Realizamos este estudio para conocer si la normalización de la función ventricular tras terapia de resincronización (TRC) es mantenida a largo plazo, y su impacto sobre terapias con desfibrilador (DAI) y mortalidad cardiovascular.
MétodosEn pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática con DAI-TRC, se analizó la fracción de eyección (FE) basal y tras 6 meses del implante, definiendo un grupo (A) que normalizó la FE (≥55%) y un grupo (B) restante, con seguimiento a largo plazo, para conocer la evolución de la FE en ambos grupos y su impacto clínico-arrítmico.
ResultadosDe 47 pacientes incluidos, 10 normalizaron la FE a los 6 meses. Los únicos factores predictores fueron el volumen telesistólico del ventrículo (OR: 0,94; IC 95%: 0,92-0,97) y orificio regurgitante mitral (OR: 0,89; IC 95%: 0,86-0,93).
Tras seguimiento ecocardiográfico medio de 46 meses los pacientes del grupo A mantuvieron la FE preservada (61±6 vs. 64±6%; p=0,342), y no presentaron ningún evento arrítmico. El grupo B, sin mejoría significativa de la FE, presentó más eventos arrítmicos (0 vs. 29,7%; p=0,039). Además, en el grupo A no se registró muerte cardiovascular, frente al grupo B con 12 (0 vs. 32,4%; p=0,031).
ConclusionesLa normalización de la FE a corto plazo en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática tras TRC se mantiene en el tiempo, e identifica a pacientes con un excelente pronóstico a largo plazo.
Pilot study was conducted in order to ascertain whether normalization of ventricular function after cardiac resynchronization (CRT) is maintained in the long term and its impact on ICD therapies and cardiovascular mortality.
MethodsIn patients with idiopathic dilated cardiomyopathy with ICD-CRT analyzed the behavior of the ejection fraction (EF) to 6 months after implantation, defining a group (A) normalized FE (≥55%) and a (B) without normalizing it. We performed long-term monitoring to identify changes in left ventricular ejection fraction in both groups and their potential clinical-arrhythmic impact.
ResultsOf the 47 patients included, 10 patients achieved normal EF at 6 months after implantation. The only predictors of normalization of EF were left ventricular end-systolic volume (OR: 0.94, 95% CI 0.92-0.97) and the regurgitant orifice mitral (OR: 0.89, 95% CI 0.86 to 0.93).
After echocardiographic follow through 46 months patients in group A remained preserved EF (61±6 vs. 64±6%, P=.342), recorded by echocardiography, and showed no arrhythmic event compared to patients in group B, with no significant improvement in LVEF, had a higher incidence of arrhythmic events (0 vs. 29.7%, P=.039). Furthermore, in group A was not observed cardiovascular death compared to group B with 12 (0 vs. 32.4%, P=.031).
ConclusionsNormalization of ejection fraction in the short term in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy after CRT is maintained over time, and identifies patients with an excellent long-term prognosis.
La normalización de la función sistólica del ventrículo izquierdo ventricular tras terapia de resincronización cardíaca (TRC) implica una excelente evolución a largo plazo, en términos de mejoría clínica, reingresos por insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular1–3. No obstante, la persistencia en el tiempo de la «hiperrespuesta ecocardiográfica» en esos pacientes, y su posible distinta repercusión clínica frente al resto de los pacientes tratados es poco conocida. Realizamos este estudio para conocer si la normalización de la función ventricular es mantenida a largo plazo, y el potencial impacto sobre los eventos arrítmicos y la mortalidad cardiovascular.
MétodosSe seleccionaron pacientes con miocardiopatía dilatada, tratados con DAI-TRC con indicación según las guías ESC/AHA, durante 2007 y 2008. Fueron excluidos pacientes con enfermedad coronaria o valvular orgánica, fibrilación auricular o estimulación previa por marcapasos.
Se realizó un estudio observacional prospectivo, en el que se registraron parámetros clínicos, eléctricos y ecocardiográficos. Se analizó mediante ecocardiografía la fracción de eyección (FE) basalmente y a los 6 meses tras el implante, definiendo un grupo (A) que normalizó la FE (≥55%) y un grupo (B) sin normalizarla. Se realizó un seguimiento ecocardiográfico a largo plazo para conocer la evolución de la FE en ambos grupos y su correlato clínico, en términos de mortalidad cardiovascular, y eventos arrítmicos.
El protocolo fue aprobado por el Comité Ético y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes.
El implante de los dispositivos fue llevado a cabo de forma intravenosa, con inserción de los electrodos vía subclavia utilizando las técnicas habituales. Todos los pacientes recibieron DAI más TRC en prevención primaria. Asimismo, la programación del dispositivo fue realizada a criterio del arritmólogo. Fueron considerados eventos arrítmicos las descargas apropiadas por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.
