Los registros de cuidados son un sistema de comunicación imprescindible en toda unidad y constituyen una necesidad profesional. En su elaboración son factores críticos de éxito el tiempo empleado en el registro de la información relativa a los cuidados y la utilidad de la información registrada en términos de impacto en la comunicación y la continuidad en la atención del paciente.
El objetivo fue elaborar un registro de cuidados para el laboratorio de electrofisiología del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, adecuado a las características de esta unidad bajo criterios de calidad específicos.
El resultado fue el registro que a continuación se presenta. El desarrollo de registros de enfermería se centra en su uso como vehículos para el almacenamiento e intercambio de información. Los beneficios del registro son claros e incluyen, entre otros, mejorar la seguridad del paciente y la continuidad de la atención. Los registros de cuidados para los pacientes atendidos en un laboratorio de electrofisiología varían de un hospital a otro; en este sentido, sería interesante llegar a un consenso entre hospitales sobre los ítems mínimos que ha de registrar la enfermera en el laboratorio de electrofisiología.
Nursing healthcare records are an essential communication system throughout medical units and are a professional necessity. There are some critical success factors in developing these records, including time spent to record the information related to patient healthcare and usefulness of the recorded information in terms of impact on communication and continuity of patient healthcare.
The goal was to develop a nursing healthcare record in the electrophysiology laboratory of the Virgen del Rocío University Hospital, suited to the characteristics of this unit using specified quality criteria.
The outcome was the record presented below. Development of nursing healthcare records focus on their use as a resource in order to store and interchange information. The benefits are evident and include, among others, patient safety and continuity of care. Healthcare records of patients treated in an electrophysiology laboratory vary from one hospital to another; therefore it would be interesting to reach a consensus between hospitals on minimum items to be included by nursing staff in an electrophysiology laboratory.
Históricamente, las enfermeras han tenido una difícil relación con los registros argumentando principalmente la falta de tiempo que tienen para registrar, considerándolo como un asunto al margen de la debida atención al paciente1. Sin embargo, hoy en día ningún profesional de enfermería pone en duda que los registros son un sistema de comunicación imprescindible en toda unidad, constituyendo una necesidad profesional. La clave para no considerar el registro de enfermería como un trámite burocrático que lleva tiempo y que lo resta de la atención a pie de cama reside en comprender los diversos propósitos de los registros de enfermería y la manera en que respaldan la atención; sólo así se obtendrán documentos de enfermería efectivos y experimentados como imprescindibles en la práctica de la enfermería2.
Actualmente el debate debe centrarse en unos aspectos fundamentales que podrían considerarse factores críticos de éxito: la facilidad y el tiempo empleado en el registro de la información relativa a los cuidados y la utilidad de la información registrada en términos de impacto en la comunicación y continuidad en la atención del paciente3. En relación a la utilidad, lograr que los registros apoyen de manera activa la práctica enfermera constituye un reto para los profesionales de enfermería. Los aspectos a registrar son complejos y llevan tiempo pero, en realidad, muchas veces se repiten anotaciones de los cuidados y observaciones de rutina, y por ello no se registran importantes observaciones u otros aspectos del cuidado1. A ello hay que añadir el formato utilizado, debiendo considerar siempre los que ahorran tiempo y presentan datos concisos. Es preciso examinar lo que es verdaderamente importante en un determinado registro, puesto que no se trata de escribir lo máximo posible, ni duplicar información, sino de registrar solamente aquello que sea necesario y relevante, aportando valor al conjunto de profesionales que atienden al paciente.
Los registros de cuidados básicos para pacientes en unidades de hospitalización convencional han sido extensamente trabajados en los últimos años1. Pero además de las unidades estándar de hospitalización, existen unidades especiales en las que son necesarios registros adecuados a las características de dichas unidades. Son principalmente unidades donde se efectúan procedimientos diagnósticos o terapéuticos, al margen de los quirófanos convencionales, como el caso que nos ocupa: procedimientos efectuados en el laboratorio de electrofisiología cardiaca. A pesar de una todavía escasa documentación enfermera, se trata de unidades que precisan que para cada paciente atendido se registre, en un único documento y de forma ágil, clara y concisa, la valoración, la planificación, la intervención y la evaluación de los cuidados llevados a cabo por el equipo de profesionales de enfermería que lo atienden. Y ello, bajo criterios de calidad que han de ser comunes a cualquier tipo de registro independientemente de la unidad donde se implanten3,4:
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El centro de todo registro debe ser el paciente y los datos pertinentes que aseguren la seguridad en la atención al paciente y la continuidad de cuidados.
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Debe satisfacer requerimientos legales y profesionales. Por ello, ha de proporcionar información sobre la función independiente y la interdependiente.
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La estructura de las anotaciones debe estar constituida de forma que queden claros tanto el proceso como el resultado para todos los cuidados.
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Proporcionar una estructura que evite documentación enfermera incompleta o repetitiva que permita optimizar el tiempo dedicado a registrar los cuidados.
