad total (HR, 1,24; IC del 95%, 0,55-2,81; p=0,61). Por tanto, en nuestra experiencia la FCr no ha sido un factor pronóstico adverso en esta muestra no seleccionada de pacientes con ECE.
Sin embargo, nuestro trabajo adolece de algunas limitaciones, entre otras su carácter monocéntrico, y la muestra o la tasa de eventos quizá hayan sido relativamente bajas para obtener resultados estadísticamente significativos. Sin embargo, en nuestra opinión, nuestros hallazgos sí pueden ser clínicamente relevantes, porque sugieren que quizá el impacto pronóstico, en poblaciones de bajo riesgo, podría ser cuantitativamente pequeño.
Gran parte de lo que nos queda por saber sobre el papel pronóstico de la FCr será establecido por el estudio CLARIFY5 (ProspeCtive observational LongitudinAl RegIstry oF patients with stable coronary arterY disease). Este registro internacional, prospectivo, observacional y longitudinal incluirá un mínimo de 30.000 pacientes ambulatorios con ECE de aproximadamente 40 países de todo el mundo, que serán seguidos durante 5 años, y aportará información relevante de la situación actual de estos pacientes: detalles de las características demográficas, perfiles clínicos, estrategias terapéuticas y eventos. El registro, patrocinado por Servier, fue presentado en el congreso de la European Society of Cardiology de 2009, y el primer paciente fue incluido en noviembre de 2009. Entre sus objetivos se encuentra determinar los factores de pronóstico a largo plazo en este grupo de pacientes, incluyendo el papel de la FCr, con vistas a desarrollar un modelo de predicción de riesgo. Es de esperar que la información aportada por este estudio nos ayude a conocer el impacto real de esta variable en los pacientes con ECE de la práctica clínica contemporánea.