Los ecocardiogramas fueron llevados a cabo antes del implante, a los 6 meses, y durante el seguimiento clínico y las revisiones de los dispositivos de los pacientes. Se registraron volúmenes ventriculares y FE mediante el método de Simpson. Se calcularon el índice de Tei, la relación E/e’, presión sistólica pulmonar y el orificio regurgitante en caso de presencia de insuficiencia mitral. La asincronía interventricular fue calculada como el retraso en los tiempos preeyectivos aórtico y pulmonar, la asincronía intraventricular por los métodos de Bax y de Pitzalis, y la asincronía auriculoventricular como la relación entre el tiempo de llenado diastólico y la longitud de ciclo. A los 6 meses los pacientes fueron clasificados en 2 grupos dependiendo de la FE registrada, considerándose valores≥55% como normalizados. El grupo A lo constituyeron los pacientes con normalización de la FE y el grupo B lo formaron los pacientes restantes.
También fueron analizadas la duración de los QRS intrínsecos y estimulados, así como la programación auriculoventricular y biventricular al inicio del estudio.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS (versión 17.0, SPSS Inc., EE. UU.). Las variables continuas se expresan como medias y desviación estándar, y las categóricas como porcentajes. La distribución normal de las variables cuantitativas fue verificada mediante el test de Shapiro-Wilks. En el caso de normalidad, el test de Levene se utilizó para comparar varianzas; si las varianzas fueron las mismas, se usó el test de la t-Student para comparar las medias, y si fueron diferentes, el test de Welch. En ausencia de normalidad, se utilizó el test de Mann-Whitney para comparar medias. El test de X2 se usó para comparar variables cualitativas. El nivel de significación considerado fue p<0,005. Se realizó un análisis multivariable para identificar variables independientes predictoras de normalización de la FE tras TRC. Las curvas de supervivencia fueron diseñadas utilizando el método de Kaplan-Meier.
ResultadosDe 159 pacientes sometidos a TRC, fueron incluidos 47. De los pacientes no incluidos, 11 lo fueron por mala ventana, 9 por enfermedad valvular orgánica, 72 por etiología isquémica y 11 por fibrilación auricular o estimulación por marcapasos. Tras 6 meses del implante, de los 47 pacientes (64±9 años; 36,2% mujeres) finalmente incluidos en el estudio, 10 (21%) normalizaron la FE.
Al comparar las características basales y en el seguimiento en el grupo A (que normalizó la FE) y el grupo B (resto de los pacientes), observamos mejoría significativa en todos los parámetros analizados. No obstante, al comparar los grupos A y B entre sí, de todos los parámetros clínicos, ecocardiográficos y eléctricos basales (tabla 1), solo hubo diferencias significativas, en los volúmenes ventriculares sistólico (p<0,01) y diastólico (p<0,01) y la presencia de regurgitación mitral, con un orificio regurgitante efectivo medio mayor (p<0,001). Sin embargo, los únicos factores predictores independientes de normalización de la FE fueron el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (OR: 0,94; IC 95%: 0,92-0,97) y el orificio regurgitante efectivo mitral (OR: 0,89; IC 95% 0,86-0,93) basales (tabla 2).
Análisis univariado intragrupo e intergrupos A normalizadores de la fracción de eyección (a 6 meses) y grupo B (restante)
| No normalización de la FE(n=37) | Normalización FE(n=10) | |||
|---|---|---|---|---|
| Basal | Seguimiento (6 meses) | Basal | Seguimiento (6 meses) | |
| Edad (años) | 64±9 | - | 67±10 | - |
| Sexo (mujeres) | 37% | - | 30% | - |
| FE (%) | 20±6 | 29±10* | 24±4 | 61±6 *,** |
| VTD (ml) | 210±71 | 194±77* | 159±40*** | 110±38*,**** |
| VTS (ml) | 170±56 | 139±58***** | 118±27*** | 52±12 *** |
| ORE (cm2) | 0,20±0,18 | 0,12±0,16* | 0,06±0,9****** | 0,01±0,04** |
| PAPs (mmHg) | 47±6 | 39±12* | 51±9 | 40±10 |
| E/e’ | 23±5 | 13±3* | 16±6 | 7±2* |
| Tei izquierdo | 1,08±0,18 | 0,88±0,22* | 1,06±0,29 | 0,61±0,23*,**** |
| Tei derecho | 0,86±0,28 | 0,60±0,20 * | 0,75±0,15 | 0,31±0,14*** |
| Diast/R-R (%) | 37±7 | 47±8***** | 41±10 | 46±4* |
| Pitzalis (ms) | 217±60 | 42±60***** | 229±67 | 52±53* |
| Bax index (ms) | 114±51 | 18±44***** | 91±38 | 25±17* |
| Preeyectivo Ao (ms) | 177±49 | 129±38* | 161±20 | 131±31* |
| Aorto-pulmon (ms) | 71±24) | 27±30***** | 71±39 | 31±15* |
| QRS intrínseco (ms) | 165±28 | - | 166±11 | - |
| QRS estimulado | 127±17 | - | 123±14 | - |
| AV (ms) | 150±28 | - | 142±20 | - |
| VV (ms) | −32±16 | - | −22±19 | - |
Aorto-pulmon: retraso aortopulmonar; AV: programación auriculoventricular; Diast/R-R (%): relación entre el tiempo de llenado diastólico y el periodo del ciclo; FE: fracción de eyección; ORE: área de orificio regurgitante; PAPs: presión sistólica de arteria pulmonar; Pre-eyectivo Ao: tiempo preeyectivo aórtico; VTD: volumen telediastólico; VTS: volumen telesistólico; VV: programación de estimulación biventricular que es negativa cuando la estimulación precoz es ventricular izquierda.