Nuestro laboratorio participaba de la escasa tradición de registro mencionada anteriormente y común a determinadas unidades especiales. Concretamente en nuestro laboratorio solamente se registraban las actuaciones llevadas a cabo en un procedimiento específico (ablación de venas pulmonares) recogiendo datos relacionados con la valoración fisiológica y con la administración del tratamiento médico: constantes vitales, determinadas valoraciones, entradas y salidas, y administración de medicamentos. Estos datos se recogían en una gráfica de cuidados intensivos, no específica para el laboratorio. Para el resto de procedimientos, aunque no se registraban estos aspectos, sí se indicaban en la historia del paciente los cuidados a seguir en la unidad de hospitalización tras el procedimiento, básicamente control del apósito compresivo e indicación de retirada del mismo a determinada hora, salvo complicaciones. Sin duda, eran registros deficientes que no contemplaban todos los datos necesarios. Creemos que el tratamiento intervencionista de las arritmias cardiacas precisa disponer de instrumentos que garanticen una adecuada continuidad de cuidados para todos los procedimientos y en el que se aborden no solo determinados datos sino todos los necesarios.
ObjetivoElaborar un registro de cuidados para el laboratorio de electrofisiología (LEF) del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla adecuado a las características de esta unidad bajo los criterios de calidad especificados.
En el LEF se realizan estudios electrofisiológicos (EEF), procedimientos de ablación, implantación de desfibriladores automáticos (DAI) e implantación de monitores cardíacos insertables (holter subcutáneo), entre otros, excepcionalmente con anestesia general y habitualmente con sedación, con lo que las exigencias de una estrecha valoración, control y detección recaen en la profesionalidad del equipo de enfermería que lo atiende.
MétodosConstitución de un grupo de trabajo integrado por los enfermeros y la técnico en cuidados de enfermería del laboratorio del mencionado hospital, cuyo objetivo fue elaborar un registro adecuado a las características del LEF y acorde a los criterios de calidad especificados que debe reunir cualquier registro de cuidados. Teniendo en cuenta las características del laboratorio y los procedimientos que en éste se llevan a cabo, se llegó al consenso de una serie de apartados que debía contener el registro.
Para la elaboración del registro se tuvieron en cuenta los aspectos que anteriormente se registraban en el LEF en un soporte no específico y tan sólo para algunos procedimientos, la opinión de los profesionales del laboratorio y la revisión bibliográfica. Se realizó una búsqueda de la literatura relacionada con los sistemas de registros enfermeros en general y específicamente relacionados con los laboratorios de electrofisiología. De este aspecto, la mayor parte de la documentación se obtuvo de manuales especializados5, de los que se han estudiado los apartados o capítulos sobre los cuidados intraprocedimientos donde específicamente se abordan las valoraciones e intervenciones de enfermería que se llevan a cabo.
ResultadosLa elaboración del registro (figs. 1 y 2) consta de:
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Logotipo para la identificación del servicio de salud y del hospital.
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Datos de filiación del paciente. Fecha del procedimiento y orden en el parte del laboratorio. Nombre del procedimiento.
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Verificación Preparación EEF/Ablaciones/Implantes DAI. Apartado a cumplimentar por la enfermera de hospitalización del turno de noche. Este apartado es fruto de un análisis y estudio de las causas que originan suspensión o retraso de procedimientos programados en nuestro ámbito. Entre estas causas, en nuestro laboratorio figuran falta de pruebas complementarias necesarias, la no suspensión de determinados tratamientos médicos (anticoagulación, antiarrítmicos, etc.) o inadecuada preparación del paciente. Por ello, este registro se entrega a la enfermera responsable del paciente el día anterior al procedimiento para la verificación de la preparación por la enfermera de hospitalización del turno de noche, constituyendo así una medida para evitar suspensiones y retrasos de procedimientos programados.
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Nombre del profesional de enfermería que realiza la recepción y acogida del paciente en el laboratorio.
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Verificación de Seguridad. Actualmente, la necesidad de impulsar y favorecer iniciativas dirigidas a la implementación de prácticas seguras constituye un tema de salud pública. Los estándares clave de seguridad raramente se siguen en su totalidad, pero los ítems a verificar mejoran su cumplimiento. Por ello, este apartado de verificación de seguridad contiene los ítems que consideramos fundamentales para mejorar la seguridad de los procedimientos realizados en el LEF y reducir así los eventos adversos evitables, adhiriéndonos así a la Organización Mundial de la Salud y su estrategia de la cirugía segura salva vidas.
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Valoración Inicial Focalizada Preprocedimiento. Al igual que los datos médicos son importantes para el componente interdependiente de la práctica, es esencial proporcionar una base para el componente independiente que se centra en la respuesta del paciente ante el estado de salud4. Basándonos en el método de valoración de Marjory Gordon y sus patrones funcionales de salud, realizamos una valoración focalizada con el objetivo de reunir información sobre problemas específicos que necesariamente hemos de valorar en el tipo de pacientes que atendemos en el laboratorio y en relación al tiempo que van a estar con nosotros. Para esta valoración, el paciente es la principal fuente de información, aunque también nos apoyamos en la valoración de datos básicos generales sobre los aspectos de salud del paciente que es realizada al ingreso por la enfermera referente del paciente en la unidad de hospitalización.
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Gráfica. Proporciona información concisa recogiendo datos relacionadas con la valoración fisiológica y con la administración del tratamiento médico. Básicamente constantes vitales, determinadas valoraciones, entradas y salidas, tratamientos y administración de medicamentos.
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Diagnósticos de Enfermería - Criterios de Resultados - Intervenciones y Actividades/Problemas Interdisciplinares e Intervenciones y Actividades. Constituiría el diagnóstico, la planificación, la ejecución y la evaluación de intervenciones basadas en un modelo de práctica clínica bifocal que diferencia los diagnósticos enfermeros de otros problemas tratados por las enfermeras, los problemas interdisciplinares o determinadas complicaciones fisiológicas controladas por las enfermeras para detectar su aparición o cambio en el estado de salud1. Para facilitar, unificar y normalizar la práctica diaria de los cuidados enfermeros, se ha elaborado un plan de cuidados estandarizado (PCE) del paciente en el LEF que sirve de soporte y de guía para su posterior aplicación e individualización de los cuidados4. En el PCE se representan los diagnósticos de enfermería y problemas interdisciplinares cuya probabilidad de aparecer en el grupo de pacientes que se atienden en el LEF es muy elevada, ratificando la enfermera su presencia en cada uno de los pacientes e incorporando criterios de resultado para los diagnósticos de enfermería, los cuales podrán lograrse o mantenerse con las intervenciones independientes prescritas por enfermería; en cambio, para los problemas interdisciplinares el objetivo global es la estabilidad fisiológica1,4. Con todo ello, se da un plan de cuidados que representa y refleja la práctica real, al mismo tiempo que ayuda a delimitar y definir el marco de la práctica incorporando los sistemas estandarizados de lenguaje enfermero (NANDA, NIC, NOC): diagnósticos enfermeros de la NANDA, clasificación de resultados de enfermería (NOC) y clasificación de intervenciones de enfermería (NIC)6–8.
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Evolución de Cuidados. Apartado para registrar en formato de narración la aparición de nuevos problemas o situaciones de urgencia, las intervenciones llevadas a cabo para tratarlos y cómo está respondiendo el paciente. También en este apartado estarían otros datos significativos que la enfermera considere oportunos, huyendo de valoraciones e intervenciones de rutina o repetitivas. Incluye apartado para registrar el nombre y apellidos del equipo de profesionales de enfermería que han atendido al paciente en el laboratorio.
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Cuidados Post-procedimiento. Incluye cuidados protocolizados para EEF/Ablaciones y para DAI, y firma de la enfermera que acompaña al paciente a la habitación. Este último apartado está concebido como un pequeño informe de continuidad de cuidados para garantizar la continuidad de cuidados coordinando las distintas unidades que intervienen sobre un paciente, con el objetivo último de favorecer la comunicación entre enfermeras para conseguir un cuidado integral y continuado del paciente.
La atención sanitaria cada vez más compleja y los flujos de trabajo multidepartamentales y/o multidisciplinares precisan una adecuada coordinación para la atención de los pacientes que ha de basarse en el intercambio y en la transferencia de información. Los beneficios del registro de enfermería son claros, e incluyen mejorar la seguridad del paciente y la continuidad de la atención2,4,9,10.
Los registros de enfermería documentan nuestra práctica asistencial, presentando resultados obtenidos o proporcionando evidencia de actividades desempeñadas, satisfaciendo así requerimientos legales y profesionales, y dejando constancia de la responsabilidad de la enfermería hacia el paciente y la profesión4,10.
La inclusión de la nomenclatura NANDA-NIC-NOC en los registros de enfermería aporta un conocimiento base y un lenguaje estandarizado9.
La elaboración de registros ágiles, claros y concisos es posible si se incluyen en ellos datos de enfermería estructurados y se sigue una recogida de información sistematizada, con registro gráfico y estandarización de los cuidados, eliminando la presencia de anotaciones rutinarias o repetitivas y limitando el uso de las notas sobre evolución, que deberían contener solamente datos o hechos significativos no contemplados en el resto del registro1,4,10.
Los registros de cuidados para los pacientes atendidos en un laboratorio de electrofisiología varían de un hospital a otro; en este sentido, sería interesante llegar a un consenso entre hospitales sobre los ítems mínimos que ha de registrar la enfermera en el laboratorio de electrofisiología10.
A Socorro Iglesias Guerra, Jefa de Bloque de la Unidad Clínica del Área del Corazón, por su estímulo y apoyo.