*p<0,05 vs. seguimiento intragrupo.
**p<0,05 vs. seguimiento intragrupos.
***p<0,05 vs. basal entre grupos.
****p<0,05 vs. seguimiento entre grupos.
*****p<0,001 vs. seguimiento intragrupos.
******p<0,001 vs. basal entre grupos.
Tras un seguimiento ecocardiográfico medio de 46 meses (rango de 12-71 meses), los pacientes del grupo A mantuvieron la FE preservada (61±6 vs. 64±6%; p=0,342), y no presentaron ningún evento arrítmico. El grupo B, con mejoría no significativa de la FE (29±10 vs. 31±7%; p=0,296), presentó mayor incidencia de eventos arrítmicos (0 vs. 29,7%; p=0,039) (fig. 1). Además, en el grupo A no se registró ninguna muerte cardiovascular, frente al grupo B con 12 (0 vs. 32,4%; p=0,031) (fig. 2).
Esta serie de pacientes muestra cómo la normalización precoz de la función sistólica persiste en el tiempo, determinando un excelente pronóstico a largo plazo, con ausencia de mortalidad cardiovascular. Los factores que se relacionan con la normalización precoz, como las dimensiones del ventrículo izquierdo y la presencia y severidad de insuficiencia mitral secundaria o funcional, son congruentes con los de otros trabajos2. En concreto la presencia y persistencia de la regurgitación mitral ha sido descrita como determinante de la respuesta ecocardiográfica en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática4,5. En este sentido, puesto que los pacientes con regurgitación mitral basal presentan menor remodelado inverso, y que en aquellos en los que esta persiste la evolución clínica es más desfavorable, identifica a una subpoblación en la que podría plantearse intervencionismo percutáneo sobre la válvula mitral. La corrección con MitraClip en pacientes no respondedores a la TRC y con regurgitación moderada o severa se ha mostrado segura, mejora la FE y reduce los volúmenes ventriculares a 12 meses en el 70% de los pacientes6.
Por otro lado, la ausencia de eventos arrítmicos en los pacientes con normalización precoz y mantenida de la FE es un hallazgo concordante con los de García-Lunar et al.7, que evidencian en una serie de 196 pacientes con seguimiento de 30 meses una presencia mínima (5,6%) de arritmias ventriculares en pacientes hiperrespondedores frente al resto (46,6%). En este caso no se trataba únicamente de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, por lo que las diferencias aún podrían ser mayores y justificar las pequeñas diferencias en nuestra serie. Esto podría plantear la cuestión de si continuar o no la terapia de resincronización combinada con DAI, al recambio del dispositivo, más aún si el paciente presenta además terapias inapropiadas.
LimitacionesSe trata de un estudio observacional, llevado a cabo en un solo centro con un limitado número de pacientes. Sin embargo, los hallazgos son concordantes con los de otros trabajos mencionados y aporta interés tanto en el manejo de los pacientes que no responden precozmente a la TRC y presentan insuficiencia mitral, como en los que normalizan la FE y podrían no requerir en el futuro el reemplazo de dispositivo con DAI, con las implicaciones económicas y personales, al evitar las terapias inapropiadas.
Aunque la hiperrespuesta a la TRC ha sido definida de forma heterogénea, se eligió una FE≥55%, al ser menos influenciable por la relatividad de la mejoría porcentual utilizado en el remodelado inverso y la subjetividad de la valoración funcional del paciente.
ConclusionesLa normalización de la FE a corto plazo en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática tras TRC se mantiene en el tiempo, e identifica a un grupo de pacientes con un excelente pronóstico a largo plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
